Οι νεκροί είναι αγαθοί. Δεν επεμβαίνουν στη ζωή μας και μας βοηθούν να τους λησμονήσουμε. Παύλος Νιρβάνας

Κατά την τελευταία εικοσαετία η συζήτηση για την ευθανασία εμφανίζεται με ιδιαίτερη ένταση και επιμονή στο νομικό τύπο πολλών κρατών, είτε στα πλαίσια της ιατρικής ευθύνης είτει εν σχέσει με τα δικαιώματα των ασθενών (οπότε συνδέεται με την άσκηση του δικαιώματος αυτοκαθορισμού και τη συνακόλουθη δυνατότητά τους να καθορίσουν τον τρόπο και τη στιγμή του θανάτου τους). Στο ανά χείρας άρθρο παρουσιάζονται ορισμένα στοιχεία της νομολογιακής και νομοθετικής εξέλιξης στον ευρωπαικό χώρο.

1. Διεθνές Δίκαιο
1.1. Συμβούλιο της Ευρώπης - Ευρωπαικό Δικαστήριο Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων

Το Δικαστήριο Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων του Συμβουλίου της Ευρώπης ασχολήθηκε πρόσφατα με το θέμα της ευθανασίας, με αφορμή την περίπτωση της κας Πριττυ, μιας Αγγλίδας που πάσχει από μια εκφυλιστική ασθένεια που επιδρά στο μυικό σύστημα, για την οποία δεν υπάρχει θεραπεία. Η ασθένεια είναι σε προχωρημένο στάδιο και η ασθενής έχει παραλύσει από το λαιμό και κάτω, οι πνευματικές της δυνάμεις, όμως, δεν έχουν επηρεαστεί από την ασθένεια. Επειδή ο επικείμενος θάνατος προβλέπεται ότι θα συνοδεύεται από πολλούς πόνους και αγωνία η ασθενής θα ήθελε να καθορίσει η ίδια τον χρόνο και τρόπο εξόδου της από τη ζωή.

Η αυτοκτονία δεν είναι αδίκημα κατά το αγγλικό δίκαιο, η ασθενήςόμως δεν είναι σε θέση να αυτοκτονήσει. Η βοήθεια σε αυτοκτονία είναι.αδίκημα (άρθρο 2 παρ. 1 του ν. περί αυτοκτονίας του 1961) και η ασθενής θα ήθελε να βοηθηθεί σε αυτήν από το σύζυγό της, υπό την προυπόθεση ότι εκείνος δεν θα υφίστατο εν συνεχεία ποινική δίωξη. Ζήτησε λοιπόν από τον Εισαγγελέα τη διαβεβαίωση ότι ο σύζυγός της δεν θα διωχθεί, το αίτημα, όμως αυτό δεν ικανοποιήθηκε. Για το λόγο αυτό προσέφυγε στις 21.12.2001 στο Δικαστήριο Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων του Συμβουλίου της Ευρώπης, το οποίο έκρινε το θέμα κατά προτεραιότητα, λόγω της καταστάσεως της ασθενούς.

Η κα Πρίττυ ισχυρίσθηκε ότι η απόφαση του Εισαγγελέως προσβάλλει το δικαίωμά της στη ζωή (άρθρο 2 της ΕΣΔΑ), το άρθρο 3 (απαγόρευση απάνθρωπης ή μειωτικής συμπεριφοράς ή τιμωρίας), το άρθρο 8 (προστασία της ιδιωτικής ζωής), το άρθρο 9 (ελευθερία της συνειδήσεως) και το άρθρο 14 (απαγόρευση της διαφοροποιημένης μεταχειρίσεως) (Πρίττυ κατά Ηνωμένου Βασιλείου, αίτηση υπ΄αριθμ. 2346/02) (1)

Συγκεκριμένα ισχυρίσθηκε ότι: Από το δικαίωμα προστασίας στη ζωή συνάγεται το δικαίωμα επιλογής του ατόμου εάν θα ζήσει και ότι το δικαίωμα να πεθάνει είναι "συμμετρικό" του δικαιώματος στη ζωή και εξίσου προστατευόμενο. Συνεπώς το κράτος υποχρεούται να προβλέψει στο εσωτερικό δίκαιο τον τρόπο ασκήσεως αυτού του δικαιώματος.

Κατά το άρθρο 3 η Κυβέρνηση υποχρεούται να λάβει θετικά μέτρα, ούτως ώστε να προστατεύσει τα άτομα από την έκθεση σε ταπεινωτική μεταχείριση. Ο μόνος αποτελεσματικός τρόπος προστασίας στη συγκεκριμένη περίπτωση θα ήταν να εξασφαλισθεί ο σύζυγός της από το ενδεχόμενο ποινικής διώξεως.

Κατά το άρθρο 8 παραβιάζεται το δικαίωμά της σε αυτοκαθορισμό, κατά το άρθρο 9 το δικαίωμά της να δημοσιοποιεί και να εκφράζει τις απόψεις της και κατά το άρθρο 14 προσβάλλεται η αρχή της απαγόρευσης διαφοροποιημένης μεταχειρίσεως έναντι εκείνων που δεν μπορούν να αυτοκτονήσουν, δεδομένου ότι οι λοιποί άνθρωποι μπορούν να ασκήσουν το δικαίωμα στο θάνατο μόνοι τους.

Το δικαστήριο δεν έκανε δεκτούς τους ισχυρισμούς της: Ως προς το άρθρο 2 το Δικαστήριο νομολόγησε ότι το άρθρο αυτό καλύπτει όχι μόνο τον εκ προθέσεως φόνο αλλά και περιπτώσεις όπου η επιτρεπομένη χρήση βίας θα ήταν δυνατόν να καταλήξει σε στέρηση της ζωής, ως μη επιδιωκόμενο αποτέλεσμα.

To Δικαστήριο δεν έχει πεισθεί ότι από την ερμηνεία του δικαιώματος στη ζωή είναι δυνατόν να συναχθεί, χωρίς διαστρέβλωση της γλώσσας, το διαμετρικά αντίθετο δικαίωμα, δηλαδή το δικαίωμα στο θάνατο. Ούτε θα ήταν δυνατόν να διαπλασθεί το δικαίωμα αυτοκαθορισμού υπό την έννοια ότι το άτομο θα έχει την εξουσία να επιλέξει τον θάνατο αντί της ζωής. Το Δικαστήριο συνεπώς θεωρεί ότι από το άρθρο 2 δεν είναι δυνατόν να συναχθεί ένα δικαίωμα στο θάνατο, είτε μέσω τρίτου προσώπου είτε με βοήθεια από μια δημόσια αρχή (2).

Ως προς το άρθρο 3, το Δικαστήριο έκρινε ότι η άποψη σύμφωνα με την οποία η ποινική δίωξη στην περίπτωση της αρωγής σε αυτοκτονία συνιστά απάνθρωπη και μειωτική συμπεριφορά, για την οποία είναι υπεύθυνο το κράτος, αποτελεί μια νέα και ιδιαιτέρως ευρεία ερμηνεία της έννοιας "μεταχείριση". Το Δικαστήριο υιοθετεί μια δυναμική και ευέλικτη προσέγγιση σχετικά με την ερμηνεία της Συμβάσεως¨ κάθε ερμηνεία, όμως πρέπει να συμφωνεί με τους βασικούς στόχους της Συμβάσεως και τη συνοχή της ως συστήματος προστασία ανθρωπίνων δικαιωμάτων. Το άρθρο 3 πρέπει να ερμηνευθεί εν αρμονία με το άρθρο 2. Το άρθρο 2 απαγορεύει πρωτευόντως οιαδήποτε συμπεριφορά μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο ενός ατόμου και δεν χορηγεί στο άτομο καμμία αξίωση να ζητήσει από το κράτος να επιτρέψει ή να διευκολύνει το θάνατό του.

Το Δικαστήριο εκφράζει τη συμπάθεια και την κατανόησή του ως προς το πρόβλημα της κας Πρίττυ. ΄Ομως η παραδοχή της απόψεως σχετικά με την ύπαρξη θετικής υποχρεώσεως από την πλευρά του κράτους θα σήμαινε ότι το κράτος οφείλει να υιοθετήσει πράξεις που αποσκοπούν στον τερματισμό της ζωής, και αυτή είναι μια υποχρέωση που δεν μπορεί να συναχθεί από το άρθρο 3.

Ως προς την προσβολή της προστασίας της ιδιωτικής ζωής το Δικαστήριο νομολόγησε ότι: Το δικαίωμα αυτό, κατά το άρθρο 8 παρ. 2 μπορεί να περιορίζεται βάσει νόμου, για σκοπό ή σκοπούς που είναι νόμιμοι και εφόσον η επιδίωξή τους ήταν αναγκαία σε μια δημοκρατική κοινωνία. Στη συγκεκριμένη περίπτωση πρέπει να ερευνηθεί εάν η προσβολή του δικαιώματος, μέσω της σχετικής νομοθεσίας που απαγορεύει πλήρως την αρωγή σε αυτοκτονία, ήταν σύμφωνη με την αρχή της αναλογίας.

Το Δικαστήριο νομολόγησε, σε συμφωνία και με τη Βουλή των Λόρδων, ότι τα κράτη δικαιούνται να λάβουν μέτρα μέσω του γενικού ποινικού δικαίου σχετικά με πράξεις που μπορείνα θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή και την ασφάλεια των άλλων. Η συγκεκριμένη διάταξη 2 της περί αυτοκτονίας νομοθεσίας αποσκοπεί στην προστασία των αδυνάτων και ευαλώτων ατόμων και ιδιαιτέρως εκείνων που δεν είναι σε θέση να λαμβάνουν αποφάσεις μετά από ενημέρωση και που οδηγούν στον τερματισμό της ζωής τους.

Το Δικαστήριο έκρινε ότι η γενική απαγόρευση της βοήθειας σε αυτοκτονία δεν ήταν δυσανάλογη. Η Κυβέρνηση απέδειξε ότι είχε δείξει ευκαμψία σε εξατομικευμένες περιπτώσεις, δεδομένου ότι απαιτούσε τη συναίνεση της Εισαγγελίας για τη δίωξη. Επιπλέον το γεγονός ότι προβλέπονται τα ανώτατα όρια της ποινής έχει ως αποτέλεσμα ότι επιτρέπεται να επιβληθούν μειωμένες ποινές Ο νόμος δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι περιέχει αυθαίρετες προβλέψεις εκ του γεγονότος ότι, εν όψει της σημασίας της προστασίας της ζωής, απαγορεύει τη βοήθεια σε αυτοκτονία. Αντιθέτως ο νόμος εμπεριέχει ένα σύστημα διατάξεων που επιτρέπει να ληφθούν υπόψη οι συγκεκριμένες περιστάσεις, εντός του πλαισίου του δημοσίου συμφέροντος, τόσο κατά την άσκηση της διώξεως όσο και κατά την επιβολή και την επιμέτρηση της ποινής.

Ούτε μπορεί να χαρακτηρισθεί ως δυσανάλογη η άρνηση της Εισαγγελίας να υποσχεθεί εκ των προτέρων ότι δεν θα ασκούσε ποινική δίωξη κατά του συζύγου της κας Π. Κατά μιας τέτοιας υποσχέσεως θα ήταν δυνατόν να αντιταχθεί, από πλευράς εκτελεστικής εξουσίας, η αρχή του κράτους του νόμου, η οποία απαγορεύει την εκ των προτέρων εξαίρεση ενός ατόμου ή μιας κατηγορίας ατόμων από την εφαρμογή του νόμου. Σε κάθε περίπτωση, εν όψει της σημασίας της πράξεως για την οποία ζητήθηκε ασυλία, η άρνηση της Εισαγγελίας να την εγγυηθεί εκ των προτέρων δεν μπορεί να θεωρηθεί αυθαίρετη ή παράλογη. Εν κατακλείδι η προσβολή μπορεί να θεωρηθεί ως απαραίτητη σε μια δημοκρατική κοινωνία για την προστασία τρίτων.

Ως προς το άρθρο 9 το Δικαστήριο θεώρησε ότι οι απόψεις της κας Π. δεν αποτελούν έκφραση συγκεκριμένης θρησκείας ή θεωρίας και συνεπώς δεν εμπίπτουν στο πεδίο προστασίας του άρθρου 9. Η λέξη "πρακτική" δεν καλύπτει κάθε πράξη που επηρεάζεται από μια θρησκεία ή από μια θεωρία. Οι απόψεις αποτελούσαν επαναδιατύπωση όσων η κ.Π. υπεστήριξε περί αυτονομίας στο άρθρο 8.

Τέλος ως προς την ανάγκη διαφοροποιημένης αντιμετώπισης των ατόμων που δεν μπορούν να αυτοκτονήσουν μόνα τους έναντι των υπολοίπων, το Δικαστήριο έκρινε ότι δεν υφίστατο λόγος διαφοροποιήσεως για να αποκλεισθούν περιπτώσεις αυθαιρεσίας (άρθρο 14).

Η νομολογία του Δικαστηρίου Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων είναι σημαντική για τους εξής λόγους:

1. Αναγνωρίζει ότι δεν επιτρέπεται παραίτηση από του δικαιώματος στη ζωή ("..το άτομο δεν έχει την εξουσία να επιλέξει το θάνατο αντί της ζωής είτε μέσω τρίτου προσώπου είτε με βοήθεια από μια δημόσια αρχή"). Στη συγκεκριμένη υπόθεση το άτομο ζητούσε βοήθεια σε αυτοκτονία. Διαφορετικά τίθεται βεβαίως το θέμα, όταν κανείς ζητά να μην αρχίσει ή να διακοπεί μια θεραπεία, αποτέλεσμα της πράξεως δε αυτής μπορεί να είναι ο θάνατος. Νομίζουμε ότι η απόφαση του Δικαστηρίου δεν αναφέρεται και στην περίπτωση αυτή, διότι αυτή η ερμηνεία θα ήταν αντίθετη προς τη Σύμβαση του Συμβουλίου της Ευρώπης περί Βιοιατρικής, στην οποία κατοχυρώνεται ρητώς το δικαίωμα του ατόμου να αρνηθεί θεραπεία (άρθρο 5).

2. Εκφράζει με σαφήνεια και πληρότητα την άρνηση του Δικαστηρίου σχετικά με την ύπαρξη οιασδήποτε υποχρεώσεως εκ μέρους των κρατών εν σχέσει προς τη βοήθεια για αυτοκτονία (ενεργητική ευθανασία).

3. Συμβάλλει στη διαμόρφωση της ευρωπαικής δημοσίας τάξης σε ένα τομέα κρατικής δραστηριότητας, ο οποίος είναι ιδιαιτέρως εύθραυστος και σημαντικός: στον χώρο της υγείας. ΄Οπως είχε νομολογήσει το Δικαστήριο σε άλλη υπόθεση, η ΕΣΔΑ γενικώς συμβάλλει στη δημιουργία μιας ευρωπαικής δημόσιας τάξης, εφόσον προβλέπει μια συλλογική εγγύηση των δικαιωμάτων του ανθρώπου και επιβάλλει στα κράτη - μέλη αντικειμενικές υποχρεώσεις για την προστασία τους (3) . Η φύση της Συμβάσεως επιβάλλει ερμηνεία που θα αποσκοπεί στην εκπλήρωση των κοινών στόχων, ούτως ώστε οι προβλεπόμενες από τη Σύμβαση εγγυήσεις των δικαιωμάτων να καταστούν συγκεκριμένες και αποτελεσματικές (4) .

1.2. Η Ευρωπαική Σύμβαση για την προστασία των ανθρωπίνων δικαιωμάτων και της αξιοπρέπειας του ανθρώπου σε σχέση με τις εφαρμογές της βιολογίας και της ιατρικής - Ευρωπαική Σύμβαση ανθρωπίνων δικαιωμάτων και Βιοιατρικής.

Η Σύμβαση συτή, την οποία υπέγραψε η Ελλάδα στις 4.4.1997 και κύρωσε η Βουλή με το νόμο 2619 της 19.6.1998, ισχύει ως εσωτερικό δίκαιο υπερνομοθετικής ισχύος, βάσει του άρθρου 28 παρ. 1 του Συντάγματος. Η Σύμβαση αποτελεί το τελευταίο βήμα του Συμβουλίου της Ευρώπης στο πεδίο που τέμνεται από τις συνεχώς εξελισσόμενες βιοιατρικές επιστήμες αφενός και την προστασία των ατομικών δικαωμάτων αφετέρου.

Στη Σύμβαση δεν περιλαμβάνονται ειδικές διατάξεις σχετικά με την ευθανασία. Το θέμα είναι ιδιαιτέρως ακανθώδες και δεν ήταν δυνατόν να υπάρξει συναίνεση ούτε ως προς το κατ΄ αρχήν επιτρεπτό ούτε ως προς τους ειδικώτερους όρους που θα μπορούσαν να διέπουν τις εξαιρέσεις από τη γενική προστασία της ζωής, η οποία κατοχυρώνεται στο άρθρο 2 της ΕΣΔΑ και εξυπονοείται ως η διέπουσα αρχή της Συμβάσεως περί Βιοιατρικής.

Υπάρχουν, όμως, ορισμένες διατάξεις με ειδικό ενδιαφέρον για το υπό εξέταση θέμα: Σύμφωνα με το άρθρο 5 η ελεύθερη και μετά από ενημέρωση συναίνεση αποτελεί το γενικό κανόνα που θα πρέπει να διέπει την κάθε μορφής επέμβαση (:διαγνωστική, προληπτική, θεραπευτική) στον τομέα της υγείας. ΄Οπως αναφέρεται στη συνοδεύουσα επεξηγηματική έκθεση η αρχή αυτή υπογραμμίζει την αυτονομία του ασθενούς έναντι του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού και επιδιώκει να περιορίσει την πατερναλιστική συμπεριφορά, η οποία ίσως αγνοεί τις επιθυμίες του ασθενούς. Στην ίδια έκθεση αναφέρεται ότι ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται σχετικά με τη φύση, το σκοπό, τις συνέπειες και τους κινδύνους της επεμβάσεως εν σχέσει προς τη δική του, συγκεκριμένη κατάσταση, όπως επίσης και σχετικά με τις πιθανές εναλλακτικές αγωγές (5) .

Περαιτέρω, τό άρθρο 9 αναφέρεται στην περίπτωση κατά την οποία ο ασθενής δεν είναι πλέον σε θέση να εκφράσει τη συναίνεσή του (διότι έχει π.χ. περιπέσει σε κώμα, ή διότι έχει γεροντική άνοια), είχε όμως την πρόνοια να εκφράσει τη βούλησή του σχετικά με το ενδεχόμενο αυτό και είχε δημοσιοποιήσει την επιθυμία του ως προς την έναρξη/συνέχιση ή τη διακοπή της θεραπείας του ή ως προς το ενδεχόμενο της δωρεάς των οργάνων του (στην περίπτωση, π.χ. του εγκεφαλικού θανάτου). Το άρθρο 9 ορίζει ότι οι επιθυμίες του ασθενούς θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, δεν επιβάλλει όμως στον ιατρό την υποχρέωση να τις ακολουθήσει υποχρεωτικώς. Αυτή η προσεκτική διατύπωση οφείλεται στον γενικό προβληματισμό σχετικά με τη δυνατότητα του ατόμου να αποφασίζει εκ των προτέρων για θέματα, για τα οποία δεν είναι δυνατόν να έχει σαφή και ασφαλή αντίληψη για τους εξής, κυρίως, λόγους:

1. Μια σοβαρή ασθένεια ενδέχεται να αλλάξει το τρόπο αντιδράσεως και σκέψης ενός ατόμου. Δεν είναι καθόλου βέβαιο ότι, ενώπιον του προσεγγίζοντος θανάτου, το άτομο εξακολουθεί να έχει την ίδια επιθυμία, την οποία εξέφρασε όταν το ενδεχόμενο αυτό ήταν απομεμακρυσμένο (6) .

2. Η πρόοδος της επιστήμης είναι δυνατόν να προσφέρει προοπτικές, που ήταν άγνωστες στον ασθενή κατά τη στιγμή της δημοσιοποιήσεως της επιθυμίας του. Για τον λόγο αυτό συνιστάται στην επεξηγηματική έκθεση της Συμβάσεως να εκτιμά ο ιατρός εάν οι επιθυμίες του ασθενούς ισχύουν στη συγκεκριμένη περίπτωση εν όψει τηςτεχνολογικής προόδου της ιατρικής, όπου αυτό είναι δυνατόν (7), (8).

3. Η υλοποίηση αυτής της διατάξεως επαφίεται στην εθνική νομοθεσία, που θα πρέπει να ορίσει, αν θα τηρείται κάποιος τύπος, με τον οποίο θα εκφράζεται και θα δημοσιοποιείται η βούληση του ασθενούς, όπως επίσης και τους όρους, υπό τους οποίους η βούληση αυτή εκφράζεται εγκύρως ή ανακαλείται (9) .

Από τη διάταξη, πάντως, του άρθρου 5 και υπό προυποθέσεις και του άρθρου 9, σε συνδυασμό με την προστασία της αξιοπρέπειας που προβλέπει το άρθρο 1 της Συμβάσεως, συνάγεται ότι ο ασθενής μπορεί να αρνηθεί οιαδήποτε επέμβαση ή θεραπεία, ακόμη και αν δεν είναι προς το συμφέρον του. Υπέρ της ερμηνείας αυτής συνηγορεί και η διάταξη του άρθρου 26 παράγραφος 1, που αναφέρεται στους περιορισμούς των δικαιωμάτων που κατοχυρώνονται από τη Σύμβαση: Σύμφωνα με αυτή, τα δικαιώματα, μεταξύ των οποίων και το άρθρο 5, είναι δυνατόν να περιορισθούν για την εξυπηρέτηση συλλογικών αγαθών, όπως είναι η δημοσία ασφάλεια, η πρόληψη του εγκλήματος, η προστασία της δημόσιας υγείας ή τα δικαιώματα και οι ελευθερίες τρίτων (όχι, δε, και τα δικαιώματα ή οι ελευθερίες του ιδίου του ασθενούς) (10) .

Επιπλέον επιχείρημα εξ αντιδιαστολής είναι δυνατόν να συναχθεί από το άρθρο 6, παράγραφος 1, το οποίο προβλέπει ότι επιτρέπονται οι επεμβάσεις στα πρόσωπα που δεν έχουν ικανότητα συναινέσεως, όπως είναι οι ανήλικοι ή τα άτομα με ψυχικές διαταραχές, εφόσον εξυπηρετούν το άμεσο συμφέρον τους (11) . Για τις επεμβάσεις αυτές απαιτείται η συναίνεση του αρμοδίου και επιφορτισμένου με την επιμέλειά τους ατόμου ή οργάνου (άρθρο 6 παρ. 3).

Ειδικώς ως προς τα άτομα με ψυχικές διαταραχές προβλέπεται στο άρθρο 7 ότι επεμβάσεις χωρίς συναίνεση επιτρέπονται μόνον εάν είναι απαραίτητες για να αποτραπεί σοβαρή βλάβη της υγείας τους. Με το άρθρο 7, δηλαδή, προστίθεται ακόμη μια προυπόθεση (:η προστασία της υγείας του ψυχικώς πάσχοντος), στις ήδη προαναφερθείσες προυποθέσεις του άρθρου 26, οι οποίες προβλέπουν περιορισμό των δικαιωμάτων της Συμβάσεως. Με τη ρύθμιση αυτή επιδιώκεται να προστατευθεί αφενός η υγεία του ασθενούς ( :η θεραπεία χωρίς συναίνεση επιτρέπεται μόνο εάν είναι απαραίτητη για τη σωτηρία της υγείας του) και αφετέρουη αυτονομία του (: η θεραπεία χωρίς συναίνεση απαγορεύεται, στην περίπτωση που δεν κινδυνεύει η υγεία του) (12) .

Κατά την τελική εκτίμηση του ιατρού σχετικά με την διακοπή ή συνέχιση της θεραπείας δεν θα πρέπει να εμφιλοχωρούν χρησιμοθηρικές εκτιμήσεις (π.χ. σχετικά με το οικονομικό κόστος και την επιβάρυνση της οικογένειας ή της νοσοκομειακής μονάδας), δεδομένου ότι στο άρθρο 2 της Συμβάσεως ορίζεται ρητώς ότι το συμφέρον και η ευημερία του ατόμου υπερισχύουν έναντι του συμφέροντος της κοινωνίας ή της επιστήμης.

2. Αλλοδαπό Δίκαιο

O τρόπος με τον οποίο ρυθμίζονται τα θέματα της ευθανασίας ποικίλλει αναλόγως των ηθικών αξιών της κάθε χώρας και του νομικού της πολιτισμού.

Ως βασικός κανόνας ισχύει η αρχή ότι οιαδήποτε αφαίρεση ζωής θεωρείται έγκλημα και τιμωρείται. Κατά τα τελευταία έτη, όμως, εμφανίζεται μια ανοχή σχετικά με την "παθητική ευθανασία", κατά την οποία ο ιατρός διακόπτει την παροχή τροφής και ενυδατώσεως σε ασθενείς που ευρίσκονται σε χρονία φυτική κατάσταση, μετά από αίτημα των συγγενών τους, ή εάν έχουν οι ίδιοι εκφράσει σχετική άποψη προ της επιδεινώσεως της υγείας τους. Υπάρχουν, δηλαδή, περιπτώσεις, κατά τις οποίες ο ιατρός που προβαίνει στην διακοπή θεραπείας απαλλάσσεται, διότι αυτό θεωρείται ότι επέβαλλε το συμφέρον του ασθενούς (αγγλικό και ιρλανδικό δίκαιο), ή διότι αυτή την επιθυμία του ασθενούς οφείλει να σεβαστεί ο ιατρός (προηγούμενες δηλώσεις βουλήσεως- advance directives), ή διότι αυτό επιτάσσει το δικαίωμα του ατόμου να αποφασίζει, υπό προυποθέσεις για το θάνατό του. Πρόκειται για το δικαίωμα για ένα αξιοπρεπή θάνατο, το οποίο έχει επεξεργασθεί κυρίως η γερμανική θεωρία και νομολογία.

Η θεσμοθέτηση, πάντως, των προηγουμένων "δηλώσεων βουλήσεως" προκαλεί διεθνώς πολλές αντιδράσεις, διότι είναι δύσκολο να ελεγχθεί εάν αποτελούν προιόν άμεσης ή έμμεσης πιέσεως από πλευράς συγγενών. ΄Οπως αναφέρεται και στην Ειδική Επιτροπή εξετάσεως βιοηθικών ζητημάτων της Βουλής των Λόρδων του 1994, τα ευάλωτα άτομα είναι ενδεχόμενο να πιεσθούν ποικιλοτρόπως για να υπογράψουν αυτές τις δηλώσεις, και η προοπτική καταχρήσεως είναι ορατή: Τα ηυξημένα έξοδα νοσηλείας ενός ασθενούς ή η προσμονή κληρονομιών είναι δυνατόν να ωθήσουν τους συγγενείς να επηρεάσουν τον ασθενή προς την κατεύθυνση της άρνησης θεραπείας. Θα ήταν υπερβολική επιβάρυνση, για τον ήδη υπεραπασχολημένο ιατρό να πρέπει να κρίνει κατά περίπτωση εάν κάθε "δήλωση" είναι προιόν ελεύθερης βούλησης ή εξαναγκασμού (13) .

Η κοινή γνώμη και ο νομικός και ο ιατρικός κόσμος στις περισσότερες χώρες είναι αντίθετοι με την αποποινικοποίηση της "ενεργητικής ευθανασίας" (: κατά την οποία ο ιατρός παρέχει στον ασθενή το κατάλληλο φάρμακο για να αυτοκτονήσει ή το χορηγεί ο ίδιος) λόγω των πολλών κινδύνων που εμπερικλείει. Τους λόγους συνόψισε η ΄Εκθεση του New York State Tαsk Force του 1995 (14) : Δεδομένου ότι το σύστημα υγείας μας δεν μπορεί να θεραπεύσει τον πόνο, ή να διαγνώσει και να θεραπεύσει την κατάθλιψη θα ήταν ιδιαιτέρως επικίνδυνο για τους ασθενείς να νομιμοποιήσουμε την μεσω ιατρού βοήθεια σε αυτοκτονία ή την εκουσία ευθανασία. Πραγματικώς αυτός ο κίνδυνος θα ήταν ακόμη μεγαλύτερος για τους ηλικιωμένους και τους φτωχούς, για ανθρώπους που είναι σε κοινωνικά άσχημη κατάσταση ή για εκείνους που δεν έχουν πρόσβαση στο σύστημα υγείας. Σ΄αυτό το σημείο εντoπίζεται και ο κίνδυνος: Μήπως από το δικαίωμα στο θάνατο ολισθήσει η κοινωνία στο "καθήκον στο θάνατο". Το να θεσμοποιηθεί η βοήθεια στην αυτοκτονία θα ισοδυναμούσε με την αναγνώριση ενός δικαιώματος στο θάνατο, ενώ το μόνο δικαίωμα που μπορεί να διεκδικήσει κανείς είναι το δικαίωμα να υπερασπίζεται τη σωματική του ακεραιότητα έναντι προσβολών από τρίτα μέρη και να εξασφαλίσει στον εαυτό του τη δυνατότητα να πεθάνει από φυσικό θάνατο".

Κινήσεις για νομοθετική διευθέτηση του θέματος με παράλληλη τροποποίηση του Ποινικού Κώδικα παρατηρούνται σε αρκετές χώρες: Στη Γερμανία οι προσπάθειες στη δεκαετία του 90 δεν απέδωσαν, στην Ολλανδία και το Βέλγιο οδήγησαν στην ψήφιση σχετικών νόμων. Στα πλαίσια αυτού του άρθρου παρουσιάζουμε ορισμένα στοιχεία από τη νομοθετική και νομολογιακή εξέλιξη σε ορισμένες χώρες (15) .

2.1. Ηνωμένο Βασίλειο και Ιρλανδία

Κατά το αγγλικό δίκαιο η αφαίρεση ζωής είναι έγκλημα, ανεξαρτήτως των κινήτρων του δράστη (16) , όπως επίσης και η αρωγή σε αυτοκτονία (νόμος περί αυτοκτονίας του 1961, αρθρο 2). Και οι δύο περιπτώσεις αφορούν σε θετική ενέργεια, μέσω της οποίας επέρχεται ο θάνατος (ενεργητική ευθανασία). Διαφορετικά αντιμετωπίζεται το θέμα στην περίπτωση της "έμμεσης ευθανασίας", κατά την οποία ο ιατρός χορηγεί παυσίπονο που ενδέχεται να έχει ως αποτέλεσμα το θάνατο του ασθενούς (17) : Στην περίπτωση αυτή ο ιατρός δεν διώκεται εάν αποδείξει ότι πρωταρχικός του στόχος ήταν να ανακουφίσει τους πόνους του ασθενούς.

Η απόφαση του ασθενούς να μην υποβληθεί σε αγωγή ή θεραπεία γίνεται σεβαστή, ως έκφραση της αυτονομίας του ασθενούς, ακόμη και αν είναι προφανές σε όλους, συμπεριλαμβανομένου του ασθενούς, ότι είναι δυνατόν να προκληθούν αρνητικές συνέπειες ή ακόμη και ο θάνατός του 18) .

Σε μια πρόσφατη υπόθεση κρίθηκε το θέμα της "παθητικής ευθανασίας", κατά την οποία ο θάνατος επέρχεται λόγω της διακοπής της παροχής τροφής και ενυδατώσεως του ασθενούς. Στην απόφαση Airdale NHS Trust v Bland του 1993 (19)  το Δικαστήριο επέτρεψε να διακοπεί η τεχνητή παροχή τροφής και ενυδατώσεως σε νεαρό ασθενή, που βρισκόταν σε χρόνια φυτική κατάσταση, μη αναστρέψιμη. Στην περίπτωση αυτή είναι μεν βεβαία η επέλευση του θανάτου, ο ιατρός, όμως δεν ενεργεί παρανόμως, διότι η διατήρηση της ζωής του ασθενούς σε συνεχή εξάρτηση από τα ιατρικά μηχανήματα και χωρίς προοπτική βελτιώσεως της υγείας του δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι είναι προς το συμφέρον του (to the patient`s best interests).

Παρόμοια υπόθεση έκρινε και το ιρλανδικό Ακυρωτικό δικαστήριο και απεφάσισε για την τύχη μιας γυναίκας που βρισκόταν σε σχεδον φυτική κατάσταση επί περίπου 23 έτη, διατηρούσε, όμως ελάχιστα στοιχεία διανοητικής ικανότητας. Οι συγγενείς της γυναίκας, με σύμφωνη γνώμη και δύο θεολόγων, είχαν ζητήσει από τους ιατρούς και το νοσοκομείο να διακόψουν την τεχνητή παροχή τροφής και ενυδάτωσης. Το προσωπικό του νοσοκομείου αρνήθηκε για λόγους ιατρικής δεοντολογίας να διακόψει την αγωγή ή να επιτρέψει τη μεταφορά της ασθενούς σε άλλο ίδρυμα. Εν συνεχεία οι συγγενείς κατέφυγαν στη δικαιοσύνη και τελικώς εκδόθηκε κατά πλειοψηφία η απόφαση του Ακυρωτικού, η οποία επέτρεπε στους συγγενείς να μεταφέρουν την ασθενή σε άλλο νοσοκομείο.

Το Δικαστήριο έκρινε βάσει της αρχής του συμφέροντος του ασθενούς και νομολόγησε ότι η διακοπή των παροχών αυτών ήταν σύμφωνη με τα συνταγματικώς κατοχυρωμένα δικαιώματα προστασίας της ζωής (άρθρα 40.3.1. και 40.3.2. του Ιρλανδικού Συντάγματος), της σωματικής ακεραιότητας, της ιδωτικής ζωής και της αυτονομίας (20) . Για την εκτίμηση του "συμφέροντος της ασθενούς" οι δικαστές εξέτασαν διάφορα στοιχεία όπως: την κατάσταση της ασθενούς, την επεμβατική και επώδυνη αγωγή, την έλλειψη προοπτικής θεραπείας ή βελτιώσεως της καταστάσεώς της, τη διάρκεια της καταστάσεώς της, την επιθυμία της μητέρας και των άλλων μελών της οικογένειας, τη γνώμη της ιατρικής κοινότητας και του νοσηλευτικού προσωπικού, την άποψη της θρησκείας και τα συνταγματικά δικαιώματα της ασθενούς.

2.2. Ολλανδία και Βέλγιο

Το ζήτημα της ευθανασίας άρχισε να συζητείται στην Ολλανδία κυρίως μετά το 1973, ως συνέπεια της εκδόσεως δύο βιβλίων που άσκησαν μεγάλη επίδραση στο κοινό. Συγχρόνως άρχισε και η διερεύνηση των προθέσεων του κοινού. Σύμφωνα με τις δημοσκοπήσεις κατά το1975 το 52,6 του πληθυσμού ήταν υπέρ, το1995 το 71% και το1998 ο αριθμός ανέβηκε στο 88%. Από τους πιστούς της Καθολικής Εκκλησίας το 1995 το 69% είχαν θετική γνώμη, το 82% της Ολλανδικής Μεταρρυθμιστικής Εκκλησίας, το 46% των Καλβινιστών και το 42% από τα άλλα δόγματα (21) .

Το 1982 συστήθηκε η κρατική Επιτροπή, που παρέδωσε το πόρισμά της το 1985. Αν και το πόρισμα δεν έγινε γενικά αποδεκτό, θεωρείται ότι συνετέλεσε σημαντικά στην συνειδητοποίηση του προβλήματος, δεδομένου ότι η σύσταση αυτού του τύπου επιτροπών προβλέπεται μόνο για ιδιαιτέρως σοβαρά θέματα. Το 1984 ο Ολλανδικός Ιατρικός Σύλλογος διετύπωσε ορισμένα κριτήρια, τα οποία θα όφειλαν να ακολουθούν οι ιατροί, σε περίπτωση ευθανασίας. Αργότερα ο Σύλλογος και το Υπουργείο Δικαιοσύνης συμφώνησαν να τηρείται μια διαδικασία ενημερώσεως των αρμοδίων υπηρεσιών: Ο ιατρός δεν θα εκδίδει πιστοποιητικό θανάτου αλλά θα ενημερώνει πρώτα τις αρχές, οι οποίες θα ελέγχουν εάν τηρήθηκαν οι προβλεπόμενο όροι και σε θετική περίπτωση ο Εισαγγελέας δεν θα κινείται κατά του ιατρού. Η διαδικασία αυτή συνέβαλε στην προθυμία των ιατρών να γνωστοποιούν τις περιπτώσεις ευθανασίας (454 το 1990 και 1392 το 1992). Αργότερα ο Ιατρικός Σύλλογος ζήτησε η διαδικασία αυτή να μεταφρασθεί σε νόμο.

Στην Ολλανδία η ευθανασία είναι μια πράξη: ο ιατρός προκαλεί το θάνατο με συγκεκριμένη ενέργεια και όχι με παράλειψη ενέργειας, π.χ. σταματώντας μια θεραπεία. Πράξεις οι οποίες είναι δυνατόν να προκαλέσουν θάνατο, ως "συνεπαγομένη συνέπεια"(π.χ. αναλγητικά που συντομεύουν τη διάρκεια της ζωής) δεν θεωρείται ότι συνιστούν πράξη ευθανασίας (22) . Στην περίοδο 1986 - 1989 υποβλήθηκαν 5000 αιτήσεις για ευθανασία κατ' έτος. Αφορούσαν κακοήθεις ασθένειες (καρκίνο του πνεύμονος στους άνδρες και καρκίνο του στήθους στις γυναίκες). Ως αιτία αναφέρθηκε ο αφόρητος σωματικός και ψυχικός πόνος (23) .

Σύμφωνα με τα διαθέσιμα στοιχεία το 1995 πέθανε με ευθανασία 3.500 άτομα, που σημαίνει 2,4% όλων των θανάτων. Σε ποσοστό 70% των περιπτώσεων αυτό έγινε από τον οικογενειακό ιατρό (στην Ολλανδία όλοι έχουν οικογενειακό ιατρό) με τον οποίο ο ασθενής συνήθως έχει μακροχρόνιες και στενές σχέσεις. Λίγες περιπτώσεις αναφέρθηκαν από νοσοκομεία και ελάχιστες από το χώρο της ψυχιατρικής.

Σημαντικό γεγονός απετέλεσε η δίκη σχετικά με μια γυναίκα, στην οποία παρασχέθη βοήθεια από ένα ψυχίατρο για να αυτοκτονήσει. Έπασχε από κατάθλιψη συνεπεία θλιβερών γεγονότων (διαζύγιο και θάνατοι των δύο παιδιών της) και ό ιατρός της, μετά από λίγες συναντήσεις, θεώρησε ότι η κατάστασή της ήταν αφόρητη και χωρίς ελπίδα ιάσεως. Συμβουλεύτηκε 7 ανεξάρτητους ιατρούς που επιβεβαίωσαν την άποψή του- κανείς δεν εξέτασε προσωπικώς τη γυναίκα. Δεν εξακριβώθηκε εάν η γυναίκα ήταν και ψυχικώς ασθενής (24) . Η τελική απόφαση εκδόθηκε από τον Ολλανδικό Άρειο Πάγο και είναι σημαντική διότι νομολόγησε ότι βοήθεια σε αυτοκτονία θα πρέπει να παρέχεται ακόμη και ψυχικώς ασθενείς που είναι σε θέση να αποφασίσουν σχετικώς. Στην προκείμενη περίπτωση επρόκειτο περί καταθλίψεως, που δεν υπάγεται στις ψυχιατρικές παθήσεις, αλλά το αίτημα της ασθενούς έγινε δεκτό βάσει των γενικών αρχών της κατάστασης ανάγκης που μπορεί να έχει εφαρμογή στις σωματικές και στις ψυχικές παθήσεις. Το Δικαστήριο έκρινε ότι ο ιατρός θα επρεπε να είχε στείλει τη γυναίκα για αγωγή σε ψυχίατρο, να είχε ζητήσει την υποχρεωτική εισαγωγή της σε ίδρυμα και να είχε προτείνει εξέτασή της ασθενούς και από ένα άλλο ιατρό. Εν κατακλείδι,το Δικαστήριο κατεδίκασε τον ιατρό αλλά δεν επέβαλε ποινή (25) .

Το 1995 εμφανίσθηκε και η περίπτωση ευθανασίας σε ένα νεογέννητο, με σοβαρό πρόβλημα, που διαγνώσθηκε από πολλούς ιατρούς. Η ιατρική αγωγή θεωρήθηκε μάταιη. Μετά από συμφωνία με νευρολόγο και νευροχειρούργο και τη σύμφωνη γνώμη των γονέων, που δεν ήθελαν να ταλαιπωρηθεί το παιδί τους, ο θεράπων ιατρός αποφάσισε να θέσει τέλος στη ζωή του. Στο ποινικό δικαστήριο ο ιατρός αναφέρθηκε στην κατάσταση ανάγκης, λόγω της υγείας του βρέφους και της συνεχούς και επαναλαμβανομένης επιθυμίας των γονέων. Το δικαστήριο δέχθηκε ότι για την ύπαρξη κατάστασης ανάγκης πρέπει να συντρέχουν τα εξής στοιχεία: αφόρητος και χωρίς προοπτικές θεραπείας πόνος¨ επαναλαμβανομένη και σταθερή επιθυμία των γονέων¨ συμφωνία της ιατρικής πρακτικής με την ιατρική δεοντολογία. Ο ιατρός αθωώθηκε, αν και η απόφαση κατακρίθηκε στο νομικό τύπο (26) .

Πρόσφατα ψηφίσθηκε νόμος, ο οποίος ισχύει από την 1. Ιανουαρίου 2002. Σύμφωνα με αυτόν δεν αποτελεί έγκλημα η πράξη του ιατρού, η οποία χαρακτηρίζεται ως "αρωγή σε αυτοκτονία" και η οποία είναι δυνατόν να συνίσταται σε παροχή των καταλλήλων φαρμάκων ή σε κάποια άλλη μέθοδο, εάν συντρέχουν σωρευτικώς οι ακόλουθες προυποθέσεις:

Εάν ο ασθενής αυτοβούλως και μετά από σοβαρή σκέψη υποβάλει το σχετικό αίτημα.

Εάν ο ασθενής υποφέρει σε συνθήκες αφόρητης οδύνης και η κατάστσή του δεν επιτρέπει προοπτικές βελτιώσεως.

Εάν ο ιατρός έχει ενημερώσει τον ασθενή για την κατάσταση και τις προοπτικές του.

Εάν ο ιατρός έχει καταλήξει στο συμπέρασμα, μαζί με τον ασθενή, ότι δεν υπάρχει σοβαρή εναλλακτική πρόταση εν σχέσει προς την κατάστασή του.

Εάν ο ιατρός έχει συσκεφθεί τουλάχιστον με ένα άλλο ανεξάρτητο ιατρό, ο οποίος πρέπει να έχει δει τον ασθενή και να έχει γνωμοδοτήσει γραπτώς ως προς την εκπλήρωση των πρώτων τεσσάρων προυποθέσεων που θέτει ο νόμος.

Τέλος ορίζεται ότι ο ιατρός οφείλει να θέσει τέλος στη ζωή του ασθενούς ή να προσφέρει την αντίστοιχη βοήθεια στην αυτοκτονία του με την οφειλομένη ιατρική φροντίδα και προσοχή (Κεφάλαιο 2, Τμήμα 2, παράγραφος 1).

Για ασθενείς ηλικίας 16 ετών και άνω προβλέπεται ότι, σε περίπτωση που δεν είναι σε θέση να εκφράσουν τη βούλησή τους, θα λαμβάνεται υπόψη γραπτή δήλωση την οποία ενδεχομένως έχουν συντάξει κατά την εποχή που ήταν ακόμη εις θέση να κάνουν μια λογική εκτίμηση της κατάστασης και του συμφέροντός τους και στην οποία θα ζητούν τερματισμό της ζωής τους. Στην περίπτωση αυτή ο θεράπων ιατρός υποχρεούται να συμμορφωθεί με την επιθυμία τους, τηρώντας τις λοιπές προυποθέσεις του νόμου (Κεφάλαιο 2, Τμήμα 2, παράγραφος 2).

Εάν πρόκειται περί ανηλίκου μεταξύ 16 και 18 ετών, ο οποίος θεωρείται ότι είναι σε θέση να κάνει μια λογική εκτίμηση των συμφερόντων του, τότε ο θεράπων ιατρός θα επιτρέπεται να υποστηρίξει το αίτημα του ασθενούς σχετικά με τον τερματισμό της ζωής του, αφού προηγουμένως ακούσει τη γνώμη των γονέων του ή των ατόμων που ασκούν τη γονική μέριμνα (Κεφάλαιο 2, Τμήμα 2, παράγραφος 3).

Σε περίπτωση που ο ασθενής είναι παιδί μεταξύ 12 και 16 ετών, και θεωρείται ικανός να κάνει μια λογική εκτίμηση του συμφέροντός του, τότε ο θεράπων ιατρός επιτρέπεται να συμφωνήσει με το αίτημα, εάν οι γονείς αδυνατούν να συμφωνήσουν στον τερματισμό της ζωής του (Κεφάλαιο 2, Τμήμα 2, παράγραφος 4).

Όλες οι περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να ανακοινώνονται σε ειδικές τοπικές επιτροπές, αποτελούμενες από μονό αριθμό μελών, (τουλάχιστον, όμως τριών) και στις οποίες θα συμμετέχει ως πρόεδρος ένας νομικός με ειδικές γνώσεις στα θέματα αυτά, ένας ιατρός και ένας ειδικός σε ηθικά ή δεοντολογικά προβλήματα (Κεφάλαιο 3, Τμήμα 3). Τα μέλη των επιτροπών αυτών, όπως επίσης και τον γραμμάτέα μαζί με τον αναπληρωτή του, που πρέπει να είναι νομικοί, διορίζει για μια περίοδο 6 ετών ο αρμόδιος υπουργός. Οι αποφάσεις λαμβάνονται με απλή πλειοψηφία (Κεφάλαιο 3, Τμήμα 4 και Τμήμα 12).

Η επιτροπή αυτή εκτιμά εάν ο θεράπων ιατρός έχει τηρήσει τα κριτήρια που θέτει ο νόμος, μπορεί να του ζητήσει έκθεση γραπτώς ή προφορικώς, εφόσον το θεωρήσει απαραίτητο, για να μπορέσει να αξιολογήσει τη συμπεριφορά του και μπορεί να ζήτήσει επιπλέον πληροφορίες από τον ιατρό της κοινότητας, από τον δεύτερο ιατρό ή από το νοσηλευτικό προσωπικό (Κεφάλαιο 3, Τμήματα 8). Η επιτροπή συντάσσει έκθεση και την κοινοποιεί στον ιατρό σε διάστημα 6 εβδομάδων. Επισης ενημερώνει το γραφείο του Εισαγγελέως και το Γραφείο του τοπικού επιθεωρητή δημοσίας υγείας εάν ο ιατρός, κατά την άποψή της, δεν έχει τηρήσει τα κριτήρια που θέτει ο νόμος (κεφ. 3, Τμήμα 9).

Η Επιτροπή οφείλει να τηρεί αρχεία, για όλες τις αναφερόμενες περιπτώσεις (Τμήμα 11).

Οι πρόεδροι των τοπικών επιτροπών θα συναντώνται τουλάχιστον δις του έτους, για να να συζητήσουν τις μεθόδους και τον τρόπο δράσης των επιτροπών, παρουσία εκπροσώπων της Εισαγγελίας και της Υπηρεσίας Επιθεωρητών Δημοσίας Υγείας (Τμήμα 13).

Τα μέλη των επιτροπών δεν θα εκφέρουν απόψεις σχετικά με την πρόθεση ιατρού να βοηθήσει σε αυτοκτονία ασθενή του (Τμήμα 16).

Κάθε Απρίλιο η Επιτροπή θα υποβάλει στον Υπουργό΄Εκθεση σχετικά με τον αριθμό των υποθέσεων, για τις οποίες έχει ενημερωθεί, τη φύση των περιπτώσεων και τη δική της τεκμηριωμένη αξιολόγηση σε κάθε υπόθεση (Τμήμα 17).

Οπως προκύπτει ήδη από την ανάγνωση του νόμου, ορισμένα σημεία του προκαλούν ανησυχία διότι ενδέχεται να επιτρέψουν βιαστικές και αδικαιολόγητες αποφάσεις ή να επιτρέψουν την άσκηση έμμεσης πιέσεως σε ευάλωτα άτομα μεγάλης ηλικίας και αδύνατης οικονομικής κατάστασης.

1. Ο νόμος αναφέρεται εν γένει σε αφόρητη κατάσταση, που μπορεί να σημαίνει κάθε μορφής ενόχληση, ψυχική ασθένεια ή και κατάθλιψη. Εάν όμως δοθεί κατάλληλη αγωγή για την κατάθλιψη μπορεί ο ασθενής να εγκαταλείψει τις περί θανάτου ιδέες του. Επιπλέον στη διεθνή βιβλιογραφία τονίζεται ότι πολλές φορές η αίτηση για αυθανασία οφείλεται στην ελλιπή αναλγητική αγωγή. Εάν δοθούν τα αποτελεσματικά φάρμακα, τότε τα αιτήματα των ασθενών υποχωρούν.

2. Ο νόμος δεν προβλέπει πώς θα δίνεται η συναίνεση του ασθενούς, διότι αυτό θεωρήθηκε ότι ανήκει στον ιδιωτικό χώρο της σχέσεως ιατρού ασθενούς.Η έλλειψη τεκμηριώσεως, όμως αποτελεί κίνδυνο και για τον ιατρό και για τον ασθενή.

3. Επιτρέπει σε ένα παιδί μεταξύ 12 και 16 ετών να αποφασίσει για ένα τόσο σοβαρό θέμα, ενώ είναι γνωστός ο ευμετάβολος ψυχικός κόσμος των παιδιών και ειδικώς των εφήβων. Επιπλέον η εξέλιξη της επιστήμης μπορεί να επιτρέψει σε ένα παιδί να ζήσει, εάν καθυστερήσει αυτή την απόφαση.

4. Προβλέπει την εκ των υστέρων εξέταση του θέματος από την ειδική επιτροπή, με ενδεχόμενο τον κίνδυνο εκπλήξεων: Σε ένα θέμα τόσο ευαίσθητο, για το οποίο δεν υπάρχουν και δεν μπορεί να υπάρχουν κανόνες κοινής αποδοχής, ο ιατρός αφήνεται ουσιαστικά ακάλυπτος.

2.3. Γαλλία

Στη Γαλλία διεξάγεται έντονη συζήτηση σχετικά με το ενδεχόμενο να επιτραπεί υπό πρoυποθέσεις η ευθανασία, μέχρις στιγμής, όμως, ισχύουν οι γενικές αρχές του Ποινικού Δικαίου, που απαγορεύουν την αφαίρεση της ζωής και προβλέπουν υψηλές ποινές για το δράστη(άρθρα 221-1, 221-3 και 221-5).

Πρόσφατη νομοθεσία αντιμετωπίζει με ιδιαίτερη ευαισθησία τη φροντίδα των ασθενών κατά τις τελευταίες στιγμές της ζωής τους : Ο νόμος της 9 Ιουνίου 1999 αναφέρεται στο δικαίωμα σε αναλγητική φροντίδα, και προβλέπει ότι θα μπορεί παρέχεται κατ΄ οίκον ή σε ίδρυμα. Ο νόμος επιδιώκει να απαλύνει τον πόνο και να ηρεμήσει το ψυχικό άλγος, να βοηθήσει τους ασθενείς να διατηρήσουν την αξιοπρέπειά τους και να υποστηρίξει τους συγγενείς τους.

Στο άρθρο 4 προβλέπεται η δημιουργία ειδικών μονάδων στα νοσοκομειακά ιδρύματα, και στο άρθρο 5 ορίζεται ότι η κοινωνική ασφάλιση θα επεξεργασθεί τον τρόπο καταβολής των εξόδων. Εκπαιδευμένοι εθελοντές θα συμμετέχουν στην τελευταία φάση της ζωής του ασθενούς σε ειδικά ιδρύματα, εξασφαλίζοντας σεβασμό και αξιοπρέπεια (άρθρο 10). Τέλος προβλέπεται άδεια άνευ αποδοχών για συγγενείς (συζύγους, συμβιούντες συντρόφους, γονείς και παιδιά), για να συμπαρασταθούν στις τελευταίες ημέρες του ασθενούς (άρθρα 11 και 12) (27) .

Στο νέο άρθρο L 1 C κατοχυρώνεται το δικαίωμα άρνησης του ασθενούς ως προς οιασδήποτε εξέταση ή θεραπεία. Μέχρι πρότινος η προστασία της ζωής εθεωρείτο κατά τη νομολογία πιο σημαντική από το σεβασμό της επιθυμίας του ασθενούς. Κατά το άθρο 36 ο ιατρός πρέπει να σεβασθεί την επιθυμία του ασθενούς για εξέταση ή θεραπεία, αφού τον ενημερώσει για τις συνέπειες της απόφασής του (28) .

3. Παρατηρήσεις

Τα στοιχεία συγκριτικού δικαίου αποσκοπούν αφενός στην ενημερωτική παρουσίαση αλλοδαπών ρυθμίσεων από χώρες με τις οποίες μοιράζεται κανείς τον ίδιο νομικό πολιτισμό και αφετέρου στον εντοπισμό των θεμάτων που θα ήταν ενδιαφέροντα για τη συζήτηση στην Ελλάδα.

1. Βασική επιδίωξη όλων των ρυθμίσεων, ανεξαρτήτως του εάν ανταποκρίνονται στις αρχές που ακολουθεί ο ελληνικός πληθυσμός γενικά και ο ιατρικός κόσμος ιδιαίτερα, είναι η προσπάθεια να διαφυλαχθεί η εμπιστοσύνη που διέπει τις σχέσεις ασθενούς - ιατρού με στόχο την αποτελεσματική εφαρμογή οιουδήποτε συστήματος υγείας. Με επίκληση της διαφάνειας κατατέθηκε ο ολλανδικός νόμος (29) , στην δε απόφαδση M.S. v. Sweden 74/1996/693/885 της 27ης Αυγούστου 1997 το Ευρωπαικό Δικαστήριο Δικαιωμάτων του Ανθρώπου του Συμβουλίου της Ευρώπης είχε νομολογήσει ότι είναι απαραίτητο να λαμβάνονται μέτρα με τα οποία διαφυλάσσεται η εμπιστοσύνη στο ιατρικό σώμα και στις υπηρεσίες υγείας εν γένει (30) .

2.Τόσο στι ς αγγλικές αποφάσεις, όσο και στην ιρλανδική απόφαση και στην ολλανδική νομοθεσία τονίζεται η ανάγκη συνειδητοποιήσεως του κοινωνικού θέματος που συνδέεται με την ευθανασία και το οποίο τώρα αντιμετωπίζεται από μόνους τους ιατρούς και τις οικογένειές τους. Οπως αναφέρεται χαρακτηριστικά στην ιρλανδική απόφαση: Πρόκειται για θέμα αρμοδιότητας του κοινοβουλίου, το οποίο πρέπει να λάβει τις σχετικές αποφάσεις (31) . Αντιθέτως το αγγλικό δικαστήριο πρότεινε τα θέματα αυτά και ειδικώς η άδεια για ευθανασία να δίνετα από δικαστήριο, διότι με τον τρόπο αυτό θα δημιουργείται ένα αίσθημα εμπιστοσύνης στους ασθενείς, στις οικογένειές τους, στους ιατρούς και στην κοινωνία (32) . Η ίδια αιτιολογία υπάρχει και στην εισαγωγική έκθεση του ολλανδικού νόμου: "Η ευθανασία δεν είναι θέμα των ιατρικών αλλά των κοινωνικών κανόνων, της ηθικής και του νόμου. Οι σχετικοί κανόνες πρέπει να συνταχθούν από το νομοθέτη και εάν εκείνος ολιγωρήσει από τον δικαστή" (33) .

3. Οι σύγχρονες κοινωνίες χαρακτηρίζονται από πλουραλισμό και για το λόγο αυτό είναι ανάγκη να υπάρχει μια καταγραφή των απόψεων όλων των ενδιαφερομένων μερών. Στο Βέλγιο η συνεπής ακρόαση όλων των ενδιαφερομένων σε ειδικές συνεδριάσεις στο Κοινοβούλιο είχε ως αποτέλεσμα την αλλαγή των προσχεδίων του νόμου σχετικά με την ευθανασία, δεδομένου ότι υποβλήθηκαν 600 τροπολογίες (34) .

4. Η αναλγητική αγωγή και η φροντίδα των συγγενών και της οικογένειας του ασθενούς πρέπει να ενισχύεται. Το παράδειγμα της Γαλλίας θα πρέπει να αποτελέσει αρχή σχετικού προβληματισμού και σε άλλες χώρες.

5. Η θεωρία και η νομολογία πρέπει να επεξεργασυούν την έννοα της συναινέσεως, ώστε να είναι πράγματι ελεύθερη και να εκφράζει τη βούληση του ασθενούς.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.  http://www.echr.coe.int/Eng/Press/2002/apr/Prettyjudepress.htm

2.  Κατά ειρωνικό τρόπο και η Εισαγωγική ¨Εκθεση του πρόσφατου ολλανδικού νόμου που επιτρέπει την ενεργητική ευθανασία αναφέρεται στο άρθρο 2 της ΕΣΔΑ και εκεί υποστηρίζεται ότι η υπό συζήτηση ρύθμιση δεν προσβάλλει τις αρχές που κατοχυρώνονται στο άρθρο αυτό. Βλ. Explanatory Memorandum στο σχέδιο νόμου του1998, εις European Journal of Health Law, 311 - 312: "Bearing in mind that euthanasia demands an express request from the person involved and that it is his own life, a regulation of euthanasia is not in breαch of article 2 of ETHR"

3.  Affair Loizidou/23 mars 1995/ Serie A.310, (75)

4.  Sudre, Frederic (1996): Droit de la Convention europeenne des droits de l/ homme, La Semaine Juridique, 1996, 101 - 108 (101)

5.  Council of Europe, Draft explanatory report to the draft Convention on human rights and biomedicine, Dir/Jur (96) 11, Strasbourg 1996, sections 33, 34

6.  Nys, Herman (1997): Emerging legislation in Europe on the legal statutes of advance directives and medical decision - making with respect to an incompetent patient( ``living - wills`/) in: European Journal of Health Law, 179 - 188 (181 et seq.). Ο σ. αυτός υποστηρίζει ότι ο ασθενής μπορεί να επανασυντάσσει τις δηλώσεις του, βάσει των νεωτέρων εξελίξεων, μετά από προηγουμένη ενημέρωση του ιατρού του. Ως προς το επιχείρημα, δε, της αλλαγής νοοτροπίας θεωρεί ότι είναι προτιμότερο να γίνονται σεβαστές οι απόψεις του ιδίου του ασθενούς, έστω και εάν δεν ανταποκρίνονται πλήρως στη βούλησή του κατά τη στιγμή της επεμβάσεως/θεραπείας, και όχι οι απόψεις και εκτιμήσεις του ιατρού ή των συγγενών του, σ. 182 - 183

7.  Draft explanatory report, sections 59 - 61

8.  Στην ΄Εκθεση μιας Ειδικής Επιτροπής που ασχολήθηκε με θέματα ιατρικής δεοντολογίας εκφράζεται ένα επιπλέον λόγος, για τοπν οποίο οι "δηλώσεις" αυτές είναι προβληματικές: Σε περίπτωση που είναι δεσμευτικές υπονομεύουν σοβαρώς την επαγγελματική και επιστημονική κρίση του ιατρού και τον μετατρέπουν σε σκλάβο της κοινωνίας, βλ. House of Lords, Select Committee on Medical Ethics, 1994, στοιχ. 196. Morris, Anne (1996): Life and Death Decisions: "Die, my dear doctor? That/s the last thing I shall do!", European Journal of Health Law, 9 -28 (26). Η σ. αυτή υποστηρίζει, πάντως, ότι με τον τρόπο αυτό οι ιατροί δεν μετατρέπονται σε σκλάβους της κοινωνίας, αλλά ότι η κοινωνία έχει δικαίωμα να εκφράζει κατά πλειοψηφία τις επιλογές της και να αναμένει ότι και οι ιατροί θα τις ακολουθούν.

9.  Ο Δανικός νόμος 351 της 14ης Μαίου 1992 προβλέπει ότι ενήλικα άτομα μπορούν να συντάξουν μια "δήλωση" σχετικά με τις απόψεις τους ως προς τη θεραπεία τους για την περίπτωση που περιέλθουν σε κατάσταση, κατά την οποία δεν είναι σε θέση να ασκήσουν το δικαίωμα αυτοκαθορισμού τους. Το Διάταγμα 782 της 18ης Σεπτεμβρίου 1992 ορίζει τις ειδικώτερες λεπτομέρειες, βάσει των οποίων γράφονται οι επιθυμίες αυτές (:σε ειδικό έντυπο που εκδίδει το Εθνικό Συμβούλιο Υγείας, με ημερομηνία και την υπογραφή του ενδιαφερομένου και το οποίο καταχωρείται σε ειδικό αρχείο. Στο ίδιο αρχείο καταχωρείται η γραπτή ανάκληση της δήλωσης αυτής). Η "δήλωση" αυτή αναφέρεται στην επιθυμία του ατόμου να απαλλαγεί από αγωγές που παρατείνουν τη ζωή, χωρίς να προσφέρουν την προοπτική θεραπείας, βελτιώσεως ή καταπολεμήσεως του πόνου, στην περίπτωση δηλαδή που ο θάνατος είναι αναπόφευκτος. Η ανάκληση της "δηλώσεως" είναι δυνατόν να γίνει και προς τον ιατρό κατά τη διάρκεια αγωγής, εάν ο ασθενής διατηρεί τις αισθήσεις του, βλ. Nys, op.cit. 187. - Περισσότερο γενικές ρυθμίσεις προβλέπει ο φινλανδικός νόμος σχετικά με την κατάσταση και τα δικαιώματα του ασθενούς του 1992, που τέθηκε σε ισχύ από της 1ης Μαρτίου 1993. Στο άρθρο 8 προβλέπεται ότι: Εάν ο ασθενής έχει εκφράσει εγκύρως, προ της εμφανίσεως μιας κρίσιμης κατάστασης, τη βούλησή του σχετικά με την έναρξη ή τη διακοπή της θεραπείας, η βούληση αυτή θα πρέπει να γίνεται σεβαστή. Βλ. Kokkonen, P. (1994): The New Finnish Law on the Status and Rights of a Patient, European Journal of Health Law, 127 - 135 (131)

10.  Draft explanatory report, sections 149, 150

11.  Draft explanatory report, section 43.- Εξαιρέσειςαπό την αρχή του "αμέσου συμφέροντος" προβλέπονται μόνο σε δύο περιπτώσεις στα άρθρα 17 και 20 της Συμβάσεως, σχετικά με την ιατρική έρευνα και τη μεταμόσχευση ιστών

12.  Draft explanatory report, section 53

13.  House of Lords Select Committee on Medical Ethics, 1994, para. 199. Βλ. Morris, Anne, op. cit. σ. 19

14.  Olivier Guillod (1997): Book Review in: European Journal of Health Law, 209 -213 (213), για το βιβλίο του Keown, John (Eds.): Euthanasia Examined. Ethical, clinical and legal perspectives (Cambridge University Press, Cambridge, 1995)

15. Η σημασία της γνώσεως του αλλοδαπού δικαίου, και ιδιαιτέρως της αλλοδαπής νομολογίας στον ειδικώτερο τομέα των θεμάτων της υγείας είναι προφανής: Η παρουσίαση των συγκεκριμένων υποθέσεων προσφέρει περισσότερα στοιχεία για την κατανόηση και την εκτίμηση ενός θέματος, απ΄ ό,τι η παράθεση της νομοθεσίας . Για το λόγο αυτό παρουσιάζουμε υποθέσεις που απησχόλησαν τον αλλοδαπό νομικό τύπο, με τις οποίες συγκεκριμενοποιούνται ορισμένα θέματα που αναφέρονται στο γενικό κύκλο της ευθανασίας. Περιοριζόμεθα στο χώρο της Ευρωπαικής Ενώσεως για τον εξής λόγο:.Αν και το πρόβλημα του θανάτου και της οδύνης που τον συνοδεύει είναι πανανθρώπινο, ο τρόπος αντιμετώπισής του συναρτάται με αντιλήψεις που συνδέονται με την κοινωνική, οικονομική και ιστορική εξέλιξη των διαφόρων κρατών. Η Ελλάδα έχει περισσότερες πολιτισμικές ομοιότητες και κοινές αντιλήψεις με τις ευρωπαικές χώρες από ό,τι με τις ΗΠΑ ή τον Καναδά. - Για τη σημασία της γνώσεως του συγκριτικού δικαίου βλ. Μarkesinis, B. (1990): Comparative Law- A subject in search of an audience, Modern Law Review,1990, 1 - 2 Grubb, A.: Comparative European Health Law, European Journal of Health Law, 1995, 292

16.  Grubb, Andrew (2001): Euthanasia in England - A Law Lacking Compassion?European Journal of Health Law, 89 - 93

17.  Grubb, op. cit. υποσ.15

18. Μorris, Anne (1996): Life and Death Decisions: "Die, my dear doctor? That's the last thing I shall do!", European Journal of Health Law, 9 - 28 (17)

19. Grubb, A. (1997): The Persistent Vegetative State: A Duty (Not) To Treat and Conscientious Objection in: European Journal of Health Law, 157 - 178 (159 επ.)

20.  Feenan, D. (1996): A "Terrible Beauty" , The Irish Supreme Court and Dying, in: European Journal of Health Law, 29 - 48

21.  Βλ. Explanatory Memorandum στο νομοσχέδιο που υπέβαλαν βουλευτές το 1998 στο Lower House of the States General σχετικά με την τροποποίηση του Ποινικού Κώδικα, εις European Journal of Health Law, σ. 310, υποσ. 12

22. Dillmann, R./ Legemaate, J. (1994): Euthanasia in the Netherlands: The state of the legal debate in : European Journal of Health Law, 81 - 87 (82)

23.  Οp. cit. 83

24.  Ploem,C./Markenstein, L. (1994): The Netherlands - Recent developments in legislation and jurisprudence (October 1991 - October 1993) in: European Journal of Health Law, 197 - 202 (201)

25.  Leenen, H.J.J. (1994): Dutch Supreme Court about Assistance to Suicide in the Case of Severe Mental Suffering, in: European Journal of Health Law, 377 - 379

26.  Ploem, M.C. (1995): The Netherlands - Legislation and Jurisprudence in: European Journal of Health Law, 363 - 366

27.  Duguet, Anne - Marie (2001): Euthanasia in France, in: European Journal of Health Law, 109 - 123 (117)

28.  Duguet, Op. cit. 117

29.  Βλ. Explanatory Memorandum, της πρότασης νόμου του 1998,op. cit., σ. 310 εις European Journal of Health Law : "Δεν συμφωνούμε με το γεγονός ότι περίπου 60% των περιπτώσεων δεν αναφέρονται και για το λόγο αυτό υπογραμμίζεται στο σχέδιό μας η υποχρέωση αναφοράς. Η πρακτική της ευθανασίας πρέπει να γίνει διαφανής και η κοινωνία έχει δικαίωμα να μάθει τι συμβαίνει…".

30.  European Journal of Health Law 1998, 74 - 77

31.  Feenan, D. (1996), op. cit. 30

32.  Αναφορά στην υπόθεση Βland, εις Grubb, 1997, op. cit. σ. 163

33. Explanatory Memorandum, op. cit. 310: "…For euthanasia is not a case of medical but social norms as well as ethics and law. The normas and rules must be fixed by the legislator, and if this is not carried out, by the judge".

34.  Broeckaert, Bert (2001): Belgium: Towards a Legal Recognition of Euthanasia, in: European Journal of Health Law, 95 - 107 (101).

H επιθυμία απόκτησης παιδιού είναι περίπλοκη, καθώς εμπλέκει μια σειρά συνειδητών όσο και ασυνείδητων κινήτρων που ωθούν τους ανθρώπους να αναπαράγονται, και κάτω από τις πλέον αντίξοες συνθήκες όπως για παράδειγμα στη διάρκεια πολέμων, ή λοιμών.

Ένας υποψήφιος δότης σπέρματος έλεγε : " Να έχει κανείς παιδιά είναι παρηγοριά, είναι χαρά είναι τρυφερότητα. Πεθαίνουμε αργότερα όταν έχουμε γίνει γονείς, δεν πεθαίνουμε μόνοι. Η εργασία μας αποκτά νόημα γιατί τα οφέλη που αποκομίζουμε προορίζονται για κάποιον, το παιδί είναι η προέκταση του εαυτού μας. Μπορεί και να υποδηλώνει ότι θα έχει κανείς μια υποστήριξη όταν γεράσει. Εγώ έχασα τον πατέρα μου πολύ νέος και επιθυμώ διακαώς να γίνω πατέρας." (Delaisi de Parseval, 1983).
Στη μαρτυρία αυτή συμπεριλαμβάνονται σχεδόν όλα τα κίνητρα που ωθούν τους άνδρες και τις γυναίκες να επιθυμούν να γίνουν γονείς. Διαπιστώνουμε ότι στην περιγραφή δεν επιζητείται ένα πραγματικό αλλά ένα φανταστικό μωρό το οποίο καλείται να εκπληρώσει και να επανορθώσει τα πάντα, να καλύψει όλα τα κενά, τη μοναξιά, την απώλεια, τα πένθη. Στην πραγματικότητα, συνεπώς, αυτό που επιθυμείται δεν είναι ένα συγκεκριμένο παιδί αλλά η πραγματοποίηση όλων των παιδικών επιθυμιών.

Η επιθυμία απόκτησης παιδιού πρωτοεμφανίζεται στο κορίτσι γύρω στους δεκαοκτώ πρώτους μήνες της ζωής. Αφετηρία είναι η ταύτιση με την τρυφερή μητέρα της βρεφικής ηλικίας που την ωθεί να επιθυμεί να γίνει και η ίδια μητέρα. Για τους άνδρες επίσης η επιθυμία αυτή προέρχεται από μια ταύτιση με τον δικό τους πατέρα (Bydlowski, 1997).

Σημαντικό στοιχείο στην επιθυμία απόκτησης παιδιού αποτελεί, επίσης, η προσαρμογή στις κοινωνικές και οικογενειακές επιταγές. Η απόκτηση παιδιού σήμερα θεωρείται επιβεβλημένη. Συμβολίζει τη σεξουαλική ταυτότητα του ζευγαριού, τη σωματική του υγεία καθώς και την κοινωνική του ένταξη. Παράλληλα, η χρήση αντισύλληψης ενίσχυσε την παντοδυναμία των ατόμων οι οποίοι θεωρούν έκτοτε ότι ελέγχουν απολύτως την επιθυμία απόκτησης παιδιού. Χρησιμοποιούν αντισύλληψη όσο χρόνο δεν επιθυμούν παιδί και την διακόπτουν αναμένοντας ένα παιδί αμέσως. Όταν λοιπόν το παιδί αυτό δεν έρχεται βιώνουν, αφ' ενός, την έλλειψη του παιδιού και, αφ' ετέρου, την αδυναμία του σώματός τους να ανταποκριθεί σε αυτό που θεωρούσαν βέβαιο ότι θα συνέβαινε με τη διακοπή της αντισύλληψης.

Μια αναδρομή στη μυθολογία καταδεικνύει ότι η στειρότητα συσχετιζόταν με την τιμωρία. Ο Λάιος, βασιλιάς της Θήβας, έλαβε χρησμό από το μαντείο των Δελφών να μείνει άτεκνος. Εκείνος παράκουσε τον χρησμό με αποτέλεσμα να τον φονεύσει ο γιος του Οιδίποδας. Αλλά και στην Παλαιά Διαθήκη η στειρότητα θεωρείται μειονεξία και ταυτίζεται με την τιμωρία. Τα ζευγάρια που αποκτούν πολλά παιδιά θεωρούνται ευλογημένα σε αντίθεση με εκείνα που παραμένουν άτεκνα (γεν. 30, 1-13, Α. Βασ. 1, 1).
Και σήμερα παρατηρείται συχνά ότι οι γυναίκες που δυσκολεύονται να αποκτήσουν παιδιά αναζητούν στοιχεία της προσωπικής τους ζωής που θα εξηγούσαν γιατί δεν μπορούν να αποκτήσουν αυτό που τόσο επιθυμούν και που για τους περισσότερους ανθρώπους είναι τόσο απλό. Επιχειρούν να εντοπίσουν το ή τα γεγονότα της προσωπικής τους ιστορίας για τα οποία τώρα "τιμωρούνται" μη μπορώντας να αποκτήσουν παιδί. Στις περιπτώσεις όπου οι γυναίκες αυτές έχουν υποστεί έκτρωση ή είχαν μια εξωσυζυγική σχέση οι ενοχές εντοπίζονται στην πράξη αυτή.

H έλλειψη παιδιού έχει όμως και μια σημαντική κοινωνική διάσταση καθώς τα ακουσίως άτεκνα ζευγάρια θεωρούνται ότι μειονεκτούν. Aυτό ισχύει ακόμη περισσότερο για τις γυναίκες γιατί η μητρότητα, παρά την κατάκτηση νέων ρόλων, εξακολουθεί να θεωρείται ως ο κύριος ρόλος της γυναίκας.

Παράλληλα, ανθρωπολογικές μελέτες καταδεικνύουν την οικουμενική σημασία που αποδίδεται στη γονιμότητα τόσο για τους άνδρες όσο και για τις γυναίκες. Οι στείρες γυναίκες, ειδικότερα, στην Αφρική θεωρούνται "επικίνδυνες" τόσο για τον εαυτό τους όσο και για τον περίγυρό τους, σε σημείο που να περιθωριοποιούνται απολύτως. Ακόμα, οι κοπέλες που είναι στείρες δεν θεωρείται ότι ολοκληρώνονται ως γυναίκες γιατί πιστεύεται ότι η εγκυμοσύνη τις καθιστά γυναίκες και μάλιστα ασχέτως της έκβασής της. Συνεπώς, μια γυναίκα που δεν μένει ποτέ έγκυος δεν θεωρείται αυτόνομο ενήλικο άτομο.

Η αδυναμία απόκτησης παιδιού βιώνεται ως ένα βαθύ ναρκισσιστικό τραύμα. Η εικόνα του σώματος τραυματίζεται. Σε αυτό συμβάλλει και το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό με τη γλώσσα που χρησιμοποιεί στη διάγνωση της στειρότητας. Τα σπερματοζωάρια θεωρούνται "φτωχά", η βλέννη στον κόλπο της γυναίκας απούσα. Σε κάθε μια από τις παραπάνω προτάσεις τα υπογόνιμα άτομα καταγράφουν μια "έλλειψη". Παράλληλα, η επιστημονικά λαθεμένη εξίσωση μεταξύ γονιμότητας και σεξουαλικής ικανότητας για τους άνδρες και θηλυκότητας και γονιμότητας για τις γυναίκες οδηγεί τα υπογόνιμα άτομα να βιώνουν μια ψυχοσεξουαλική κρίση.

Όταν η στειρότητα δεν μπορεί να αποδοθεί σε οργανική αιτία, εκεί δηλαδή όπου η επίτευξη εγκυμοσύνης δεν αποκλείεται από κάποιο συγκεκριμένο οργανικό πρόβλημα, αλλά δεν επιτυγχάνεται για άγνωστους λόγους, υπάρχει ενίοτε μια ψυχολογική σύγκρουση η οποία παρεμποδίζει τη φυσιολογική πορεία. H στειρότητα αυτή ονομάζεται "ψυχογενής" και αναφέρεται σε μια βαθύτερη ψυχική επιθυμία παρεμπόδισης της εγκυμοσύνης. H ασυνείδητη παρεμπόδιση της εγκυμοσύνης έρχεται σε ευθεία αντίθεση με την συνειδητή πρόθεση της απόκτησης μωρού.H ψυχογενής στειρότητα μπορεί να έχει πολλές αιτίες. Ενδέχεται να είναι αποτέλεσμα μιας ασυνείδητης άμυνας στους κινδύνους που ενυπάρχουν στην αναπαραγωγική διαδικασία. Mπορεί ακόμη να οφείλεται σε μια εξιδανίκευση του πατέρα με τον οποίο κανένας σύντροφος ή σύζυγος δεν μπορεί να είναι εφάμιλλος. Oι ψυχολογικές συγκρούσεις που οδηγούν στη στειρότητα είναι συχνά τόσο βαθιά απωθημένες, ώστε οι γυναίκες αυτές όταν αντιληφθούν την αδυναμία τους να κάνουν παιδιά, με φοβερή επιμονή επιθυμούν ένα παιδί. H ψυχανάλυση ανακαλύπτει αυτές τις συγκρούσεις και τους μηχανισμούς άμυνας του Eγώ που προστατεύουν τις γυναίκες αυτές από μια εγκυμοσύνη και ένα τοκετό που θα μπορούσαν να κλονίσουν επικίνδυνα την προσωπικότητά τους.

Οι ψυχολογικές επιπτώσεις, όμως, δεν περιορίζονται στη διάγνωση της υπογονιμότητας αλλά επεκτείνονται και στη διάρκεια της θεραπεία της. Όλες οι θεραπείες προϋποθέτουν προγραμματισμένες σεξουαλικές επαφές με μοναδικό στόχο την επίτευξη της εγκυμοσύνης. Συνεπώς, η σεξουαλική σχέση γίνεται μηχανιστική και καταναγκαστική ενώ περιορίζεται στις γόνιμες μέρες καθώς παρατηρείται μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας και συσχέτισή της μόνο με την αναπαραγωγή.

Παράλληλα, τα ζευγάρια που βρίσκονται σε θεραπεία υπογονιμότητας βιώνουν διαδοχικούς κύκλους ελπίδας και πένθους. Ελπίδας στην πρώτη φάση του κύκλου όπου ακολουθείται η θεραπεία και πένθος στη δεύτερη φάση όταν αποτυγχάνει η θεραπεία και επανέρχεται η περίοδος. Η αποτυχία επίτευξης της εγκυμοσύνης που επανέρχεται κάθε μήνα έχει ονομασθεί μηνιαίο πένθος γιατί βιώνεται σαν τον θάνατο ενός βρέφους. Tα ζευγάρια που ακολουθούν τις μεθόδους της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι εκείνα που έχουν το ισχυρότερο κίνητρο να αποκτήσουν παιδιά. Eίναι εκείνα που έχουν υποβληθεί σε πολλές θυσίες για να πραγματοποιήσουν το όνειρό τους να αποκτήσουν ένα μωρό. Γι αυτό το λόγο ίσως είναι και τα ζευγάρια εκείνα που είναι περισσότερο ψυχολογικά ευάλωτα στην αποτυχία της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (Newton & Hearn,1990). Tι απογίνονται όμως τα ζευγάρια εκείνα που παρά τις αλλεπάλληλες προσπάθειες παραμένουν άτεκνα; Eίναι βέβαιο ότι ένας αριθμός εξ αυτών θα στραφεί προς την υιοθεσία. H έρευνα δείχνει μάλιστα ότι περίπου το 40% των ανθρώπων που είναι σε λίστα αναμονής για εξωσωματική γονιμοποίηση έχουν ήδη κάνει αίτηση υιοθεσίας.(Hazeltine& Mazure,1985). O κίνδυνος εδώ είναι ο τρόπος με τον οποίο θα υποδεχθούν το υιοθετημένο παιδί τα ζευγάρια που είναι ακόμα βυθισμένα μέσα στο άγχος της εξωσωματικής. Kαι παρ' ότι η εξωσωματική γονιμοποίηση και η υιοθεσία δεν αποκλείουν αναγκαστικά η μια την άλλη, είναι απαραίτητη η παρέλευση μιας περιόδου "χάρητος" μετά τις προσπάθειες εξωσωματικής καθώς επίσης είναι αναγκαία η επεξεργασία του πένθους για τη μη απόκτηση του βιολογικού παιδιού, τη μη πραγματοποίηση της εγκυμοσύνης και του τοκετού, προκειμένου να εξασφαλιστεί η αποδοχή του υιοθετημένου παιδιού.

Τέλος πρόκληση για τους ειδικούς αποτελεί το λεγόμενο σύνδρομο "παιδί με οποιοδήποτε κόστος". Τα περισσότερα ζευγάρια μετά από σειρά προσπαθειών απόκτησης παιδιού επεξεργάζονται την απώλεια και βρίσκουν λύσεις που τα βοηθούν να συνεχίσουν τη ζωή τους. Είτε υιοθετούν ένα παιδί, είτε αποφασίζουν να μείνουν χωρίς παιδιά. Άλλα όμως ζευγάρια αδυνατούν να επεξεργασθούν την απώλεια και με μεγάλη επιμονή και ψυχαναγκασμό οδηγούνται σε κάθε προτεινόμενη θεραπεία, μη υπολογίζοντας το σωματικό, το ψυχικό, αλλά ακόμη και το οικονομικό κόστος που αυτές οι ατέρμονες προσπάθειες συνεπάγονται. Τα ζευγάρια που βιώνουν αυτό το σύνδρομο επείγονται να αποκτήσουν παιδί εμφανίζουν ιδεοληψίες και κάνουν τελετουργικές πράξεις, αλλά, κυρίως, μετά από κάθε αποτυχία, με μεγάλη γενναιότητα είναι πανέτοιμοι για την επόμενη προσπάθεια. Ένας Γάλλος Ψυχαναλυτής θεωρεί ότι τα άτομα που εκδηλώνουν τον παροξυσμό αυτό έχουν βιώσει κάτι ιδιαίτερα τραυματικό στην παιδική τους ηλικία, την εγκατάλειψη ή τον θάνατο γονέα και προσπαθούν, συχνά με ένα τρόπο απελπισμένο, "να επιδιορθώσουν" τις εμπειρίες αυτές επιδιώκοντας να ζήσουν τα παιδικά τους χρόνια μέσα από εκείνα των παιδιών τους (Roegiers,1994).

Η Εξωσωματική Γονιμοποίηση

Κάθε πρόγραμμα εξωσωματικής γονιμοποίησης απαιτεί από τις γυναίκες συχνές εξετάσεις αίματος και καθημερινές ενέσεις με αποτέλεσμα το καθημερινό πρόγραμμα όσων συμμετέχουν στη διαδικασία αυτή να ανατρέπεται σημαντικά. Απόρροια αυτού είναι η να αντιμετωπίζουν επανειλημμένως προβλήματα στην εργασία τους αλλά και μια κοινωνική απομόνωση.

Οι γυναίκες που συμμετέχουν σε προγράμματα εξωσωματικής γονιμοποίησης στην πλειοψηφία τους αναφέρουν ως πιο δύσκολη φάση του προγράμματος εκείνη που εκτείνεται από την ολοκλήρωση της διαδικασίας μετά τη εμβρυομεταφορά μέχρι την ημέρα της διαπίστωσης της επίτευξης ή μη εγκυμοσύνης. Σε αυτό το διάστημα πολλές δεν κατορθώνουν να ελέγξουν τη φαντασίωσή τους και αισθάνονται έγκυες. Oι επιπτώσεις αυτής της φαντασίωσης γίνονται κατανοητές όταν αναλογισθεί κανείς ότι τα ποσοστά επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι ακόμη χαμηλά. Πολλές γυναίκες μετά από ένα αρνητικό αποτέλεσμα βιώνουν μια έντονη θλίψη. H θλίψη αυτή δεν διαρκεί το ίδιο για κάθε γυναίκα. Εξαρτάται από τον ψυχικό εξοπλισμό του κάθε ατόμου, από την υποστήριξη που έχει καθώς και από τον αριθμό των προσπαθειών που έχει επιχειρήσει. Ένα ακόμα σημαντικό πρόβλημα της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι η μη συμμετοχή του συζύγου στην όλη διαδικασία. Στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται μόνο στη φάση της λήψης των ωαρίων όπου καλείται να δώσει το σπέρμα του για την γονιμοποίηση. Πολλοί άνδρες διατυπώνουν δυσαρέσκεια για τον παραγκωνισμό τους αυτό.

Μεταξύ των προβλημάτων της μεθόδου αποτελούν τα αυξημένα ποσοστά των πολύδυμων κυήσεων που οδηγούν σε σημαντική αύξηση των πρόωρων βρεφών. Η προωρότητα έχει σημαντικές ιατρικές και ψυχολογικές επιπτώσεις. Το σοβαρότερο πρόβλημα όμως της μεθόδου της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι η ψυχολογική κατάσταση των ζευγαριών όταν δεν επιτυγχάνεται η εγκυμοσύνη.

Εξωσωματική Γονιμοποίηση με Δότες


Στις περιπτώσεις όπου είναι απαραίτητη η συμμετοχή δότη ή δότριας για ην απόκτηση παιδιού τα ζητήματα που προκύπτουν είναι πιο πολύπλοκα και η συμμετοχή ειδικού από το χώρο της ψυχικής υγείας στις περιπτώσεις αυτές είναι επιβεβλημένη.
Το άτομο που δέχεται τη συμμετοχή δότη προκειμένου το ζευγάρι να αποκτήσει παιδί εξακολουθεί να είναι στείρο και μετά την απόκτηση παιδιού. Όταν χρησιμοποιείται δότρια ή δότης ουσιαστικά το στείρο μέλος του ζευγαριού υιοθετεί το παιδί του ή της συντρόφου του. Αυτό σημαίνει, ότι προκειμένου να ακολουθήσει το ζευγάρι τη λύση αυτή, πρέπει να έχει επεξεργαστεί το πρόβλημα της δικής του στειρότητας και να έχει αποδεχθεί την υιοθεσία. Στην πράξη όμως παρατηρείται ότι τα ζευγάρια δεν έχουν κατανοήσει ότι ο δότης ή η δότρια δεν θεραπεύει το πρόβλημα υπογονιμότητάς τους. Τα ζευγάρια δηλαδή δεν ακολουθούν τη διαδικασία αυτή έχοντας συνειδητοποιήσει ακριβώς τι συνεπάγεται. Χαρακτηριστικά ένας σύζυγος που είχε αποκτήσει παιδί με δότη σπέρματος έλεγε

" Υπάρχει πιθανότητα να είναι και δικό μου το παιδί και ελπίζω ποτέ να μη χρειαστεί να το ψάξουμε. Δεν έχουμε λόγο να το ψάξουμε έτσι και αλλιώς, αλλά υπάρχει περίπτωση να είναι δικό μου."

Η άρνηση αποδοχής όμως ενός γεγονότος δεν εξασφαλίζει την επεξεργασία των πολύπλοκων θεμάτων που προκύπτουν από το ζήτημα αυτό. Μέσα στα ζητήματα που καλούνται να επεξεργασθούν τα ζευγάρια που αποκτούν παιδί με τη συμμετοχή δότη ή δότριας είναι εκείνο της απώλειας της γενετικής συνέχειας, αυτό του μυστικού και τέλος της ανωνυμίας των δοτών. Για τις γυναίκες που χρησιμοποιούν ωάριο δότριας η απώλεια της γενετικής συνέχειας μπορεί να μην είναι τόσο ουσιαστική όσο για έναν άνδρα που αποκτά παιδί με δότη σπέρματος, γιατί οι γυναίκες, ακόμα και στις περιπτώσεις δότριας, βιώνουν την εγκυμοσύνη, τον τοκετό και τον θηλασμό. Βιώνουν, δηλαδή μια βιολογική σχέση με το παιδί τους σε αντίθεση με τους άνδρες.

Ένα σημαντικό θέμα που ανακύπτει με τη συμμετοχή δοτριών ωαρίων είναι η απόκτηση παιδιών αρκετά μετά την εμμηνόπαυση. Πολλοί κλινικοί διατυπώνουν επιφυλάξεις για τα παιδιά που αποκτώνται μετά την εμμηνόπαυση σε μια ηλικία, δηλαδή, όπου οι γονείς μοιάζουν περισσότερο με παππούδες και γιαγιάδες τόσο οπτικά όσο και σε προοπτική ζωής παρά μητέρες και πατέρες. Θεωρούν ότι είναι άδικο για τα παιδιά να γεννιούνται από γονείς που δεν έχουν πλέον την ενέργεια να ξυπνούν στη μέση της νύχτας, ή να ανησυχούν για την επιστροφή των εφήβων. Όταν το 1997 μια γυναίκα 63 ετών απόκτησε παιδί τέθηκε με σαφήνεια το ηθικό δίλημμα : έχει το υποκείμενο και το ζευγάρι απόλυτο δικαίωμα να αποκτά παιδί; Οφείλει να εφαρμόζεται ότι η τεχνολογία επιτρέπει; Ποιος και με ποιο τρόπο θα υπερασπισθεί τα δικαιώματα των υποψηφίων γονιών που επιθυμούν να αποκτήσουν παιδιά αλλά και των παιδιών εκείνων που δεν έχουν ακόμη γεννηθεί; Οι νέες τεχνολογίες της αναπαραγωγής πρόσφεραν τη δυνατότητα σε πολλά υπογόνιμα ζευγάρια να αποκτήσουν τους βιολογικούς τους απογόνους. Ορισμένες φορές όμως η επιδίωξη απόκτησης ενός παιδιού μπορεί να συνεπάγεται ένα υπερβολικό τίμημα για το ίδιο το παιδί.


Βιβλιογραφικές Αναφορές

1. Bydlowski, M. (1997). La dette de vie. Itineraire psychanalytique de la maternite. Presses Universitaires de France, Paris

2. Delaisi de Parseval G.,& Janaud A., (1983) L'Enfant a tout prix, essai sur la medicalisation du lien de filiation, Paris, Ed. du Seuil. Coll,"Points actuels"

3. Hazeltine, E.P. & Mazure, C.De L'aune,W; Greenfeld, D; Laufer,N;Tarlatzis, ;Polan,M;Jones,E;Graebe,R;Nero,F; D'Lugi,A;
Fazio,D;Masters,J;DeCherney,A. (1985) Psychological Interviews in screening couples undergoing in vitro fertilization Annals New York Academy of Sciences, 422 pp.504-522

4. Newton,C.R. & Hearn, M. T. Yuzpe,A.A. (1990) Psychological assessment and follow-up after in-vitro-fertilization:assessing the impact of failure, Fertility & Sterility, vol.54,5, pp.879-886

5. Papaligoura, Z & Papagounos, G. (1996) Assisted reproductive technology : psychological and ethical issues. In : The Child in the World of Tomorrow Sh. Nakou & St. Pantelakis, (Eds.) Elsevier Science, Ltd. U.K.

6. Roegiers, L.(1994). Les cigognes en crise. De Boeck-Wesmael, Bruxelles

Η παρουσία μου σήμερα σχετίζεται με την καθημερινή μου κλινική πράξη, όπου οι άνθρωποι που με προσεγγίζουν μεταφέρουν τους πόνους, τους φόβους και τις αγωνίες τους. Ταυτόχρονα όμως βιώνουν την ελπίδα, την εμπιστοσύνη και την πεποίθηση ότι η ανάληψη της προσωπικής ευθύνης δύναται να επουλώσει τα όποια τραύματα της ανθρώπινης ύπαρξης.

Επομένως στην δική μου περίπτωση δεν ταιριάζει ο ιδεολογικός -ηθικιστικός λόγος, ο οποίος συνήθως παρακάμπτει τις αποχρώσεις και δημιουργεί ένα ρητορικό έργο μετατόπισης των κινδύνων.

Ένας τέτοιος ιδεολογίζων λόγος είναι ο καταγγελτικός εισαγγελικός λόγος που καταδικάζει για ανηθικότητα τους ανθρώπους που έχουν εμπλακεί σε μια ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη.

Έχοντας να αναλύσουμε αυτό το θέμα, το οποίο είναι σημαντικό μα και ευαίσθητο, είναι καλό να αποφύγουμε να μετατραπούμε σε δικαστήριο. Διαφορετικά κάποιοι θα γίνουν εισαγγελείς που θα καταγγέλλουν και θα καταδικάζουν, ενώ κάποιοι άλλοι θα αναλάβουν ως συνήγοροι υπεράσπισης να προσπαθούν να υπερασπισθούν, τάχα εν ονόματι των ατομικών δικαιωμάτων, το "δικαίωμα" της έκτρωσης. Η μετατροπή δηλαδή της αναζήτησης της αλήθειας σε ιδεολογικές διαμάχες οδηγεί στην διαστρέβλωση της πραγματικότητας και στην απώλεια της ίδιας της αλήθειας.

Η απομόνωση ενός γεγονότος από την διεργασία (process) που το γεννά και από το πλαίσιο (context) που το περιβάλλει οδηγεί στην διαστρεβλωτική εξέτασή του. Αυτό εξάλλου έχει αποτελέσει ένα ξεπερασμένο ζήτημα για τις φυσικές επιστήμες, όταν τις απασχολούσε η σχέση της in vitro- πειραματικής εξέτασης των φαινομένων με την in vivo- πραγματικότητα της ζωής.
Είναι επομένως πολύ απλο'ι'κό να φανταζόμαστε ότι η ιδεολογική διερεύνηση στα πλαίσια κάποιων συνεδρίων και οι όποιες αποφάσεις τους επηρεάζουν τον άνθρωπο που ευρίσκεται μέσα στον κυκεώνα της απειλής της προσωπικής του ζωής. Τότε που η κοπελίτσα των 16- 17 ετών δεν έχει συνέλθει από την έκπληξη της τραγικότητας από την ελαφρότητα του ερωτικού παιχνιδιού. Τότε που η μεσήλιξ μητέρα νέων ενήλικων παιδιών αντιλαμβάνεται ότι είναι πάλι έγκυος. Τότε που το νέο ζευγάρι που πάει στον γυναικολόγο χέρι- χέρι για να επιβεβαιώσει το χαρμόσυνο γεγονός ανακαλύπτει ότι το έμβρυο πάσχει από ένα σοβαρό σύνδρομο που θα το οδηγήσει στη βαριά νοητική καθυστέρηση.

Η βιωμένη Ορθοδοξία στο διάβα των αιώνων μας επιτρέπει να εκφραζόμαστε με λόγο υπεύθυνο μα συνάμα τρυφερό, όπως αυτός που χρησιμοποιείται στο γεροντικό. Στο γεροντικό, αναφέρεται μια ιστορία όπου ένας μοναχός καταγγέλλεται από τους άλλους, ότι έχει ερωτικές σχέσεις με κάποια γυναίκα στο κελί του. Ο γέροντας του μοναστηριού, γνωρίζοντας ότι οι μοναχοί ετοιμάζονται να του επιτεθούν πηγαίνει πρώτος στο κελί και βλέπει τον μοναχό να αμαρτάνει με την γυναίκα. Κρύβει την γυναίκα μέσα σ΄ ένα πιθάρι, κάθεται πάνω και φωνάζει τους άλλους μοναχούς να του δείξουν την γυναίκα. Καθώς δεν την βρίσκουν, τους επιτιμεί λέγοντας: "Να μην καταγγέλλετε έναν αδελφό, αλλά να ασχολείσθε με τις δικές σας αμαρτίες". Στην συνέχεια κάλεσε τον μοναχό που αμάρτανε να αναρωτηθεί για την πορεία του. Ο γέροντας είπε ψέματα, αλλά φρόντισε τους μοναχούς σε όλα τα επίπεδα. Δεν έκρινε τον άνθρωπο, αλλά δεν συγκατάνευσε στην αμαρτία, γιατί τότε η φροντίδα του δεν θα ήταν γνήσια. Ακολούθησε την στάση του Χριστού προς την Σαμαρείτιδα.

Ο Χριστός πλησιάζει την Σαμαρείτιδα, κάθεται κοντά της, αναφέρεται ξεκάθαρα στους πέντε άνδρες της, αλλά δεν εστιάζει στην όποια δυσλειτουργία της. Απευθύνεται στην φλόγα της λαχτάρας της, στην βαθιά και γνήσια αναζήτηση της για την αλήθεια. Και ο Χριστός πρόσωπο με πρόσωπο, αναδεικνύει την Αγία Φωτεινή.

Στις μέρες μας, κάποιος μοντέρνος ιερέας που θα έκανε δημόσιες σχέσεις, θα προσπαθούσε να απαλύνει την κατάσταση και να μην γίνει δυσάρεστος μαζί της. Αυτό όμως τελικά θα οδηγούσε στην απώλεια της αγιότητας.

Αντίστοιχα, ένας ηθικιστής ιερέας, θα προσπαθούσε να την αποφύγει, για να μην μιανθεί από την ηθική διαφθορά της, ή θα την πλησίαζε για να της δημιουργήσει ενοχές και τύψεις, γιατί έτσι αντιλαμβάνεται την μετάνοια. Συνεπώς δεν θα συνειδητοποιούσε ότι προσέγγισε τόσο κοντά σε μια Αγία, από την οποία θα μπορούσε και εκείνος να κερδίσει.

Σήμερα που καλούμαστε να υπερασπίσουμε την ζωή ενάντια στην απελπισία και το θάνατο ας μιλήσουμε υπαρξιακά για το νόημα της ζωής. Είναι πολύ ευτελές και ανούσιο να προβάλλουμε το δημογραφικό πρόβλημα της Ελλάδας ως τον σημαντικό λόγο για τον οποίο πρέπει να αποφεύγουμε τις εκτρώσεις. Επιπλέον είναι τραγικό την στιγμή που υπερασπιζόμαστε την αγέννητη ζωή να επικαλούμαστε ως επιχείρημα την απειλή του πολέμου, δηλαδή την καταστροφή της ζωής.

Αναρωτιέμαι. Εάν βρεθεί κάποια μέθοδος έκτρωσης- γεγονός που δεν είναι καθόλου απίθανο- που δεν θα προκαλούσε καμία σωματική παρενέργεια στην γυναίκα, τότε κάποιοι από τον χώρο της Εκκλησίας θα χαιρόντουσαν ή θα στεναχωριόντουσαν; Αναρωτιέμαι. Μήπως κάποιοι από τον χώρο της Εκκλησίας επιχαίρουν και νιώθουν ικανοποίηση όταν αναφέρονται στα προβλήματα που δημιουργούνται στην γυναίκα, εξαιτίας της έκτρωσης; Προβάλλοντας βέβαια την μίζερη κατάσταση τους έναντι της σεξουαλικότητας και επομένως προσδοκώντας την τιμωρία όσων την γεύονται;

Αναφέρθηκε από προηγούμενο ομιλητή ως κύρια αιτία της έκτρωσης ο πανσεξουαλισμός. Σ' έναν πανσεξουαλισμό, που ενώ το ζητούμενο είναι ο έρωτας δυστυχώς και το έλλειμμα ευρίσκεται στον έρωτα.

Αυτό αποτελεί το μεγάλο στοίχημα στην ζωή μας. Να ζήσουμε ερωτικά. Να συγκατατεθούμε στην ζωή ερωτικά και Αναστάσιμα. Να ξεπεράσουμε δηλαδή όλες εκείνες τις μίζερες αντιλήψεις και στάσεις που οξειδώνουν την ζωή. Μια ζωή που ενώ έχει περιορισμένο χρόνο, αναλώνεται σε μια διαρκή γκρίνια, για τα προβλήματα που μας δημιουργούνται είτε στην οικογένεια, είτε στην εργασία. Η στάση μας να είναι ερωτική ως προς την ζωή, δηλαδή να έχει νόημα το κάθε τι που κάνουμε. Να μπορούμε να υπερβαίνουμε τον εαυτό μας. Να νιώθουμε την δυνατότητα της χαράς μέσα στην καθημερινότητά μας. Αυτό είναι το ζητούμενο. Και βέβαια αυτό είναι πολύ δύσκολο. Γιατί όταν αναφερόμαστε στον έρωτα στην καθημερινή πρακτική, το εννοούμε ως κατανάλωση κάποιων στιγμών ευχαρίστησης και όχι ως κατάκτηση ή ως άσκηση. Ο έρωτας συνεπάγεται την άσκηση που δεν ζητάει το χτύπημα και την διάλυση του εαυτού μας, στα πλαίσια μιας ψευδούς αυτοταπείνωσης, αλλά την υπέρβαση του εαυτού μας στην συνάντηση του άλλου. Ο έρωτας αποτελεί μια διαρκή πορεία και συνάντηση προσώπων. Επομένως το ζητούμενο σήμερα είναι μια ερωτική στάση, απέναντι σε όλη την ζωή, άρα η καταξίωση της ίδιας της ζωής.

Η καταναλωτική χρησιμοποίηση του έρωτα, συνεπάγεται και το ανάλογο κόστος. Το κόστος δεν είναι απλώς μια ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη, γιατί τότε μια πιο προσεκτική αντισύλληψη θα μπορούσε να το αποτρέψει. Το κόστος έγκειται στην αδυναμία ουσιαστικής συνύπαρξης με τον άλλο άνθρωπο. Η αφόρητη μοναξιά της "μη σχέσης" που προκαλείται από την αδυναμία ύπαρξης ενός αγαπητικού βλέμματος μέσα από το προσωπείο της αυταρέσκειας.

Έρχονται οι άνθρωποι που έχουν αγαπήσει ή που έχουν καταναλώσει τον έρωτα και βρίσκονται κάποια στιγμή μπροστά σε μια ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη. Ζητούν την γνώμη του τρίτου. Ζητούν μια μαγική λύση. "Τι κάνουμε;". Το ερώτημα αυτό παριστά ένα υπαρξιακό δίλημμα. Οι τρίτοι που καλούνται να απαντήσουν στο δίλημμα, πρέπει να είναι ενήμεροι των περιορισμών και των αδιεξόδων στα οποία καλούνται να εισέλθουν.

Όταν έρχεσαι μπροστά στο συγκεκριμένο περιστατικό, τότε καταλαμβάνεσαι από δέος. Πόνος σε διακατέχει εμπρός στην ζωή που αμφισβητείται. Γνωρίζεις ότι η ύπαρξη της ζωής αποτελεί ένα βιο-ψυχο-κοινωνικό γεγονός. Η βιολογική συνιστώσα της ζωής υφίσταται, αλλά το περιβάλλον αδυνατεί να αναλάβει την ευθύνη της.

Γνωρίζεις ότι δεν υπάρχει μια σωστή απάντηση. Γνωρίζεις επίσης ότι αυτό που σου ζητείται είναι μια εκ των υστέρων λύση στο σύμπτωμα μιας νόσου. Αυτό που αποζητά ο σύγχρονος άνθρωπος. Μια μαγική λύση, μια συγκάλυψη των συμπτωμάτων. Κυρίως ζητά την απενοχοποίηση και όχι μια συνολική απάντηση στην πορεία της ζωής του.

Η πρωταρχική σκέψη είναι ότι όταν χτίζεται το δίλημμα, το κάθε δίλημμα στη ζωή μας, το λάθος βρίσκεται στην βασική επιλογή που το στηρίζει. Το δίλημμα αναφέρεται πάντα στην επιλογή ανάμεσα σε δύο κακά, όπου καλείσαι να διαλέξεις το μικρότερο κακό.

Το δίλημμα στενεύει τον ανοικτό ορίζοντα της ελευθερίας στο περιοριστικό αδιέξοδο της επιλογής. Ο άνθρωπος που καλείται ως σύμβουλος στην επίλυση κρίσεων, δηλαδή στην αντιμετώπιση των διλημμάτων δεν μπορεί να αποδεχθεί το πλαίσιο που του τίθεται, δίχως και αυτός να εγκλωβιστεί στα ίδια αδιέξοδα.

Το ουσιαστικό υπαρξιακό ερώτημα που τίθεται είναι: "Είμαστε έτοιμοι να απαντήσουμε στο πρωταρχικό νόημα της ζωής μας;". Ο άνθρωπος που μας ρωτάει, μας ρωτάει ως προς το τι πραγματικά επιζητεί στην ζωή του ο ίδιος ή στο πώς να λύσει μόνο το συγκεκριμένο σύμπτωμα;

Ο όποιος τρίτος εμπλέκεται, ανεξάρτητα του ρόλου του, ιερέας, πνευματικός, ψυχίατρος, φίλος, γονιός, κινδυνεύει να προβάλλει την δική του στάση. Μπορεί ένας τρίτος άνθρωπος να σταθεί κριτικά και ιδεολογικά απέναντι στην αφόρητη αγωνία αυτών των γονιών, όταν κανείς άνθρωπος δεν εύχεται να έχει ένα παιδί με βαρύτατη αναπηρία;


Μπορεί ένας τρίτος άνθρωπος να υπερασπίζεται την ορθότητα των απόψεών του, όταν μπροστά του υπάρχουν άνθρωποι που συγκλονίζονται; Όταν εκφέρουμε μόνο ιδεολογικές απόψεις, τότε δεν κατανοούμε αυτό που ο Φ. Ντοστογιέφσκι βεβαιώνει: "Όταν ένας άνθρωπος σταυρώνεται στην γη, όλη η γη σταυρώνεται". Που σημαίνει ότι οι άνθρωποι που έχουν αποφασίσει με επιλογή τους να μην γεννήσουν παιδιά (ιερείς, μοναχοί), δεν μπορούν να αποφασίζουν αβασάνιστα για την γέννηση παιδιών από άλλους.

Ο σύμβουλος που δεν έχει διάκριση, δηλαδή απεριόριστη αγάπη ώστε να κατανοεί τους ανθρώπους πέρα από τους όποιους τοπικούς και χρονικούς περιορισμούς, κινδυνεύει να πει στον άλλο, κάτι που έχει να κάνει με την δική του θεώρηση. Όμως αυτό δεν βοηθά.

Είναι συγκλονιστικές και πάντοτε μοναδικές οι στιγμές κατά τις οποίες βρίσκεσαι δίπλα σε ένα άνθρωπο που σου θέτει τις υπαρξιακές του αγωνίες. Ο υπεύθυνος σύμβουλος δεν μπορεί να παραμείνει στις συμβουλές, αλλά προσφέρει την ενεργό συμβολή του. Επιτρέπει στον εαυτό του να συγκινηθεί (συν - κινηθεί) και δεν παραμένει αμετακίνητος παρατηρητής και κριτής. Έχει την γενναιότητα να εκφράσει την δική του ανεπάρκεια, τα έντονα συναισθήματά του εμπρός σ΄ αυτό που συντελείται και ξεπερνά την τραγική δειλία της αποφυγής της μετοχής του στην παγκόσμια κοινή πανανθρώπινη μοίρα. Σ΄ αυτές τις τόσο σημαντικές στιγμές ο υπεύθυνος σύμβουλος γίνεται καταλύτης μιας εσωτερικής διεργασίας της αντίληψης για την ζωή, όχι βέβαια στην καλλιέργεια τύψεων και ενοχών, αλλά μιας μεταστροφής που μπορεί να οδηγήσει στην απελευθερωτική μετάνοια.

Ο πνευματικός σύμβουλος έχει να φωτίσει τους περιορισμούς, να φανερώσει τις κρυφές εμπλοκές, να δείξει την έλλειψη πραγματικής λύσης και ικανοποίησης από οιαδήποτε προγραμματισμένη επιλογή και μετά να μεταδώσει την πίστη για την πραγματοποίηση του αδύνατου, δηλαδή την υπέρβαση του διλήμματος με την ανάληψη του κόστους της ελευθερίας.

Τότε η θεραπευτική διεργασία δεν αφορά την καταστολή του συμπτώματος, αλλά την κατανόηση των παραγόντων που οδήγησαν στην γέννηση του συμπτώματος.

Τότε το σύμπτωμα που αναπαριστά την κρίση μπορεί να γίνει η αφορμή για την νοηματοδότηση της ζωής του, ο βατήρας για την εκκίνηση μιας άλλης ζωής, μιας ζωής με νόημα, ευθύνη και ελευθερία.

Η διατήρηση της κύησης δεν σημαίνει πάντα την υπέρβαση των προβλημάτων που θα δημιουργηθούν από την απόκτηση ενός ανεπιθύμητου παιδιού. Ειδικά στις ανύπαντρες γυναίκες που έχουν μια εκτός γάμου εγκυμοσύνη, η εγκυμοσύνη δύναται σε ασυνείδητο επίπεδο να παριστά:

- Επίθεση κατά των γονιών: Είναι σύνηθες η απόκτηση ενός παιδιού εκτός γάμου να παριστά μια ανοιχτή επίθεση κατά της άκαμπτης "ηθικότητας" των γονιών της κοπέλας με τους οποίους ευρίσκεται σε διαμάχη επικράτησης σε θέματα ηθικής και κύρια σε θέματα σεξουαλικότητας.
- Εκβιασμός του συντρόφου: Η γυναίκα κρατά το παιδί στην προσπάθεια συγκράτησης του συντρόφου, που ήδη πριν από την εγκυμοσύνη επιζητούσε να αποδράσει από την σχέση. Ταυτόχρονα είναι η ασυνείδητη στάση να συγκρατήσει κάτι από τον άνθρωπο που είχε αγαπήσει, έστω και με προσωπική θυματοποίηση.
- Ατομική επιβεβαίωση: Η γυναίκα κρατά ένα παιδί που θα το έχει μόνη, θέλοντας να αποδείξει ότι είναι ικανή μόνη της να αντιμετωπίσει τόσο τις ανάγκες του παιδιού, όσο και κάποιες πιθανές κοινωνικές αντιδράσεις. Εξάλλου για κάποιες γυναίκες το παιδί μπορεί να σημαίνει την κάλυψη της μοναξιάς που τους επιφυλάσσει το μέλλον. Κάποια κοπέλα μου έλεγε: "Εγώ είμαι το τελευταίο ωάριο της μητέρας μου. Γι΄ αυτό υπήρξα!".
- Καταθλιπτική αποδοχή: Η γυναίκα νιώθει ότι έχει διαπράξει λάθος, για το οποίο πρέπει να τιμωρηθεί. Δεν ήλπιζε ποτέ σε μια ζωή με νόημα, με χαρά, με λειτουργικές σχέσεις. Δεν είχε φανταστεί ποτέ σαν παιδί ότι μπορεί και δικαιούται να ζήσει μια ζωή που θα είναι ευχαριστιακά βιωμένη. Έτσι η αποδοχή του παιδιού δεν σημαίνει γι αυτήν υπέρβαση, απόφαση ζωής, πίστη στο άπειρο έλεος του θεού, αλλά μια αποδοχή του μοιραίου.

Στα πλαίσια ενός γάμου, η διατήρηση μίας κύησης δεν παριστά πάντα μια ευλογημένη κατάφαση στη ζωή. Η μοιραία αποδοχή του παιδιού, δίχως την αντίστοιχη συνειδητή ανάληψη της προσωπικής ευθύνης του γονιού οδηγεί σε ανάλογες αδιέξοδες καταστάσεις.

Ως παιδοψυχίατρος θα ήθελα να αναφερθώ στα παιδιά που γεννιούνται μέσα σε γάμους στους οποίους δεν υπάρχει το κλίμα της αγάπης και της προσφοράς, αλλά μόνο της μιζέριας.

Στα πλαίσια αυτά το παιδί έρχεται στη ζωή, αλλά οι γονείς το χρησιμοποιούν ως:

Κάλυψη: Το παιδί αποτελεί την κάλυψη του κενού του ζευγαριού, που νιώθει ότι μόνο η παρουσία του παιδιού μπορεί να το σκεπάσει. Τότε όμως σ΄ αυτό το παιδί δεν θα επιτραπεί η ενηλικίωση και η αυτονόμηση, γιατί τότε το ζευγάρι θα έμενε πάλι μόνο. Το παιδί αυτό θα πρέπει να καλύψει όλες εκείνες τις ανεκπλήρωτες προσδοκίες των γονιών από την δική τους ζωή.

Όπλο: Οι ατέλειωτες διαμάχες του ζευγαριού απαιτούν την παρουσία του παιδιού που θα νομιμοποιεί την συνέχεια της σχέσης. Στην συνέχεια όμως τιμωρεί ο ένας τον άλλο, γιατί κράτησαν το παιδί που υπήρξε ο κύριος λόγος του γάμου τους. Στα πλαίσια αυτής της διαμάχης το παιδί χρησιμοποιείται πότε σαν όμηρος και πότε σαν όπλο επίθεσης τους ενός συντρόφου προς τον άλλο.

Βάρος: Οι γονείς κράτησαν στη ζωή το παιδί και στην συνέχεια του κλέβουν την ζωή, όπως ένιωσαν ότι τους την έκλεψε και αυτό όταν θυσιάστηκαν για να το κρατήσουν.

Τιμωρία: Το παιδί που το κράτησαν οι γονείς για να μη τιμωρηθούν από τον Θεό, αντιπροσωπεύει κατ' αυτούς την τυραννία και την σκληρότητα του Θεού. Οι γονείς παύουν να ζουν ευχαριστιακά και το μόνο που προσφέρουν στον Θεό είναι η απελπισία και η απογοήτευσή τους.

Πρόσφατα συνεργάστηκα στα πλαίσια μιας οικογενειακής θεραπευτικής συνεδρίας, με ένα ζευγάρι με τέσσερα παιδιά. Επρόκειτο για δύο θρησκευόμενους νέους ανθρώπους που βρίσκονταν σε συνεχή διαμάχη για το ποιος κουράζεται περισσότερο. Παράλληλα τα παιδιά τους συναισθηματικά εγκαταλειμμένα, έκαναν αφόρητη φασαρία. Τους ρώτησα σχετικά με το πώς φαντάζονται ότι ζουν οι άνθρωποι που δεν βρίσκονται στον χώρο της Εκκλησίας. Μου εξέφρασαν την βεβαιότητα ότι περνούν καλύτερα οι εκτός, αφού δεν είναι υποχρεωμένοι να υπόκεινται σε κανόνες της Εκκλησίας. Κι αυτό ισχύει πράγματι όταν οι αξίες είναι ουσιαστικά κίβδηλες, όταν δεν έχουν αντίκρισμα και διαστρεβλωτικά θεωρούνται ως περιορισμοί στα πλαίσια μιας ψευδεπίγραφης υπακοής.

Μέσα σε μια μεταμοντέρνα εποχή, όπου κάθε αλήθεια και κάθε αξία σχετικοποιείται, έχουμε να εξετάσουμε αν τα πιστεύω μας είναι ισχυρά, δηλαδή λειτουργικά, ή αν πρόκειται για ιδεολογήματα που θα καταρρεύσουν. Έχουμε να καθαρίσουμε τις αιώνιες αξίες από τις προσμίξεις των τοπικών και χρονικών περιορισμών και να βιώσουμε την Αλήθεια που ή είναι πανανθρώπινη και οικουμενική ή διαφορετικά δεν είναι Αλήθεια.

Όταν οι άνθρωποι της Εκκλησίας δεν χαίρονται την ζωή τους, όταν θεωρούν την άσκηση σαν στέρηση και όχι σαν ενδυνάμωση, όταν διαστρεβλωτικά θεωρούν την ερωτική επιθυμία ως μια απλή σωματική ανάγκη, τότε οδηγούνται στην διαστροφή του να θεωρούν ότι οι παντρεμένοι Άγιοι της Εκκλησίας είναι αυτοί που ουσιαστικά δεν υπήρξαν ποτέ παντρεμένοι.

Άραγε πραγματικά χρειάζεται κανείς να ζει ασκητικά για να αποφεύγει την ερωτική σχέση με τον σύντροφό του; Μα τότε ξέρετε πόσοι Άγιοι θα υπήρχαν στις μέρες μας; Όλα τα ζευγάρια που βρίσκονται σε διάσταση αλλά συμβιώνουν, ή αυτοί που κοιμούνται απογοητευμένοι από τον σύντροφό τους δίχως ερωτική διάθεση θα αποτελούσαν το κατ' εξοχήν δείγμα άσκησης και αγιότητας. Μα βέβαια δεν συμβαίνει αυτό.

Η γυναίκα που θα διστάσει εμπρός στην ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη δεν είναι μια γυναίκα αδύναμη και κακή, αλλά αυθεντική-ανθρώπινη. Η αγωνία της αποσταθεροποίησης εμπρός στην νέα κατάσταση, αντιστοιχεί ακόμα και σε μια επιθυμητή εγκυμοσύνη. Δεν είναι λίγες οι γυναίκες που ντρέπονται για τα επώδυνα και δυσάρεστα συναισθήματα που συνεπάγεται η εγκυμοσύνη. Δυστυχώς φοβούνται να τα εξωτερικεύσουν και να τα μοιραστούν ακόμα και με τον σύντροφό τους. Και πράγματι δεν είναι λίγες οι φορές που οι σύντροφοι ή οι πνευματικοί τις κατακρίνουν, μη κατανοώντας ότι αυτά τα συναισθήματα μπορεί να αντιστοιχούν στην υπευθυνότητα απέναντι στην ζωή, στην κατανόηση της ανεπάρκειας εμπρός στο θαύμα της δημιουργίας και στην ανατροπή της μέχρι τότε πορείας τους.

Η αναγνώριση της ύπαρξης των όποιων αρνητικών συναισθημάτων από την γυναίκα αντιστοιχεί στην γνησιότητά της και στην αυθεντικότητά της. Η ενοχοποίηση των όποιων αρνητικών συναισθημάτων της γυναίκας στην διάρκεια της κύησης, τάχα ως έλλειψη πνευματικότητας, οδηγεί στην καταρράκωση της σ΄ αυτή την ευαίσθητη περίοδο που διέρχεται. Στην πραγματικότητα όποιος δεν αντέχει τα αρνητικά συναισθήματα της γυναίκας εμπρός στην εγκυμοσύνη φανερώνει την δική του συναισθηματική ισοπέδωση, την δική του πνευματική ανεπάρκεια και την τραγικά ζωώδη αντίληψή του εμπρός στο μυστήριο της δημιουργίας. Η κατάστασή του όμως είναι πλέον τραγική καθώς δεν έχει συνείδηση της τραγικής αδυναμίας του, που την θεωρεί ως υπεύθυνη στάση και συνεπώς στερείται της ζωοποιού μετάνοιας.

Η άτεγκτη στάση απέναντι στους ανθρώπους και η ενοχοποίησή τους γιατί και μόνο λυγίζουν από το βάρος που καλούνται να σηκώσουν αποτελεί ύβρη ενάντια στη ζωή, που τάχα υπερασπίζεται.

Η ιδεολογική απαρίθμηση λογικών επιχειρημάτων, ο συναισθηματικός εκβιασμός και η απειλή τιμωρίας εκ μέρους του Θεού, αποτελούν όπλα αδύναμων, τραγικών, απάνθρωπων, μίζερων και ουσιαστικά άπιστων " πνευματικών" συμβούλων. Οι σύμβουλοι αυτοί δεν νοιάζονται για τον πάσχοντα άνθρωπο που έχουν δίπλα τους, αλλά για την διατήρηση της ιδεολογικής τους καθαρότητας.

Ο πνευματικός σύμβουλος που αδυνατεί και αρνείται να νιώσει μέσα στην ίδια του την ύπαρξη τον πόνο του ανθρώπου που αδυνατεί να κρατήσει το έμβρυο που κυοφορεί, ουσιαστικά αναπαράγει το πρόβλημα καθώς και αυτός αρνείται αυτό που τον δυσκολεύει.

Βέβαια, σ' αυτό που έχουμε να επιμείνουμε είναι η υπέρβαση του προγραμματισμού. Ο προγραμματισμός οδηγεί σε ψευδαίσθηση παντοδύναμης επάρκειας που αποτελεί ζήτημα χρόνου η καταρράκωσή του. Ο προγραμματισμός ποτέ δεν είναι πλήρης γιατί τα δεδομένα στην διάρκεια της ζωής πάντα ανατρέπονται. Ένας προγραμματισμός στηρίζεται στον μύθο ότι κάποτε είμαστε έτοιμοι για να γίνουμε γονείς. Κανείς όμως δεν είναι απόλυτα έτοιμος για να φέρει στη ζωή ένα παιδί. Είμαστε πάντα ανέτοιμοι στο να γεννήσουμε, ανέτοιμοι στο να πεθάνουμε.

Η αναγνώριση της ανεπάρκειάς μας εμπρός στις κορυφαίες στιγμές της ύπαρξης, δημιουργεί και την δυνατότητα μιας πρώτης ελπίδας.

Όταν έχουμε το θάρρος να το αναγνωρίσουμε, τότε μπορούμε να σταθούμε ικανοποιητικά στην ανάπτυξη των παιδιών μας. Βέβαια όχι η απουσία προγραμματισμού, αλλά η υπέρβαση του προγραμματισμού παρέχει την ελπίδα, καθώς η αποδοχή της ζωής ξαφνιάζει και ζητά προτεραιότητα.

Αν θεωρήσουμε ότι πραγματικά ένας προγραμματισμός μπορεί να οδηγήσει τα πράγματα, τότε τα προγραμματισμένα παιδιά θα ήταν όλα ευτυχισμένα. Αυτό όμως δεν ισχύει. Αν ταυτόχρονα η ευκολία που οδηγεί στην έκτρωση, είναι τάχα η λύση, τότε δεν θα παρατηρούσαμε τις γυναίκες και τα ζευγάρια που κατέφυγαν σ' αυτήν, ανεξάρτητα της ηθικής τους, ανεξάρτητα της θρησκευτικότητάς τους, να αισθάνονται την γνήσια αίσθηση απώλειας, που δεν συνιστά μια απλή αίσθηση ηθικών τύψεων και ενοχών, αλλά μια υπαρξιακή, οντολογική, προσωπική απώλεια.

Στα ζευγάρια που δεν μπορούν να κρατήσουν τον καρπό της σχέσης τους, ήδη υπάρχει ρήξη. Δεν πρόκειται για κάποια τιμωρία, αλλά συνιστά φυσική συνέπεια της ζωής.

Δεν υπάρχει ζευγάρι που έχει καταφύγει σε έκτρωση, που να μην νιώθει αυτό το κενό. Η επώδυνη αυτή βίωση οδηγεί τα ζευγάρια στην απομάκρυνση και στον χωρισμό, είτε στην γνήσια ανάληψη της ευθύνης που τους παρέχει την δυνατότητα μιας ουσιαστικής και διαφορετικής αντίληψης της ζωής. Όταν η έκτρωση αναπαριστά ένα εύκολο αβασάνιστο σβήσιμο του λάθους - όπως με το Blanco, τότε το λάθος τείνει να επαναλαμβάνεται και όχι μόνο στο θέμα της εγκυμοσύνης. Η ζωή των ανθρώπων που καταφεύγουν στο Βlanco τείνει να είναι γεμάτη σβησίματα, περιόδους ζωής που δεν θέλουν να θυμούνται, αποσπασματικές στιγμές ευχαρίστησης. Τότε τα σβησίματα κυριαρχούν και φτάνει κάποια στιγμή που ο άνθρωπος χάνει την δυνατότητά του να επεξεργαστεί τα δεδομένα της ζωής του και να έχει ουσιαστική σχέση τόσο με τους άλλους ανθρώπους, όσο και με τον εαυτό του. Η συγκάλυψη δηλαδή του λάθους, οδηγεί και στην συγκάλυψη της ελπίδας που θα μπορούσε να προκύψει από την υπεύθυνη επεξεργασία του λάθους.

Είναι πολύ εύκολο να αναφερόμαστε μόνο στις εκτρώσεις, αλλά στην καθημερινή κλινική πρακτική δεν είναι καθόλου αυτονόητη η ύπαρξη μιας μονογαμικής σχέσης, αφού αποτελεί κουραστική ρουτίνα η ύπαρξη εξωσυζυγικής σχέσης ή η ύπαρξη νεκρών γάμων.

Η εκκλησία έχει να απαντήσει αντιπαραθέτοντας το πνευματικό κατόρθωμα μιας ζωντανής ερωτικής μονογαμικής σχέσης που απαιτεί αυτοεκτίμηση, εγρήγορση, ευφυΐα, ταπείνωση και εφευρετικότητα. Η εκκλησία έχει να εξηγήσει ότι η άσκηση των ζευγαριών δεν συνίσταται στην απλή αποφυγή της ευχαρίστησης, αλλά στην συνειδητή αναζήτηση της βιωμένης χαράς μέσα στην καθημερινότητα.

Τότε πραγματικά θα μπορούσαμε να μιλήσουμε για την νέα ζωή που γεννιέται μέσα στην κατάφαση της ζωής. Τότε η ζωή που γεννιέται μέσα στον έρωτα μπορεί πραγματικά να είναι όμορφη και ν' αποτελεί μεγάλη ευλογία. Εξ άλλου δεν είναι τυχαίο το ότι η νέα ζωή αναδύεται μέσα σε βίωμα ηδονής και χαράς.

Αν η ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη μπορεί να συνιστά μια κόλαση, ταυτόχρονα η κατάφαση στην ζωή αναπαριστά την είσοδο του Παραδείσου.

Και πραγματικά η λύση των προσωπικών διλημμάτων είναι κάπου εκεί στον χαιρετισμό που απηύθυνε ο γέροντας Σεραφείμ του Σάρρωφ στους ανθρώπους που τον πλησίαζαν: "Χριστός Ανέστη, χαρά μου".

Μόνο μ΄ αυτόν τον τρόπο της υπέρβασης, που δεν είναι μια θρησκευτική στάση, αλλά μια στάση ζωής, μπορούμε να υπερβούμε τις αντιξοότητες της ζωής μας.

Είναι τέτοιοι άνθρωποι που έχουν μίζερα κατανοήσει την άσκηση ως στέρηση και τιμωρία, στερώντας της την ζωογόνο δυναμική της, αφού την αποστερούν από την ελευθερία της επιλογής και κατανοώντας την ως μίζερη υποχρέωση.

Ο ειδικός νιώθει ότι δεν έχει το δικαίωμα να χρησιμοποιήσει έτοιμες συνταγές, να επαναληφθεί, να ξεφύγει με έξυπνους χειρισμούς, να αποφύγει να αναλάβει το κόστος του πόνου που αντιστοιχεί, την τραγική αίσθηση της ελευθερίας.

Δεν μπορεί να επαναλάβει το τι είπε σε κάποιον άλλο, σε αντίστοιχο πρόβλημα, γιατί ποτέ δεν είναι το ίδιο. Δεν μπορεί να απαριθμήσει τα ιδεολογήματά του, γιατί τότε γίνεται αφόρητα κουραστικός και αποκρουστικός.

Δεν μπορεί να επιλέξει και να προτείνει τις πιο ανώδυνες επιλογές γιατί τότε στερεί από τον άλλο την λυτρωτική ανάληψη της ευθύνης του.

Δεν μπορεί να κρυφθεί πίσω από την ουδετερότητά του και να αρνηθεί στο να εκφράσει την προσωπική του άποψη, γιατί τότε αναπαράγει το πρόβλημά που του τίθεται.

Δεν μπορεί να χρησιμοποιήσει δικανικό λόγο και να αναφερθεί απαξιωτικά στις συνέπειες της ανώριμης πορείας του άλλου, γιατί έτσι κρύβει την δική του ανωριμότητα πίσω από τον ορθολογισμό του.

Πιο παλιά χρειαζόταν και λίγη πονηριά ώστε κάποιος να ξεφύγει από την κλειστή κοινότητα και να κάνει μία εξωσυζυγική σχέση. Στις μέρες μας χρειάζεται πολύ εξυπνάδα, πολύ εφευρετικότητα, για να μπορέσει κανείς να έχει μια μονογαμική σχέση την οποία να υπερασπίζεται.

Αυτό μου δημιουργεί έναν συνειρμό μ΄ αυτό που είχα ζήσει πριν από χρόνια στην Σύρο. Μου είχαν ζητήσει πριν την ομιλία μου σε γονείς, να μιλήσω στα παιδιά του Γυμνασίου. Τους ρώτησα: "Τι θα θέλατε να συζητήσουμε;". Σιωπή. Κάποιο κοριτσάκι, καλή μαθήτρια, είπε δισταχτικά: " Να μιλήσουμε για τα ναρκωτικά". Την ρώτησα: " Παίρνεις ή πρόκειται να πάρεις εσύ ναρκωτικά;" "Όχι! Δεν παίρνω, ούτε πρόκειται". "Τότε γιατί να μιλήσουμε για τα ναρκωτικά; Κάτι για την ζωή σας, τι θέλετε;". Έπεσε μια μεγάλη σιωπή. Τους ρωτώ: "Είναι καλό, να είναι κανείς καλός άνθρωπος;". Απαντούν όλοι μαζί όπως απαντούν τα παιδιά αυτής της ηλικίας: "Ναι κύριε!". Τους ξαναρωτώ: "Γιατί συμφέρει να είσαι καλός άνθρωπος;" Επικράτησε μια παγερή σιωπή. Μετά από κάποια ώρα σιωπής, πετάχτηκε ένα παιδί: - "Να πω κύριε;"
-Ναι. - Ότι θέλω να πω; - Ότι θέλεις να πεις. - Δεν συμφέρει να είναι κανείς καλός άνθρωπος, συμφέρει να είναι κακός. Τότε έχει και αυτοκίνητα και λεφτά και γυναίκες και τα πάντα.
Μετά απ' αυτό η σιωπή λύθηκε και τα παιδιά άρχισαν να γελούν και να σχολιάζουν έντονα.

Τα παιδιά αυτά, παιδιά "καλών οικογενειών", ενώ σε ιδεολογικό επίπεδο θεωρούσαν ότι είναι καλό να είναι κανείς καλός άνθρωπος, η εμπειρία τους από την δική τους ζωή και από την ζωή των γονιών τους ήταν το ότι το να είναι κανείς καλός άνθρωπος, συνιστά αρνητικό στοιχείο για την ζωή του, αφού οδηγεί στην στέρηση χαράς. Τα παιδιά αυτά έβλεπαν τους γονείς τους να επιστρέφουν από την εργασία τους και να μην είναι ευχαριστημένοι απ΄ αυτό που είχαν βιώσει. Αντίθετα, να γκρινιάζουν διαρκώς για την καθημερινή τους πραγματικότητα.

Αλλιώς, θα πρέπει να θεωρήσουμε ότι η τεκνοποίηση είναι η τιμωρία των συντρόφων για την ευχαρίστηση της συνεύρεσης. Αλλά αυτό θα ήταν πολύ μίζερο. Τότε ο Θεός θα ήταν πραγματικά ένας σαδιστής που θα επέτρεπε την ευχαρίστηση, ώστε να μπορεί στην συνέχεια να τιμωρήσει. Πιστεύω όμως ότι κάτι τέτοιο δεν μπορεί να είναι ο Θεός του Ελέους και των Οικτιρμών.

Τα παιδιά με ειδικές ανάγκες, με αναπηρίες έχουν νόημα ύπαρξης. Οι νέες ανεπτυγμένες εικονιστικές μέθοδοι κατά τη διάρκεια του πρώιμου σταδίου στην εγκυμοσύνη δίνουν δυνατότητα αναγνώρισης παιδιών που έχουν αναπηρίες ή πάσχουν από σύνδρομα που θα τα καταστήσουν ανθρώπους με ειδικές ανάγκες.

Α. ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΤΩΝ ΓΑΜΕΤΩΝ

Τα ωάρια και τα σπερματοζωάρια, όντας τα ώριμα γεννητικά κύτταρα, έχουν ιδιαίτερα μορφολογικά, γενετικά και λειτουργικά γνωρίσματα. Ονομάζονται γαμέτες και είναι κύτταρα δυνητικά "αθάνατα" εάν επιτευχθεί η συνένωσή τους, ενώ δεν έχουν καμία προοπτική επιβίωσης εάν παραμείνουν ελεύθερα. Η ενεργοποίησή τους επιτυγχάνεται τη στιγμή της γονιμοποίησης, η οποία δηλώνει την αρχή της ζωής. Η πρώτη εβδομάδα του γονιμοποιημένου ωαρίου, που ονομάζεται επίσης ζυγώτης, είναι μια περίοδος ελεύθερης και ανεξάρτητης ζωής, ενώ από το χρονικό αυτό διάστημα και μετά η επιβίωση του εμβρύου εξαρτάται από την εμφύτευσή του στο ενδομήτριο.

Απαραίτητη προϋπόθεση για τη γονιμοποίηση αποτελεί η βιολογική ωρίμανση των γαμετών. Ωάρια και σπερματοζωάρια υφίστανται μια σειρά αλλαγών, αποτέλεσμα των οποίων θα είναι η ικανότητά τους για γονιμοποίηση. Έτσι η βιολογική ωρίμανση των ωοκυττάρων ολοκληρώνεται κατά τη διάρκεια της ωογένεσης, ενώ αυτή των σπερματοζωαρίων γίνεται κατά τη διέλευσή τους από την επιδιδυμίδα και το γεννητικό σύστημα της γυναίκας.

Η αναστολή της γονιμοποιητικής ικανότητας των σπερματοζωαρίων οφείλεται στην προσκόλληση του σπερματικού πλάσματος στην κυτταρική μεμβράνη. Η απόκτηση της γονιμοποιητικής ικανότητας των σπερματοζωαρίων απαιτεί ένα χρονικό διάστημα παραμονής επτά ωρών στο γεννητικό σύστημα της γυναίκας, όπου συντελείται η καθολική απομάκρυνση του σπερματικού πλάσματος και η ενεργοποίηση των σπερματοζωαρίων.

Η συνάντηση των γαμετών λαμβάνει χώρα στη λήκυθο του ωαγωγού, μετά την παθητική προώθηση του ωοκυττάρου και την ενεργητική μετανάστευση των σπερματοζωαρίων.

Το ωάριο είναι το μεγαλύτερο κύτταρο του οργανισμού (150μm), σε αντίθεση με το σπερματοζωάριο, το οποίο είναι ένα μικρό κύτταρο (κεφαλή του σπερματοζωαρίου 4x2μm), γεγονός που εξασφαλίζει τη δυνατότητα της ενεργητικής μετακίνησής του. Ο χρόνος ζωής του ωοκυττάρου μετά την ωοθυλακιορρηξία είναι 24 ώρες, ενώ τα σπερματοζωάρια παραμένουν ζωντανά στο γεννητικό σύστημα της γυναίκας για 48 ώρες.

Η σύλληψη του ωοκυττάρου από τους κροσσούς των σαλπίγγων γίνεται αμέσως μετά την ωοθυλακιορρηξία, όπου οι περισταλτικές κινήσεις των σαλπίγγων εξασφαλίζουν την παθητική προώθηση του ωαρίου μέχρι τη λήκυθο. Η μετανάστευση των σπερματοζωαρίων δια μέσου του γεννητικού συστήματος της γυναίκας πραγματοποιείται με την ενεργητική μετακίνησή τους, παρά την αντίθετη πορεία των σαλπιγγικών εκκρίσεων. Η απόσταση που χωρίζει τα σπερματοζωάρια από τον οπίσθιο κολπικό θόλο, όπου βρίσκονται μετά την επαφή, μέχρι τη συνάντησή τους με το ωάριο στη λήκυθο, είναι 15 εκ. Το χρονικό διάστημα που απαιτείται για να διανύσουν τα σπερματοζωάρια την απόσταση αυτή είναι από μερικά λεπτά μέχρι μερικές ώρες.

Τα σπερματοζωάρια που θα φθάσουν στο ωοκύτταρο έχουν υποστεί προηγουμένως μιαν επιλογή. Έτσι από τα 300 εκατομμύρια σπερματοζωάρια της εκσπερμάτισης, μερικές εκατοντάδες μόνο θα φθάσουν μέχρι το ωοκύτταρο. Η επιλογή ωστόσο των σπερματοζωαρίων γίνεται κατά τη διέλευσή τους δια μέσου του γεννητικού συστήματος της γυναίκας, το οποίο λειτουργεί σαν ανατομικός και φυσιολογικός φραγμός, παρεμβαίνοντας σε τρία επίπεδα.

Ο κόλπος αποτελεί τον πρώτο φραγμό, όπου η επιβίωση των σπερματοζωαρίων δεν είναι ευνοϊκή, λόγω του όξινου περιβάλλοντος (pH=5). Ο δεύτερος φραγμός σχηματίζεται από τη βλέννα του τραχηλικού σωλήνα, η οποία σχηματίζει ένα δίκτυο από πλέγμα, του οποίου η διαπερατότητα ποικίλλει ανάλογα με τη φάση του κύκλου, παρεμποδίζοντας την άνοδο σπερματοζωαρίων με ανώμαλες μορφές. Ο τρίτος φραγμός για την άνοδο των σπερματοζωαρίων βρίσκεται στη μητρο-σαλπιγγική ένωση. Τα σπερματοζωάρια συγκεντρώνονται στο επίπεδο του ισθμού και από εκεί απελευθερώνονται προοδευτικά (περίπου 200) για να φθάσουν στη λήκυθο.

Η φυσική επιλογή επομένως των υγιών σπερματοζωαρίων γίνεται κατά τη διέλευσή τους δια μέσου του γεννητικού συστήματος της γυναίκας, όπου υφίστανται μια σειρά φυσιολογικών μεταβολών, το σύνολο των οποίων συνιστά την ενεργοποίηση. Έτσι τα σπερματοζωάρια, τα οποία δεν θα διαπεράσουν την τραχηλική βλέννα, θα καταστραφούν στο όξινο περιβάλλον του κόλπου μισή ώρα μετά την εκσπερμάτιση, ενώ οι εκκρίσεις από τον τράχηλο και τη μήτρα ασκούν ευνοϊκή επίδραση στην επιβίωση και την ενεργοποίηση των σπερματοζωαρίων.

Β. ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ

Ως γονιμοποίηση ορίζεται η ένωση του ανδρικού και γυναικείου προπυρήνα, η οποία επέρχεται στο τέλος μιας σειράς φυσιολογικών, κυτταρολογικών και βιοχημικών φαινομένων, αποσκοπώντας στη δημιουργία ενός νέου ατόμου, από δυο κύτταρα υψηλής εξειδίκευσης. Η επίτευξη της γονιμοποίησης απαιτεί την ενεργοποίηση του σπερματοζωαρίου και την ωρίμανση του ωοκυττάρου. Ωστόσο η αλληλεπίδραση ωοκυττάρου/σπερματοζωαρίου εξαρτάται από μια σειρά αλλαγών που αφορούν άλλοτε το ωάριο και άλλοτε το σπερματοζωάριο.

Το πρώτο στάδιο της γονιμοποίησης είναι η διέλευση του σπερματοζωαρίου δια μέσου του ακτινωτού στεφάνου. Ο ακτινωτός στέφανος αποτελεί τον πρώτο φραγμό που προστατεύει το ωοκύτταρο και μόνο τα ενεργοποιημένα σπερματοζωάρια θα κατορθώσουν να τον διαπεράσουν.

Το δεύτερο στάδιο της γονιμοποίησης είναι η διάτρηση της διαφανούς ζώνης. Η αναγνώριση από το σπερματοζωάριο της διαφανούς ζώνης αποτελεί καθοριστικό σημείο της γονιμοποίησης και βασίζεται στην αλληλεπίδραση των συμπληρωματικών μορίων που βρίσκονται στην επιφάνεια του σπερματοζωαρίου αφ' ενός, στη διαφανή ζώνη και την κυτταρική μεμβράνη του ωοκυττάρου αφ' ετέρου. Έτσι, ενώ πολλά σπερματοζωάρια διαπερνούν τη διαφανή ζώνη μόνο ένα θα διεισδύσει στο ωοκύτταρο.

Με την αναγνώριση της διαφανούς ζώνης από το σπερματοζωάριο ενεργοποιούνται οι υποδοχείς στην επιφάνεια του σπερματοζωαρίου και οι γλυκοπρωτείνες της διαφανούς ζώνης. Η λύση της διαφανούς ζώνης με την απελευθέρωση των πρωτεολυτικών ενζύμων του ακροσώματος, καθώς επίσης η υπερκινητικότητα που αποκτά το σπερματοζωάριο κατά την ακροσωμιακή αντίδραση, αποτελούν τις δυο προϋποθέσεις για τη διέλευση του σπερματοζωαρίου δια μέσου της διαφανούς ζώνης.
Με την είσοδο του σπερματοζωαρίου στο ωοκύτταρο επέρχεται αλλαγή της δομής της διαφανούς ζώνης, η οποία έχει ως αποτέλεσμα να καθίσταται αδιαπέραστη από άλλα σπερματοζωάρια.

Το τρίτο στάδιο της γονιμοποίησης είναι η συνένωση των κυτταρικών μεμβρανών του ωοκυττάρου και του σπερματοζωαρίου και ο σχηματισμός των δυο προπυρήνων. Ένα μόνο σπερματοζωάριο, διατιτραίνοντας τη διαφανή ζώνη, εισέρχεται στον περιληκυθικό χώρο, όπου ακινητοποιείται. Με τη βοήθεια ουσιών, όπως η φιμπρονεκτίνη και η φερτιλίνη, πραγματοποιείται η συνένωση των κυτταρικών μεμβρανών των γαμετών, δίνοντας το έναυσμα στο επίπεδο του ωοκυττάρου για μια σειρά από βιοχημικές και ηλεκτρικές μεταβολές.
Αποτέλεσμα αυτών των μεταβολών είναι : α) η αντίδραση του φλοιού, β) η ολοκλήρωση της δεύτερης μειωτικής διαίρεσης και γ) ο σχηματισμός των δυο προπυρήνων.

α) Η αντίδραση του φλοιού συνίσταται στην απελευθέρωση λυσοσωματικών ενζύμων από τα κοκκία του φλοιού του ωοκυττάρου, με αποτέλεσμα την τροποποίηση της μοριακής δομής της διαφανούς ζώνης, καθιστώντας την αδιαπέραστη στα υπεράριθμα σπερματοζωάρια.

β) Η ενεργοποίηση του ωοκυττάρου ΙΙ, μετά την είσοδο του σπερματοζωαρίου, συνεχίζεται με την ολοκλήρωση της δεύτερης μειωτικής διαίρεσης και το σχηματισμό των δυο θυγατρικών κυττάρων διαφορετικού μεγέθους. Το ένα από τα θυγατρικά κύτταρα διατηρεί το σύνολο του κυτταροπλάσματος του ωοκυττάρου ΙΙ και είναι το ώριμο ωάριο, ενώ το δεύτερο θυγατρικό κύτταρο λαμβάνει κυρίως το υλικό του πυρήνα με ελάχιστο κυτταρόπλασμα και είναι το δεύτερο πολικό σωμάτιο.

γ) Ο σχηματισμός των προπυρήνων αρχίζει να εμφανίζεται με τη διάλυση της πυρηνικής μεμβράνης του σπερματοζωαρίου. Ο άρρην προπυρήνας έρχεται σε επαφή με το θήλυ προπυρήνα, ενώ χάνουν τα πυρηνικά περιβλήματά τους και αρχίζει ο διπλασιασμός της ποσότητας του DNA. Στη συνέχεια τα 23 πατρικά και τα 23 μητρικά χρωματοσώματα τοποθετούνται στην άτρακτο, προετοιμαζόμενα για τη μιτωτική διαίρεση, όπου διαχωρίζονται κατά τον επιμήκη άξονά τους, ενώ ταυτόχρονα κινούνται προς τους αντίθετους πόλους του ωοκυττάρου. Στο σημείο αυτό εμφανίζεται μια βαθιά αύλακα, η οποία χωρίζει προοδευτικά το κυτταρόπλασμα σε δυο μέρη, οπότε δημιουργούνται δυο κύτταρα. Έτσι σχηματίζεται ο ζυγώτης 30 ώρες μετά τη γονιμοποίηση. Στόχος του πολύπλοκου αυτού φαινομένου είναι κάθε ζυγώτης να περιέχει τον κανονικό διπλοειδή αριθμό χρωματοσωμάτων και την κανονική ποσότητα DNA.

Η γονιμοποίηση επομένως καταλήγει στην ένωση του αρσενικού και θηλυκού προπυρήνα, γεγονός το οποίο συνεπάγεται:

1. την αποκατάσταση του διπλοειδούς αριθμού των χρωμοσωμάτων,
2. τον καθορισμό του φύλου του νέου ατόμου, χάριν της επανασύνδεσης δυο διαφορετικών γενετικών προγραμμάτων.

Το χρωματοσωμικό φύλο του εμβρύου καθορίζεται τη στιγμή της γονιμοποίησης. Ένα σπερματοζωάριο που φέρει Χ-φυλετικό χρωμόσωμα θα δώσει θήλυ (ΧΧ) έμβρυο, ενώ ένα σπερματοζωάριο που φέρει Υ-φυλετικό χρωμόσωμα, θα δώσει άρρεν (ΧΥ) έμβρυο. Η γονιμοποίηση δίνει το έναυσμα μιας σειράς κυτταρικών διαιρέσεων αλλά και μιας διαδοχικής διαφοροποίησης, η οποία αποτελεί τη βάση τόσο της ανάπτυξης, όσο και της γήρανσης του νέου οργανισμού. Εφ' όσον το ωοκύτταρο δε γονιμοποιηθεί εκφυλίζεται 24 ώρες μετά την ωοθυλακιορρηξία.

Οι κυτταρικές διαιρέσεις αυξάνουν αμέσως μετά το σχηματισμό του ζυγώτη, με αποτέλεσμα τη μεγάλη αύξηση του αριθμού των κυττάρων. Τα κύτταρα αυτά, που ονομάζονται πλέον βλαστομερίδια, μετά από κάθε διαίρεση καθίστανται μικρότερα σε όγκο, λόγω του περιορισμένου χώρου με τη διατήρηση της διαφανούς ζώνης. Τρεις ημέρες μετά τη γονιμοποίηση ο ζυγώτης έχει φθάσει στο στάδιο του μοριδίου, έτοιμος να εισέλθει στην ενδομητρική κοιλότητα. Κατά την περίοδο αυτή το μορίδιο αποτελείται από 12 έως 16 κύτταρα, τα οποία είναι τοποθετημένα σε μια κεντρική και μια περιφερική στιβάδα. Η κεντρική στιβάδα συνιστά την εσωτερική κυτταρική μάζα και θα σχηματίσει την τροφοβλάστη, από την οποία θα προέλθει ο πλακούντας. Με την είσοδο του μοριδίου στην ενδομητρική κοιλότητα (3-4 ημέρες μετά τη γονιμοποίηση) αρχίζει να διεισδύει υγρό στους μεσοκυττάριους χώρους της έσω κυτταρικής μάζας μέσω της διαφανούς ζώνης. Προοδευτικά οι χώροι που είναι γεμάτοι με υγρό ενώνονται και σχηματίζεται μια κοιλότητα, η οποία ονομάζεται βλαστοκήλη. Οι αλλαγές αυτές μεταβάλλουν το μορίδιο σε μια βλαστοκύστη. Η βλαστοκύστη μετά την απώλεια της διαφανούς ζώνης, στο τέλος της πρώτης εβδομάδας της γονιμοποίησης, θα αρχίσει να εμφυτεύεται στο ενδομήτριο.

Γ. ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ

Η εμφύτευση του εμβρύου αποτελεί τη συνισταμένη μιας σειράς γεγονότων, τα οποία συνεργούν στη διείσδυση της τροφοβλάστης κατ' αρχήν στο ενδομήτριο και στη συνέχεια στο αρτηριακό σύστημα της μήτρας. Το φαινόμενο αυτό επιτρέπει την εγκατάσταση του εμβρύου μέσα στο τοίχωμα της μήτρας, τη διατήρηση της κύησης και την αύξηση του εμβρύου με την ανάπτυξη του πλακούντα.

Η εμφύτευση, δεδομένου ότι είναι μια διαδικασία πολύπλοκη, επιτυγχάνεται σε μια καθορισμένη ορμονική φάση, η οποία είναι περιορισμένη μέσα στο χρόνο και ανταποκρίνεται στην περίοδο της μέγιστης υποδεκτικότητας του ενδομητρίου. Επομένως ο συγχρονισμός και η αλληλεπίδραση μεταξύ του εμβρύου και του ενδομητρίου αποτελεί προϋπόθεση για την ολοκλήρωση του φαινομένου της εμφύτευσης.

Το ενδομήτριο αποτελεί τον εσωτερικό χιτώνα της μήτρας, καλύπτεται από κυλινδρικό επιθήλιο και συνδετικό ιστό (χόριο πλούσιο σε αγγεία και αδένες). Η χαρακτηριστική ιδιότητα του ενδομητρίου είναι η ικανότητά του να φθαρτοποιείται, οπότε υπό την επίδραση της προγεστερόνης παρατηρείται μια υπερπλασία (πολλαπλασιασμός) και μια υπερτροφία (αύξηση του μεγέθους) των κυττάρων του χορίου. Κατά τη χρονική στιγμή της εμφύτευσης το ενδομήτριο βρίσκεται σε εκκριτική φάση, κατά τη διάρκεια της οποίας οι ενδομήτριοι αδένες και οι αρτηρίες γίνονται ελικοειδείς, ενώ ο ιστός γίνεται οιδηματώδης.

Το ενδομήτριο, εκτός από τη φθαρτοποίηση, υφίσταται σε έναν πρώτο χρόνο μορφολογικές και βιοχημικές αλλαγές, από τις οποίες θα προκύψει το "παράθυρο" της εμφύτευσης, αποτέλεσμα ενός απόλυτου συγχρονισμού μεταξύ του υπό ανάπτυξη εμβρύου και της ενδομητρικής ωριμότητας.

Στην εξέλιξη του φαινομένου, τα κύτταρα του φθαρτού θα παίξουν σημαντικό ρόλο με την έκκριση των αυξητικών παραγόντων, την παραγωγή των κυτοκινών, των ιντεγκρινών και των μεταλλοπρωτεασών. Σε έναν τρίτο και τελευταίο χρόνο, για την ολοκλήρωση της εμφύτευσης θα ακολουθήσουν οι αλλαγές του αγγειακού συστήματος της μήτρας, οι οποίες θα ικανοποιήσουν τις πρώτες ανάγκες διατροφής της εμβρυοπλακουντικής μονάδας.

Το γονιμοποιημένο ωάριο μεταναστεύει από τη σάλπιγγα στην ενδομητρική κοιλότητα την τέταρτη με πέμπτη ημέρα από τη γονιμοποίηση, έχοντας φθάσει στο στάδιο του μοριδίου. Τη στιγμή αυτή χαρακτηριστική είναι η διαφοροποίηση του μοριδίου σε δυο ομάδες κυττάρων:

α) την τροφοβλάστη, η οποία αποτελείται από ένα μονόστοιβο επιθήλιο εξωτερικά και περιβάλλει μια κοιλότητα, τη βλαστοκήλη,
β) την εσωτερική κυτταρική μάζα, από την οποία θα σχηματιστεί αργότερα το έμβρυο και τα εξαρτήματά του.

Η βλαστοκύστη περιβάλλεται από τη διαφανή ζώνη, έχει διάμετρο 120 μ. και παραμένει ελεύθερη μέσα στην κοιλότητα της μήτρας για πέντε περίπου ημέρες. Κατά την περίοδο αυτή αριθμεί 400 κύτταρα και είναι αντικείμενο έντονης μιτωτικής δραστηριότητας. Είναι η χρονική στιγμή της αποβολής της διαφανούς ζώνης και της εκκόλαψης, η οποία ευνοείται από την παρουσία πρωτεολυτικών παραγόντων. Η πρωτεολυτική δραστηριότητα των κυττάρων του εμβρυϊκού δίσκου πιθανολογείται ότι ευνοεί επίσης το μηχανισμό της εμφύτευσης. Η βλαστοκύστη, στερούμενη πλέον της διαφανούς ζώνης, είναι έτοιμη για την εμφύτευση, για την προσκόλληση δηλαδή και τη διείσδυση στο ενδομήτριο. Τα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου της μήτρας μετατρέπονται σε εκκριτικά και οι αδένες παράγουν βλεννώδεις ουσίες και γλυκογόνο. Τη στιγμή που η βλαστοκύστη επικάθεται στο ενδομήτριο παρατηρείται μια διαφοροποίηση του επιθηλίου. Το γλυκογόνο αυξάνει και ενεργοποιούνται ένζυμα, όπως η γλουταμινική τρανσπεπτιδάση και η μονοαμινική οξειδάση. Οι βιοχημικές αυτές αλλαγές αποσκοπούν στη διευκόλυνση της προσκόλλησης της βλαστοκύστης. Τα τροφοβλαστικά κύτταρα διεισδύουν ανάμεσα στα επιθηλιακά κύτταρα του στρώματος του ενδομητρίου.

Η βλαστοκύστη προσκολλάται στο ενδομήτριο με τον εμβρυϊκό πόλο. Η αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών και η τροποποίηση του στρώματος στην περιοχή του ενδομητρίου όπου προσκολλάται η βλαστοκύστη δημιουργούν τη "φθαρτοειδή" αντίδραση του ενδομητρίου. Το ενδομήτριο αυτό που ονομάζεται "φθαρτός", χαρακτηρίζεται από τον πολλαπλασιασμό και τη διαφοροποίηση των ινοβλαστών του στρώματος. Τα κύτταρα αυτά μεγαλώνουν, γίνονται ωοειδή ή ανώμαλα πολυεδρικά, γεμίζουν με γλυκογόνο και παίρνουν όψη επιθηλίου. Οι αδένες επιμηκύνονται και διατείνονται κατά τη μεσότητα, ενώ παρατηρείται μείωση του πληθυσμού των λεμφοκυττάρων (Τ και Β) και αύξηση του αριθμού των μακροφάγων.

Η εμφύτευση του εμβρύου στο βλεννογόνο της μήτρας προϋποθέτει μια σειρά γεγονότων, τα οποία βρίσκονται σε άρρηκτη σχέση μεταξύ τους, προκειμένου να ολοκληρωθεί επιτυχώς το φαινόμενο της εμφύτευσης. Οι προϋποθέσεις επομένως για την εμφύτευση του εμβρύου είναι:

1. η ορμονική προετοιμασία της μήτρας,
2. η εκκριτική δραστηριότητα τόσο του ενδομητρίου όσο και του εμβρύου,
3. η τοπική μείωση των ανοσολογικών μηχανισμών.

Άμλετ: Άμοιρε Γιόρικ - Τί χαρά ζωής που είχε!
Ολόκληρος ένα ταξίδι μέσα στο όνειρο - Πόσες φορές με σήκωσε ψηλά, με κάθισε στον ώμο του και τώρα να κρατάω στα χέρια μου αυτό το κούφιο ξερό πράμα που είναι ναι, ο Γιόρικ.
Ανακατώθηκε η καρδιά μου. Αυτή τη λίγη δροσιά της μνήμης μου, την λέρωσε η αηδία.
Εδώ ήταν τα χείλη του. Τα έχω φιλήσει ξανά και ξανά.
Ακόμα αισθάνομαι τα σάλια του στα δικά μου.
Τί σου έκαναν;
Τί έκανες τις ειρωνείες, το χορό, τα τραγούδια σου;
Τί γίνανε οι κεραυνοί της χαράς που τους έριχνες και γέλαγε ο κόσμος όλος;
Δεν μπορείς, αυτό το αδρύ κόκαλο που είναι πια το
μάγουλο σου, δεν μπορείς
λίγο να το λυγίσεις, για να φανεί ότι και συ γελάς
έτσι όπως έγινες;
Έτσι όπως είσαι τώρα; Έτσι;

Επειδή είμαι ηθοποιός, κι όχι θεωρητικός του θεάτρου, προτίμησα αντί για άλλη εισαγωγή ν' αρχίσω μ' αυτόν τον μονόλογο του Άμλετ, του μελαγχολικού πρίγκιπα της αμφιβολίας που κρατώντας στα χέρια του το κρανίο του Γιόρικ, του γελωτοποιού της αυλής κάνει μαύρες σκέψεις για τον θάνατο, για να προσπαθήσω να σας δείξω στην πράξη, πως το θέατρο μέσα από τον ποιητικό λόγο καταφέρνει καμιά φορά συγκινώντας μας να μας κάνει πιο ανοιχτούς απέναντι σε μερικά θέματα που αν και εξόριστα απ' την καθημερινότητά μας, είναι η ουσία της ανθρώπινης μας υπόστασης. Θέματα που μας πονούν και μας τρομάζουν, όπως είναι ο θάνατος, κάνουμε συνήθως πως δεν μας αφορούν, τα παραβλέπουμε. Μέχρι ν' αναγκαστούμε βέβαια να τ' αντιμετωπίσουμε αργά ή γρήγορα, μιας κι είναι κομμάτι της μοίρας μας· ως τότε τα θεωρούμε ταμπού. Το τίμημα που πληρώνουμε αγνοώντας τα, είναι να νεκρώνουμε, να χάνουμε, το πολυτιμότερο κομμάτι της ίδιας μας της ψυχής.

Αυτό το κρανίο είναι μια αδιαμφισβήτητη αλήθεια. Γυμνή. Αν και όλοι ξέρουμε ότι είναι ψεύτικο, η θέα του μας ταράζει. Όμως, αν κοιτάξουμε όλοι μαζί ένα παράθυρο ας πούμε, δεν θα δούμε το ίδιο πράγμα. Άλλος θα δει το είδωλό του, άλλος το τζάμι κι άλλος τη θέα. Έτσι, και βλέποντας αυτό το κρανίο, εσείς μπορεί να δείτε ένα θλιβερό, αποτρόπαιο ίσως, απομεινάρι, εσείς ένα ιερό λείψανο, κι εσείς απλώς να νοιώσετε θνητός.

Το θέατρο προκαλεί άμεσες και πολύ προσωπικές αντιδράσεις, κι ο θάνατος σαν κεντρικό μυστήριο της ανθρώπινης ζωής, διατρέχει φανερά ή υπόγεια όλη την τέχνη και φυσικά το θέατρο. Όμως, οι αντιλήψεις αλλάζουν, αλλάζει η αντιμετώπιση της ζωής και του τέλους της και τα θεατρικά έργα κάθε εποχής είναι ο καθρέφτης που αντανακλά την κοινωνική εμπειρία. Υπάρχουν έργα που απεικονίζουν επίπεδα της ζωής, στριμώχνοντας τον πόνο και τον θάνατο στη ρηχή ασφυξία μιας μονοδιάστατης εικόνας. Άλλα, σαρκάζουν και διακωμωδούν το εύθραυστο και παράλογο της ανθρώπινης ύπαρξης. Και υπάρχουν και κάποια που προσπαθούν, σαν ένας εξωτερικός σύμμαχος της πνευματικότητας, να μας δώσουν φευγαλέες εικόνες και νύξεις ενός αόρατου κόσμου που διαποτίζει τη ζωή μας, κι όμως οι αισθήσεις μας συχνά τον αγνοούν.

Τα έργα αυτά μιλούν μεν για τον θάνατο μέσα από θέματα και καταστάσεις αναγνωρίσιμες, καθημερινές, αλλά πηγαίνουν στην ουσία: την πυκνότητα της ανθρώπινης εμπειρίας, όταν έρθει σ' επαφή μ' εκείνη την αόρατη πηγή που βρίσκεται πέρα απ' τα φυσικά της όρια και της δίνει νόημα. Όταν δηλαδή ο κόσμος μας ενώνεται με το αιώνιο και το αναλλοίωτο -και τότε, μπορεί σε θέματα βαριά όπως είναι ο θάνατος κι ο πόνος, ν' ανακαλύψουμε και βάθος, και διαφάνεια.

Δεν έχω τις απαραίτητες θεωρητικές γνώσεις για ν' αναλύσω όλα αυτά που είπαμε πριν ολοκληρωμένα και σε βάθος. Γι' αυτό διάλεξα αυθαίρετα μερικά παραδείγματα μέσα απ' τον απέραντο χώρο της ιστορίας του θεάτρου, για να σας κάνω μια ερασιτεχνικά -αναγκαστικά- ξενάγηση:

Αντιγόνη

ω τάφε!
ω κάμαρα που εγώ θα γνωρίσω την αγάπη!
ω βαθιά σκαμμένο που είσαι σπίτι με την ακοίμητη φρουρά!
στους δικούς μου ανθρώπους πορεύομαι, στους πεθαμένους μου.
Μεγάλο αριθμό από ψυχές έχει δεχτεί η Περσεφόνη
τελευταία κατεβαίνω κι εγώ και χειρότερα απ' όλους,
προτού σωθεί ολότελα το μερτικό της ζωής μου.
Μα έχω ελπίδα αληθινή πως μόλις φτάσω,
θα μ' αγαπάει ο πατέρας μου
θα με λατρεύεις μάνα εσύ
θα μ' αγαπάς κι εσύ γλυκιά μορφή του αδερφού μου,
γιατί με τα ίδια μου τα χέρια εγώ
σας έπλυνα, σας νεκροστόλισα
σας πρόσφερα χοές πάνω στο μνήμα.
Και τώρα Πολυνείκη το δικό σου το λείψανο φρόντισα
και να η πληρωμή μου.
Αλλά εγώ, σε τίμησα δίκαια για εκείνους που έχουνε γνώση.
Με τέτοιο νόμο εγώ, πάνω απ' όλα σ' έβαλα
γλυκιά μορφή του αδερφού μου
κι ο Κρέοντας θεώρησε πως τολμάω ασυγχώρετο σφάλμα.
Και τώρα είμαι στα χέρια του. Με κρατάει,
με σέρνει χωρίς να γνωρίσω το άγγιγμα του άνδρα,
χωρίς γάμου τραγούδια και γάμου χαρά,
χωρίς ν' αναστήσω παιδιά,
έρημη, ασυντρόφιαστη, άμοιρη
ζωντανή πάω στους λάκκους των πεθαμένων.

Στην αρχή-αρχή του θεάτρου, την Αρχαία τραγωδία, συναντάμε ήρωες που -αντίθετα από τα πρόσωπα του μεταγενέστερου δράματος- βρίσκονται έξω από την καθημερινότητα και την κοινή εμπειρία. Που μόνο έναν δρόμο έχουν: Να ολοκληρώσουν τον εαυτό τους στραγγίζοντας ως το τέλος το ποτήρι του πεπρωμένου τους.

Παρ' όλο που δεν καταλαβαίνανε γιατί έπρεπε αυτή η σκληρή μοίρα να 'ναι δικιά τους, προχωρούσαν μπροστά με γνώση των συνεπειών, βάζοντας τον θεϊκό νόμο πάνω απ' τον ανθρώπινο. Στο κομμάτι που σας διάβασα προηγουμένως, βλέπουμε την Αντιγόνη την ηρωίδα της ομώνυμης τραγωδίας του Σοφοκλή να προτιμάει να θαφτεί ζωντανή -όπως είχε ορίσει ο άρχοντας του τόπου, ο Κρέοντας- κι ο σπαραχτικός της θρήνος τη στιγμή που οι φύλακες την παίρνουν, για να την οδηγήσουν στον υπόγειο νυφικό της θάλαμο όπως ονομάζει η ίδια τον τάφο της, μαρτυράει την αδυναμία ενός ζωντανού πλάσματος που αφήνει τη ζωή και τις χαρές της επειδή το επιβάλλει η συνείδησή της. Διαλέγει ελεύθερα τον θάνατ,ο επειδή πάνω απ' τον ανθρώπινο νόμο βάζει τον νόμο της ψυχής. Κι όπως λέει ο Χορός:

Ξακουσμένη μας φεύγεις, ονομασμένη πας, στων νεκρών την κρυψώνα.
Δε σε φάγανε εσένα, αρρώστιες που λιώνουν
δεν σε πήραν σπαθιές,
μα μόνη σαν θέλησες, με του χαρακτήρα το νόμο
απ' όλους τους θνητούς μόνη εσύ
να κατέβεις στον Άδη.

Και κάνοντας τώρα ένα μεγάλο σάλτο μέσα στο χρόνο, να 'μαστε στον 17ο αιώνα:

"Α, Σγαναρέλλο! Δεν χρειάζεται τώρα να σκεφτόμαστε τι κακό μπορεί να μας συμβεί. Ας σκεφτόμαστε μονάχα, τι μπορεί να μας δώσει ευχαρίστηση!"

Αυτός ο Γάλλος ευγενής που μιλάει στον υπηρέτη του μ' αυτά τα προκλητικά και κυνικά λόγια δεν είναι άλλος απ' τον Δον Ζουάν του Μολιέρου που -στον αντίποδα της Αντιγόνης- επιμένει ν' αγνοεί το πεπερασμένο της μοίρας του και να συγκρούεται με το απόλυτο. Είναι ένας άθεος σαγηνευτής, που δεν πιστεύει πια παρά στις επιθυμίες του. Γι' αυτόν ο Θεός, μαζί και η ηθική του συνείδηση, έχει πεθάνει. Κι ο διάβολος το ίδιο. Άρα όλα επιτρέπονται. Και όπως λέει κάποια στιγμή μέσα στο έργο, μόνο ένα πράγμα είναι σίγουρο γι' αυτόν, ότι δύο και δύο κάνουν τέσσερα.

Ταμπουρωμένος πίσω από την ατιμωρησία που του εξασφαλίζει η καταγωγή του, γνήσιο παιδί μιας εκφυλισμένης αριστοκρατίας, ποδοπατεί όλους τους κώδικες τιμής, αποκαλύπτοντας συγχρόνως και το ηθικό μασκάρεμα της τάξης του. Στο τέλος του έργου, την τιμωρία που ούτε η συνείδησή του, ούτε οι άνθρωποι μπορούν να δώσουν, τη δίνει η θεία δίκη κι ο Δον Ζουάν θανατώνεται από έναν κεραυνό. Όμως, σ' αυτήν την εξαιρετική, "τραγική κωμωδία", ο θάνατος δεν είναι απλώς η κατάληξη της ιστορίας. Είναι ο πρωταγωνιστής. Γιατί βλέποντας σ' όλη τη διάρκεια του έργου τον Δον Ζουάν να παίζει με αλαζονεία το ανοιχτό παιχνίδι της επιθυμίας και να παριστάνει τον απαλλαγμένο από κάθε ανησυχία, ανατριχιάζουμε: Σ' αυτήν την ξέφρενη κούρσα ζωής, στο τιμόνι, όλη την ώρα βρίσκεται ο θάνατος!

Τί μένει στο τέλος από όλα αυτά; Οι απλήρωτοι μισθοί του υπηρέτη του Σγαναρέλλου:

Σγαναρέλλος: Αχ οι μισθοί μου! Οι μισθοί μου! Να τώρα που όλοι πήραν ικανοποίηση με τον θάνατο του. Ο Θεός που προσέβαλε, οι νόμοι που παραβίασε, τα κορίτσια που αποπλάνησε, οι οικογένειες που ατίμασε, όλοι είναι ικανοποιημένοι τώρα. Και μόνο εγώ ο δύστυχος, ύστερα από τόσα χρόνια που τον υπηρέτησα πιστά, άλλη ανταμοιβή δεν έχω, παρά να βλέπω με τα ίδια μου τα μάτια, την ασέβεια του αφεντικού μου να τιμωριέται με την πιο φοβερή τιμωρία του κόσμου. Α! Τους μιστούς μου, τους μιστούς μου, τους μιστούς μου!

Ας ξανανεβούμε όμως στο φανταστικό άρμα που μας ταξιδεύει στην ιστορία του θεάτρου, για να έρθουμε στο παρόν. Εδώ, που όπως λέει και ο βιβλικός μύθος της Βαβέλ, συναντιώνται όλες οι γλώσσες για να παράγουν εντέλει την αλαλία. Ξεχώρισα δύο συγγραφείς: τον Σάμουελ Μπέκετ και τη Σάρα Κέιν. Οι ήρωες τους μιλούν αποσπασματικά, ελλειπτικά, σαν να τραυλίζουν. Στα σκοτεινά απελπισμένα τους έργα συναντάει κανείς όλα τα σύγχρονα αδιέξοδα. Αν ο Δον Ζουάν πληρώνει με τον θάνατό του το πάθος του για χωρίς όρια ζωή, στα έργα του Μπέκετ και της Σάρα Κέιν, τιμωρία είναι η ίδια η ζωή. Μια ζωή που δεν έχει τη δύναμη να συνεχίσει αλλά ούτε το κουράγιο να τελειώσει. Ο Σ. Μπέκετ είναι ο συγγραφέας της μη επικοινωνίας της απουσίας του Θεού και της αιώνιας μοναξιάς". Τίποτα δεν είναι πιο πραγματικό απ' το τίποτα" λέει ο ίδιος. Κι αυτή η φράση κρύβει όλη την τραγικότητα της αγωνίας του. Στο πιο γνωστό του έργο, το "Περιμένοντας τον Γκοντό", ο χρόνος έχει ακινητοποιηθεί. Η δράση απουσιάζει. Τα πρόσωπα μοιάζουν να κοιτάζουν τον κόσμο, αλλά ο κόσμος δεν τους επιστρέφει το βλέμμα τους.

Εστραγκόν: Τίποτα δεν γίνεται. Κανείς δεν έρχεται κανείς δεν φεύγει. Είναι τρομερό!

Ο Γκοντό, που κατ' άλλους είναι ο Θεός και κατ' άλλους ο θάνατος, δεν έρχεται, η ζωή δεν οδηγεί πουθενά και κανένα εσωτερικό φως δεν έρχεται στο σκοτάδι.

Από το "ΤΕΛΟΣ ΤΟΥ ΠΑΙΧΝΙΔΙΟΥ"

Χαμ: Δεν ήξερα. Δεν ήξερα τί γινόταν.
Κλοβ (με σκληρότητα): Όταν η κυρά Πεγκ σου ζητούσε λάδι για τη λάμπα της κι εσύ την έστελνες από 'κει που 'ρθε, τότε δεν ήξερες τί γινόταν; (παύση)
Ξέρεις από τί πέθανε η κυρά-Πεγκ; Από σκοτάδι.
Χαμ (αδύναμα): Δεν είχα λάδι.
Κλοβ (σκληρά): Είχες και παραείχες. (παύση)

Τελευταίος κρίκος της αλυσίδας των θεατρικών συγγραφέων που ξεκίνησε με τους τραγικούς είναι η Σάρα Κέιν. Στα εξαιρετικά βίαια, τρομαγμένα και τρομαχτικά έργα της, συγκρούεται αδιάκοπα με το αδιανόητο του θανάτου αλλά και του εν ζωή θανάτου. Μέσα σε μια κοινωνία κι ένα θέατρο που δεν επιτρέπουν τη σύγκρουση, δεν την τολμούν, την αποσιωπούν. Όπως είχε πει: "θέλησα να παρουσιάσω τη βία στη σκηνή, γιατί μερικές φορές πρέπει να βυθιστούμε στην κόλαση με τη φαντασία μας για ν' αποφύγουμε να πάμε εκεί στην πραγματικότητα!" Τα έργα της δεν μας δίνουν την αίσθηση κάποιου που δεν έχει Θεό, αλλά κάποιου που είχε βαθιά πίστη και την έχασε, επειδή κοιτούσε τον κόσμο γύρω της, και αδυνατούσε να δεχτεί πως ένας τόσο παντοδύναμος Θεός δεν μπορούσε να τον κάνει καλύτερο. Η Σάρα Κέιν αυτοκτόνησε τελικά στα 28 της χρόνια κι ήταν η πράξη της αυτή, όπως είναι και τα έργα της, μια διαμαρτυρία για την ασημαντότητα της ζωής.

Γκρέης (Από το έργο "ΚΑΘΑΡΟΙ, ΠΙΑ")

Πόνεσε.
Εδώ, Μέσα. Εδώ.
Κι όταν δεν με πονάει, είναι μάταιο.
Λες να σηκωθείς κι είναι μάταιο.
Λες να φας κι είναι μάταιο.
Λες να ντυθείς κι είναι μάταιο.
Λες να μιλήσεις κι είναι μάταιο.
Λες να πεθάνεις κι όμως είναι
τόσο απόλυτα μάταιο.

Στα σημαντικότερα θεατρικά έργα των σύγχρονων συγγραφέων, επανέρχεται με τον έναν ή τον άλλον τρόπο το ίδιο μοτίβο. Η έλλειψη νοήματος, που δημιουργεί την επιτακτική ανάγκη για νόημα. Κι ο θάνατος έξω από το νόημα του Θεού είναι ίσως η σύγχρονη τραγωδία. Μέσα κι έξω από το θέατρο.

Δεν θα ήθελα όμως να τελειώσω πριν πω δύο λόγια και για τη δουλειά μου, για τον ηθοποιό. Αυτόν τον ενδιάμεσο μεταξύ έργου και κοινού. Κατά τη γνώμη μου ένας ερμηνευτής οφείλει να είναι το δοχείο, το φίλτρο που μέσα απ' αυτόν οι καταστάσεις ενός έργου, χωρίς διανοητική ή ορθολογική διαδικασία θ' αγγίξουν μια συναισθηματική χορδή του θεατή που μέσα από την νόηση θα δονήσει όλη του την ύπαρξη. Δύσκολο. Γιατί η δύναμη που το ίδιο το μέσο χαρίζει (μιας κι είναι μια ευκαιρία ανθρώπινης επαφής) είναι μεγάλη. Εύκολα μπορεί να παρασυρθεί κανείς και να την χρησιμοποιήσει προς ίδιον όφελος. Αντί να προκαλέσει τον θεατή να κοιτάξουν μαζί κάτι που τους υπερβαίνει, να επιθυμήσει να δει στα μάτια του άλλου το είδωλό του. Ένας παλιός δάσκαλος του θεάτρου είχε πει: "Μπορώ να διδάξω σ' έναν νεαρό ηθοποιό την κίνηση πως να δείξει το φεγγάρι. Αλλά από την άκρη του δαχτύλου του μέχρι το φεγγάρι αυτό είναι ευθύνη του ηθοποιού". Γιατί τελικά μόνο ένα θέμα υπάρχει: Είδε το κοινό το φεγγάρι; Αν ο ηθοποιός που υποδύεται τον Άμλετ στη σκηνή, ας πούμε, με το κρανίο που σας διάβασα στην αρχή, κάνει τους θεατές να προσέξουν μόνο τη δεξιοτεχνία της ερμηνείας του, έχει χάσει το παιχνίδι. Μόνο ένα πρέπει να τον ενδιαφέρει: Είδε το κοινό τον θάνατό του; Και εγώ θα πρόσθετα: Και με ποιον τρόπο; Γιατί πιστεύω ότι η μετάβαση από τον έξω κόσμο ανήκει στην περιοχή του μυστηρίου. Δεν αναπαριστάται, θίγεται. Όσες φορές έχω δει στο θέατρο απόπειρες ρεαλιστικής αναπαράστασης επί σκηνής του θανάτου, της ερωτικής πράξης και του θαύματος, αισθάνομαι πάντα ότι κάτι λείπει. Γιατί όσο κι αν παρασταίνονται, η μέσα πνευματική διάσταση παραμένει άφαντη και στο χώρο του μυστηρίου. Τα δείχνει το θέατρο, αλλά δεν μας ικανοποιεί, γιατί δεν του ανήκουν. Μας ικανοποιεί μόνο, όταν μας θυμίζει τη λαχτάρα μας για ένωση. Ίσως τραγικά αδύνατο στη ζωή, βεβαιωμένο όμως στον θάνατο.

Θέλω να σφίξω το παιδί μου στην αγκαλιά μου, για να μπορέσω ξανά να κοιμηθώ. ΄Ακουσέ με καλά και μην τρομάξεις μ΄αυτό που θα σου πω: ακόμα κι αν ήξερα πως ο γιος μου θα μου ΄κανε κάποια μέρα μαύρη τη ζωή, πως θα με μισούσε, πως θα μου ξερίζωνε τα μαλλιά, και πάλι θα δεχόμουνα με χαρά τη γέννα του. Κάλλιο να κλαις για ένα πλάσμα ζωντανό που σε σφάζει, παρά να κλαις γι΄ αυτό το φάντασμα που χρόνια και χρόνια πλακώνει την καρδιά σου... (1)

Φεντερίκο Γκαρθία Λόρκα : "ΓΕΡΜΑ",
(1934), Πράξη Τρίτη, Εικόνα Α΄.




Από το 1978, έτος δημιουργίας της Λουίζ Μπράουν, του πρώτου παιδιού που γεννήθηκε με εξωσωματική γονιμοποίηση, έχουν περάσει είκοσι τέσσερα έτη συνεχούς επιστημονικής προόδου. Ενώ, όμως,η ιατρική επιστήμη προχωρεί ακάθεκτη και καθημερινώς ανακοινώνει περαιτέρω εξελίξεις στο πεδίο της εμβρυολογίας, της βιολογίας και της γενετικής, οι νομικές εκδόσεις και οι δικαστικές αποφάσεις σε όλες τις χώρες βρίθουν ερωτημάτων σχετικά με τον τρόπο ρυθμίσεως των σχέσεων που δημιουργούνται, συνεπεία των νέων μεθόδων. Προσχέδια νόμων διαδέχονται το ένα το άλλο μέχρις ότου συνταχθεί το τελικό κείμενο νέα, πιεστικά προβλήματα ανακύπτουν και παγιωμένες ηθικές αντιλήψεις, που αποτελούν τη βάση των νομικών ρυθμίσεων υποβάλλουν την επανεξέτασή τους, υπό το φως των νέων δυνατοτήτων. ΄Ισως είναι η πρώτη φορά που οι τεχνολογικές δυνατότητες φαίνεται ότι μπορούν να προσφέρουν τη δυνατότητα αποκτήσεως απογόνων σε όλους τους ανθρώπους χωρίς κανένα περιορισμό και με όλους τους δυνατούς συνδυασμούς. Ο πρόεδρος Μιττεράν είχε εκφράσει επιγραμματικά των σύνολο των ερωτημάτων:


"Κατά βάθος, η ιστορία των δικαιωμάτων του ανθρώπου, η οποία δικαίως προκαλεί τόσες έντονες αντιπαραθέσεις, είναι η ιστορία μιας κατακτήσεως: της ιδέας του ανθρώπου. Τι θα γίνει τώρα, εάν αυτή η έννοια του ανθρώπου μπορεί να τροποποιηθεί από την επιστήμη? Τι θα συμβεί με έννοιες τόσο θεμελιώδεις όπως η ζωή, ο θάνατος, η συγγένεια? (2)

Το μείζον ηθικό ζήτημα που αναδεικνύεται είναι, αν όλα όσα είναι τεχνικώς εφικτά συνάδουν προς τις αντιλήψεις της ελληνικής κοινωνίας. Ο δε νομικός προβληματισμός επιστρατεύει, κυρίως, τη διδασκαλία περί θεμελιωδών δικαιωμάτων, στην προσπάθειά του να ιχνηλατήσει τις αρχές που πρέπει να διέπουν την εφαρμογή των νέων μεθόδων υποβοηθουμένης αναπαραγωγής (3), με τις οποίες μεταβάλλονται ριζικώς πολλές σχέσεις οικογενειακού δικαίου.

Στις επόμενες σελίδες επιχειρούμε την εξέταση, κυρίως από πλευράς συνταγματικού δικαίου και ιδιαιτέρως προστασίας των δικαιωμάτων του ανθρώπου, ορισμένων νομικών θεμάτων που συνάπτονται με την υποβοηθουμένη αναπαραγωγή σε σχέση με την ΄Εκθεση που εκπονήθηκε από το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας και με το Σχέδιο Νόμου της Ειδικής νομοπαρασκευαστικής Επιτροπής του Υπουργείου Δικαιοσύνης " Ιατρική Υποβοήθηση στην Ανθρώπινη Αναπαραγωγή".

Προ της εξετάσεως των θεμάτων αυτών πρέπει να επισημάνουμε ότι η ανάγκη δικαιικής ρυθμίσεως εν σχέσει προς τις νέες τεχνολογίες αναπαραγωγής είχε επισημανθεί και στο σχέδιο Συστάσεως του Συμβουλίου της Ευρώπης του 1987 και στο Ψήφισμα του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου του 1989 σχετικά με την τεχνητή γονιμοποίηση in vivo και in vitro (4). Στα κείμενα αυτά εκφράζεται η προτροπή προς τον εθνικό νομοθέτη να λάβει εγκαίρως μέτρα, ούτως ώστε να επιτρέπεται η προσφυγή στις νέες μεθόδους βάσει των γενικών αρχών προστασίας των θεμελιωδών δικαιωμάτων και ταυτόχρονα να αποφεύγωνται οι ενδεχόμενοι κίνδυνοι λόγω των νέων δυνατοτήτων που αποκτά ο άνθρωπος. Ειδικώτερα αναφέρεται η ευθύνη της κοινωνίας έναντι των μελλουσών γενεών, η ανάγκη προστασίας των γυναικών έναντι οιασδήποτε μορφής εκμεταλλεύσεως και πιθανότητας εμπορευματοποιήσεως του γυναικείου σώματος, η προστασία της οικογένειας ως βασικού κοινωνικού κυττάρου, η ανάγκη προστασίας των παιδιών και η ανάγκη προστασίας του εμβρύου. Επισημαίνεται, δε, ότι οι θεραπείες αυτές οφείλουν να αποσκοπούν στην καταπολέμηση της εκουσίας ατεκνίας και να μην μετατρέπονται σε "εναλλακτικές μεθόδους αναπαραγωγής".

Εξαίρεση από την αρχή αυτή επιτρέπεται μόνον εάν υπάρχουν ενδείξεις περί μεταβιβάσεως κληρονομικού νοσήματος, οπότε η εξωσωματική γονιμοποίηση προσφέρει τη δυνατότητα διενεργείας προεμφυτευτικού ελέγχου.


Α. Περιεχόμενο και φορείς του δικαιώματος αναπαραγωγής

1. Το δικαίωμα αποκτήσεως φυσικών απογόνων υπό το Ελληνικό Σύνταγμα

Δικαίωμα αναπαραγωγής ή δικαίωμα αποκτήσεως φυσικών απογόνων είναι το δικαίωμα του ατόμου να αποφασίσει αν και πότε θα αποκτήσει παιδιά.

Η απόκτηση και διαπαιδαγώγηση παιδιών αποτελεί αναμφίβολα ένα σημαντικό τομέα, όπου εκφράζει κανείς στοιχειώδεις και σημαντικές πτυχές της προσωπικότητάς του. Για πολλούς ανθρώπους η επιθυμία να αποκτήσουν και να αναθρέψουν παιδιά αποτελεί το κυρίαρχο στοιχείο που δίνει νόημα στη ζωή τους και η ακούσια ατεκνία θεωρείται συχνά από τους ενδιαφερομένους, άνδρες και γυναίκες, ως ένα σοβαρό πρόβλημα (5).

Επιγραμματική και λακωνική διατύπωση της σημασίας της αποκτήσεως παιδιού περιέχεται στην αμερικανική απόφαση Johnson v. Calvert: " Η γέννηση παιδιών όχι μόνον διαιωνίζει το είδος μας, αλλά επιτρέπει σε κάθε γονέα να συμβάλει γενετικά και κοινωνικά στην συλλογική μας αντίληψη της έννοιας του ανθρώπου. Κάθε παιδί επίσης προσφέρει τη δυνατότητα μιας μοναδικής σχέσεως ζωής, η οποία δυνητικά μπορεί να είναι περισσότερο ικανοποιητική και με περισσότερο περιεχόμενο από οποιαδήποτε άλλη επιδίωξη "(6).

Το δικαίωμα αποκτήσεως απογόνων συνάγεται από το άρθρο 5 παρ. 1 του Ελληνικού Συντάγματος, που αναφέρεται στην ελεύθερη ανάπτυξη της προσωπικότητας (7) και κατοχυρώνεται υπό τον τριπλό περιορισμό του άρθρου αυτού, δηλαδή του Συντάγματος, των δικαιωμάτων των άλλων και των χρηστών ηθών. Το δικαίωμα αυτό, όπως και όλα τα συναγόμενα από το άρθρο 5 παρ. 1 δικαιώματα κατοχυρώνεται ανεπιφύλακτα, η κατοχύρωσή του, λοιπόν, απέναντι στον κοινό νομοθέτη είναι απόλυτη. Ο νομοθέτης, όμως, επιτρέπεται να επέμβει για να ρυθμίσει τον τρόπο ασκήσεως αυτού του δικαιώματος (8).

Ως προς τη φυσική αναπαραγωγή δεν υπάρχει αμφιβολία ότι το δικαίωμα αυτό υφίσταται ανεξαρτήτως της προσωπικής καταστάσεως του ατόμου. Ηθικά και νομικά προβλήματα δημιουργούνται εν σχέσει με τις νέες μεθόδους, δεδομένου ότι αυτές επιτρέπουν την επίτευξη του στόχου αυτού όχι μόνο στα ζεύγη με πρόβλημα συλλήψεως και κυοφορίας, αλλά, ταυτοχρόνως καθιστούν δυνατή την απόκτηση τέκνου και ανεξαρτήτως της υπάρξεως ζεύγους, από άνδρες και γυναίκες που για οποιοδήποτε λόγο θέλουν να αποκτήσουν παιδί χωρίς σχέσεις με το άλλο φύλο. Οι δυνατότητες αυτές συνδέονται με την προσφυγή σε γαμέτες (σπέρμα και ωάριο) τρίτων ατόμων ή ακόμη και σε κυοφορία μέσω 'τρίτων' γυναικών (όχι, δηλαδή, εκείνων, από τις οποίες προέρχονται τα ωάρια ή εκείνων που θα μεγαλώσουν το παιδί).

Ερωτάται, λοιπόν, εάν προστατευόμενο περιεχόμενο του δικαιώματος συνιστά η επιθυμία ενός ζεύγους να αποκτήσει παιδί με μεθόδους υποβοηθουμένης τεκνοποιίας - και μέσω προσφυγής σε τρίτα πρόσωπα, π.χ. δότες σπέρματος ή ωαρίων ή εάν οι μέθοδοι αυτές μπορούν να εφαρμοσθούν ως "εναλλακτικός τρόπος τεκνοποιίας" και από ανθρώπους που δεν έχουν, μεν, πρόβλημα στειρότητας, δεν επιθυμούν, όμως, σχέσεις με το άλλο φύλο. Περαιτέρω ερωτάται εάν επιτρέπεται η προσφυγή στις μεθόδους αυτές με σκοπό τη δημιουργία παιδιού με συγκεκριμένα, προκαθορισμένα χαρακτηριστικά.

2.Φορείς του δικαιώματος

Το δικαίωμα αναπαραγωγής είναι, βεβαίως. ατομικό δικαίωμα` η άσκησή του, όμως, μέσω προσφυγής στις μεθόδους υποβοηθουμένης τεκνοποιίας επιτρέπεται κατ' αρχήν στα πλαίσια του ετεροφύλου εγγάμου ζεύγους. Οι επιθυμίες και τα συμφέροντα αποκτήσεως παιδιού με τον τρόπο αυτό είναι ταυτόσημα με εκείνα στη "φυσική" αναπαραγωγή και επιτρέπουν σε ένα ζεύγος να αποκτήσει παιδιά που είναι βιολογικά εξ αίματος απόγονοι ενός τουλάχιστον από τα μέλη του ζεύγους.

Δικαιολογητικός λόγος του περιορισμού κυρίως στα έγγαμα ζεύγη είναι η μείζων προστασία του παιδιού και η πληρέστερη κατοχύρωση των δικαιωμάτων του εντός του γάμου, ανεξαρτήτως των δικαιικών ρυθμίσεων με τις οποίες επιτυγχάνεται πλήρης εξομοίωση όλων των παιδιών, χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η προσωπική κατάσταση των γονέων τους. Τα τελευταία έτη, πάντως, ορισμένες νομοθεσίες προβλέπουν τη δυνατότητα προσφυγής στις μεθόδους αυτές και στα συμβιούντα απλώς ζεύγη, εφόσον στις οικείες χώρες υπάρχει μεγάλος αριθμός ατόμων που συμβιούν χωρίς γάμο, όπως π.χ. στην Γαλλία και στην Ελβετία.

Το πρόβλημα δεν πρέπει να συγχέεται με την πραγματικά κατάσταση της υπάρξεως παιδιών με έναν μόνον γονέα λόγω θανάτου, εγκαταλείψεως κλπ., όπου πρόκειται περί ενός τυχαίου γεγονότος, σε αντίθεση με την εκ των προτέρων και βάσει νομικής διατάξεως δημιουργία ενός παιδιού με έναν μόνον γονέα Από τη συνταγματική προστασία της παιδικής ηλικίας συνάγεται υποχρέωση του κράτους να λάβει τα κατάλληλα μέτρα, ώστε να εξασφαλισθεί στα παιδιά που προέρχονται από μεθόδους υποβοηθουμένης αναπαραγωγής η παρουσία και συμμετοχή του πατέρα.

Σημειώνουμε πάντως ότι στις αλλοδαπές νομοθεσίες που προβλέπεται η δυνατότητα προσφυγής στις μεθόδους αυτές σε συμβιούντα απλώς ζεύγη λαμβάνεται ιδιαίτερη μέριμνα καταγραφής της βουλήσεώς τους με συμβολαιογραφικό έγγραφο ή δικαστική απόφαση, ούτως ώστε να υπάρχει κατοχύρωση των δικαιωμάτων των παιδιών που θα γεννηθούν με αυτό τον τρόπο. Επιπλέον προβλέπεται ένα χρονικό όριο συμβιώσεως, με σκοπό να εξασφαλίζεται όχι μόνο η νομική παρουσία του πατέρα αλλά και η πραγματική παρουσία του στη ζωή ενός παιδιού (π.χ. δύο έτη κατά τον πρόσφατο Γαλλικό νόμο του 1994).

2.1. Ομόλογη και ετερόλογη γονιμοποίηση

Στο σημείο αυτό πρέπει να διακρίνουμε τις δύο βασικές μορφές υποβοηθουμένης αναπαραγωγής, βάσει της προελεύσεως των γαμετών (ωαρίου και σπερματοζωαρίου). Ομόλογη είναι η γονιμοποίηση, εάν χρησιμοποιούνται γαμέτες του ζεύγους, ενώ ετερόλογη όταν υπάρχει προσφυγή σε ξένο δότη, είτε για το σπέρμα, είτε για το ωάριο.

Η ομόλογη γονιμοποίηση εντός γάμου δεν παρουσιάζει νομικά προβλήματα, εφόσον πρόκειται απλώς για παροχή ιατρικής βοηθείας, εάν υπάρχει αδυναμία συλλήψεως ή επιβάλλεται προεμφυτευτική εξέταση για λόγους υγείας. Στην δεύτερη περίπτωση η σύλληψη μέσω εξωσωματικής γονιμοποιήσεως επιτρέπει την προεμφυτευτική εξέταση του εμβρύου και εν συνεχεία την εμφύτευση υγιούς εμβρύου στη μήτρα της γυναίκας.

Η ομόλογη γονιμοποίηση εκτός γάμου μέχρις στιγμής ταυτίζεται με τη γέννηση εξωγάμου τέκνου, για το νομικό καθεστώς του οποίου θα εφαρμοσθούν οι αντίστοιχες διατάξεις του ΑΚ (9).


Η Πρόταση Νόμου της Νομοπαρασκευαστικής Επιτροπής προβλέπει στο άρθρο 1456, παρ. 1. στοιχ. β΄, την έγγραφη συναίνεση των ανθρώπων που επιθυμούν να αποκτήσουν τέκνο. Η συναίνεση αυτή θα πρέπει να δίδεται με συμβολαιογραφικό έγγραφο, στην περίπτωση που αφορά άγαμο ζεύγος, που απλώς συμβιώνει. Η συμβολαιογραφική συναίνεση επέχει θέση εκούσιας αναγνώρισης (άρθρο 1475).

Περισσότερο σύνθετα προβλήματα εμφανίζονται κατά την ετερόλογη γονιμοποίηση. Προσφυγή στην ετερόλογη γονιμοποίηση με σπέρμα τρίτου έχουμε εάν το σπέρμα ή το ωάριο δεν είναι καλής ποιότητας, οπότε θα αναζητηθεί δότης σπέρματος ή δότρια ωαρίου.

Προ τριάντα μόλις ετών η προσφυγή σε σπέρμα τρίτου δότη εθεωρείτο ηθικώς καταδικαστέα, ως αντικειμένη στις ηθικές αντιλήψεις όχι μόνον του ελληνικού λαού αλλά του συνόλου των ευρωπαϊκών κοινωνιών. Οι ηθικές αντιλήψεις έχουν εν τω μεταξύ αλλάξει άρδην και σήμερα η γονιμοποίηση μέσω σπέρματος τρίτου δότη ή ωαρίου τρίτης δοτρίας είναι κοινωνικά αποδεκτή, προβλέπεται και ρυθμίζεται από πολλές ευρωπαϊκές νομοθεσίες. Η ρύθμιση είναι απαραίτητη όχι μόνο ως προς τα άτομα που επιτρέπεται να προσφύγουν στη δωρεά σπέρματος ή ωαρίου αλλά κυρίως ως προς την ίδρυση και λειτουργία τραπεζών σπέρματος, ούτως ώστε να είναι δυνατή η χρήση σπέρματος χωρίς προβλήματα.

Περισσότερο σοβαρό είναι το θέμα της παροχής ωαρίων, λόγω της πολύπλοκης διαδικασίας που απαιτείται για την λήψη τους (διέγερση των ωοθηκών της δοτρίας, λαπαροσκόπηση). Τώρα η λήψη ωαρίων γίνεται υπερηχογραφικά, εμπεριέχει, όμως, κινδύνους, όπως π.χ. τραυματισμό μεγάλων αγγείων ή ευγενών οργάνων της πυέλου. Σε πολλές περιπτώσεις χρησιμοποιείται αναισθησία, η οποία ενέχει επίσης τον κίνδυνο επιπλοκών. Για τους λόγους αυτούς η δότρια μπορεί να είναι, και συνήθως είναι γνωστή ή συγγενής του ζεύγους. Στην περίπτωση αυτή προστίθεται το ενδεχόμενο να θελήσει να αναμιχθεί αργότερα στη ζωή και την αγωγή του παιδιού.

Η Πρόταση νόμου της Νομοπαρασκευαστικής Επιτροπής προβλέπει ότι και για την περίπτωση της ετερόλογης γονιμοποίησης εκτός γάμου ισχύουν όσα αναφέραμε ανωτέρω (Απαιτείται, δηλαδή, συναίνεση με συμβολαιογραφικό έγγραφο, το οποίο επέχει θέση εκούσιας αναγνώρισης).

Ειδικώς ως προς την δυνατότητα και των αγάμων ζευγών να προσφεύγουν σε μεθόδους υποβοηθουμένης αναπαραγωγής παρατηρούμε τα εξής: Στην Ελλάδα η πρακτική της συμβιώσεως δεν είναι τρέχουσα πραγματικότητα, υπό την έννοια της "επιλογής ζωής" μέρους του πληθυσμού. Για το λόγο αυτό ο Έλληνας νομοθέτης δεν έχει ρυθμίσει ακόμη τα πιθανά θέματα οικονομικής φύσεως μεταξύ των συμβιούντων συντρόφων, όπως π.χ. τον τρόπο συμμετοχής στα αποκτήματα, το συνταξιοδοτικό δικαίωμα, την υποχρέωση διατροφής ή το φορολογικό καθεστώς τους. Τα θέματα αυτά παρουσιάζουν και λιγότερα ερωτήματα, από όσα η δημιουργία παιδιών.

Πρόσφατη μελέτη του Εθνικού Κέντρου Κοινωνικών Ερευνών αναφέρεται ακριβώς στη γενική αντίληψη περί της συμβιώσεως στην Ελλάδα: Η συμβίωση στη χώρα μας αποτελεί συνήθως τον προθάλαμο της επίσημης δέσμευσης του ζευγαριού, δεν έχει μεγάλη διάρκεια και καταλήγει σε γάμο σε ποσοστό 73% και σε διάλυση σε ποσοστό 19% (10).

Στην πρόσφατη απόφαση 6779 του 2000 του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, που αναφέρεται σε αναγνώριση πατρότητας σε ζεύγος που συμβιούσε, καταγράφεται αυτή ακριβώς η μειωμένη σημασία που αποδίδεται στη συμβίωση στην Ελλάδα.: Ο σύντροφος της γυναίκας, ιατρός γυναικολόγος που ανέλαβε την επιτυχή αγωγή της με ετερόλογη τεχνητή γονιμοποίηση και την τελική γέννηση διδύμων, αρνήθηκε σε δεκαετείς δικαστικούς αγώνες την ύπαρξη οιασδήποτε προθέσεως σχετικά με την ανάληψη του ρόλου του πατέρα έναντι των παιδιών αυτών (σημειωτέον ότι είχε ήδη τρία τέκνα από τον πρώτο του γάμο, απέκτησε δε δύο από τον δεύτερο γάμο του, που επηκολούθησε τη διάλυση της σχέσης του με την μητέρα των παιδιών). Το Δικαστήριο εφήρμοσε κατ΄ αναλογία τη διάταξη του άρθρου 1471 παρ. 2 εδ. 2, και θεώρησε ότι ο ιατρός είχε συναινέσει στη γέννησή τους, προφανώς κινούμενο εκ λόγων προστασίας των παιδιών αυτών (11). Το γεγονός, όμως, ότι άτομα ανωτάτης μορφώσεως θεωρούν τη συμβίωση ως σχέση που δεν συνεπάγεται νομικές συνέπειες, θα πρέπει να προβληματίσει το νομοθέτη: ΄Ισως η μεμονωμένη πρόβλεψη συνεπειών της συμβιώσεως μόνο στο χώρο της αναπαραγωγής, χωρίς καμία άλλη νομική συνέπεια (π.χ. ως προς τις οικονομικές υποχρεώσεις των μερών σε περίπτωση διακοπής της συμβιώσεως) να έχει αποτελέσματα διάφορα εκείνων που επιδιώκει ο νομοθέτης, να προκαλέσει, δηλαδή, επιπόλαιες και βιαστικές αποφάσεις.

Εν όψει αυτών των στοιχείων διερωτώμεθα εάν είναι σκόπιμη, από πλευράς δικαιοπολιτικής, η προβλεπομένη στο Σχέδιο Νόμου προσφυγή στις μεθόδους υποβοηθουμένης αναπαραγωγής και από συμβιούντα ζεύγη, χωρίς να τίθεται κάποια χρονική προϋπόθεση, όπως τουλάχιστον όριζε η Έκθεση του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας, η οποία απαιτούσε αποδεδειγμένη διετή συμβίωση. Η υποβοηθουμένη αναπαραγωγή συνδέεται με συναισθηματική ένταση και οικονομική αιμορραγία και ίσως να μην είναι σκόπιμο να παρακινούνται σε αυτήν άτομα που δεν έχουν αποφασίσει να υποβληθούν ούτε στις συνήθεις εντάσεις και πιέσεις που συνδέονται με τον γάμο. Στο άρθρο 1475 ορίζεται ότι η συμβολαιογραφική συναίνεση του άνδρα επέχει θέση εκούσιας αναγνώρισης. Η διάταξη αυτή χαρακτηρίζεται από αγαθές προθέσεις και πρωτοτυπία, δεδομένου ότι προβλέπει σε μια πράξη και την συναίνεση στην τεχνητή γονιμοποίηση και την αναγνώριση του παιδιού. Νομίζουμε, όμως, ότι αυτή τη στιγμή είναι πρόωρη, λόγω των αρχών που διέπουν την Ελληνική κοινωνία.

Σοβαρότερης μορφής είναι τα προβλήματα που ενδέχεται να προκύψουν λόγω διασπάσεως της μητρότητας. Η παλαιά ρωμαϊκή αρχή mater semper certa est μεταβάλλεται από αξίωμα εις θεώρημα, το οποίο χρήζει αποδείξεως. Σε πολλές συστάσεις διεπιστημονικών επιτροπών και επιστημονικών συλλόγων εκφράζονται ενδοιασμοί σχετικά με την διάσπαση της μητρότητας σε δύο διακριτά στάδια: παροχή ωαρίων και κυοφορία, λόγω των μη επαρκών γνώσεων σχετικά με την επίδραση αυτής της εξελίξεως στην καθόλου ανάπτυξη ενός παιδιού. Ο σκεπτικισμός, δηλαδή, αναφέρεται τόσο στην επιβάρυνση της υγείας της δοτρίας όσο και στις άγνωστες επιπτώσεις της διασπάσεως της μητρότητας. Στην περίπτωση αυτή τα παιδιά έχουν δύο ή τρεις μητέρες, αναλόγως των συνδυασμών: Εκείνη, από την οποία προέρχεται το ωάριο (γενετική μητέρα), εκείνη, η οποία κυοφορεί το παιδί (κοινωνική μητέρα) και εκείνη, η οποία τελικώς το μεγαλώνει. Δεν υπάρχουν ακόμη πλήρεις μελέτες που να αναφέρονται στην ψυχική ανάπτυξη των παιδιών που γεννώνται με αυτόν τον τρόπο, σε πολλές ανακοινώσεις όμως αναφέρεται ότι η συμβολή της κυοφορούσας μητέρας στην καθόλου ψυχική και συναισθηματική ανάπτυξη του παιδιού είναι σημαντική. Δεν είναι γνωστό, δε, ακόμη, αν η γνώση για την ύπαρξη "δύο μητέρων" έχει κάποια επίδραση στον ψυχισμό ενός παιδιού και ποια.

Οι λόγοι αυτοί έχουν προκαλέσει σε πολλές χώρες την απαγόρευση της λήψεως ωαρίων από τρίτη δότρια ή την απαγόρευση της πρακτικής της φέρουσας μητέρας.

2.1.1. Ανωνυμία του δότη σπέρματος ή της δοτρίας ωαρίων

Το θέμα της ανωνυμίας του δότη ή της δοτρίας αποτελεί μια άλλη πτυχή του θέματος. Η ανωνυμία του δότη εξυπηρετεί και τους γονείς του παιδιού και τον δότη, ο οποίος διευκολύνει ένα ζεύγος να αποκτήσει παιδιά, δεν επιθυμεί, όμως να έχει σχέση οιασδήποτε φύσεως με τα παιδιά αυτά. ΄Εχει υποστηριχθεί, όμως, ότι το παιδί πρέπει να γνωρίζει τους βιολογικούς του γονείς, διότι μόνο τον τρόπο αυτό θα είναι σε θέση να κατανοήσει, βιώσει και αναπτύξει την ατομικότητά του (12). Ακόμη, συνεπώς, και αν ένας δότης δίνει σπέρμα για να αποκτήσει παιδί ένα άλλο ζεύγος, θα πρέπει να είναι έτοιμος να γνωρίσει το παιδί που θα γεννηθεί με αυτόν τον τρόπο. Επιπλέον, για να εξασφαλισθεί σε κάθε περίπτωση και η παρουσία "κοινωνικού" πατέρα στο παιδί, ο δότης θα πρέπει να αναμένει ότι θα κληθεί να καταβάλει τα έξοδα διατροφής, στην περίπτωση που ο σύζυγος/σύντροφος της γυναίκας αμφισβητήσει την πατρότητα του παιδιού που θα γεννηθεί στο πλαίσιο της σχέσης τους.


Στις περισσότερες ρυθμίσεις, πάντως, ο δότης παραμένει ανώνυμος, κατ' αναλογία της πρακτικής της υιοθεσίας και η ύπαρξη πατέρα εξασφαλίζεται μέσω πλέγματος διατάξεων που δεν επιτρέπουν αμφισβήτηση της πατρότητας στον σύζυγο ή τον σύντροφο της γυναίκας που έχει αποκτήσει παιδί με σπέρμα δότη.


Ακόμη, όμως, και στην περίπτωση που ο δότης μένει ανώνυμος, θα πρέπει να καταβληθεί ειδική μέριμνα ως προς την τήρηση αρχείων σχετικά με τα στοιχεία του για λόγους δημοσίου συμφέροντος. Για την αντιμετώπιση ορισμένων ασθενειών χρειάζεται π.χ. αίμα ή νωτιαίος μυελός που μπορεί να παρασχεθεί μόνον από εξ αίματος συγγενείς του ασθενούς. Εκτός αυτού, όμως, η τήρηση αρχείων αποσκοπεί στον έλεγχο των γονιμοποιήσεων με σπέρμα δότη, ούτως να μην δημιουργηθούν πολλά παιδιά από τον ίδιο πατέρα και αργότερα προκύψουν προβλήματα αιμομιξίας.


Στον αυστριακό νόμο προβλέπεται ότι τα στοιχεία του δότη πρέπει να τηρηθούν εμπιστευτικά και να μην ανακοινωθούν από το νοσηλευτικό ίδρυμα (άρθρο Ι, παρ. 15 στοιχ. 1, 2, 3, 4 και παρ. 20 στοιχ. 1) στο παιδί, όμως, δίδεται η δυνατότητα ενημερώσεως στα στοιχεία των φακέλων, κατόπιν αιτήσεώς του, μετά τη συμπλήρωση του 14ου έτους της ηλικίας του. Σε ειδικές περιπτώσεις τεκμηριωμένης ιατρικής ανάγκης είναι δυνατόν να δοθούν οι πληροφορίες αυτές και στον κηδεμόνα ή το νόμιμο αντιπρόσωπο του παιδιού, μετά από άδεια του αρμοδίου δικαστηρίου (παρ. 20, διατ. 1 και 2 του άρθρου Ι). Ο δότης σπέρματος πρέπει να δηλώσει εγγράφως στο νοσοκομείο ότι συναινεί με την προβλεπομένη από το νόμο γνωστοποίηση αυτών των πληροφοριών (παρ. 13, διατ. 1 του άρθρου Ι). Περαιτέρω ορίζεται ότι το σπέρμα του ίδιου δότη μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο σε τρεις γάμους ή κοινωνίες συμβιώσεως.

Στον ελβετικό νόμο του 1998 προβλέπεται ότι το παιδί σε ηλικία 18 ετών μπορεί να λάβει στοιχεία σχετικά με την ταυτότητα του δότη και την εξωτερική του εμφάνιση από το γραφείο δεδομένων (άρθρο 27 παρ. 1 του νόμου). Το παιδί έχει το δικαίωμα να λάβει όλα τα στοιχεία σχετικά με τον δότη, εάν μπορέσει να αποδείξει ότι έχει έννομο συμφέρον γι' αυτό, ανεξαρτήτως ηλικίας (άρθρο 27 παρ. 2). Προ της κοινοποιήσεως των στοιχείων σχετικά με την ταυτότητα του δότη, το παιδί ενημερώνεται για τα δικαιώματα που απορρέουν από την προσωπικότητα του δότη και για τα δικαιώματα της οικογένειάς του. Εάν το παιδί συνεχίζει να επιμένει στην αίτησή του, τότε του ανακοινώνονται τα στοιχεία αυτά (άρθρο 27 παρ. 3). Το γραφείο δεδομένων διατηρεί τα στοιχεία 80 έτη (άρθρο 26).

Στην Μεγάλη Βρετανία ορίζεται στον νόμο περί Ανθρώπινης γονιμοποιήσεως και Εμβρυολογίας ότι η αρμόδια υπηρεσία τηρεί αρχεία, στα οποία καταχωρούνται τα στοιχεία όλων των ατόμων, που εμπλέκονται στη διαδικασία τεχνητής γονιμοποιήσεως. Πληροφορίες σχετικά με την καταγωγή ή την υγεία των δοτών επιτρέπεται να δίνονται σε άτομα άνω των 18 ετών, είτε για να διαπιστωθεί ότι κατάγονται από άλλο πρόσωπο πλην του θεωρουμένου γονέως, είτε για να αποδειχθεί ότι ο αιτών δεν είναι εξ αίματος συγγενής με το πρόσωπο, το οποίο πρόκειται να νυμφευθεί και το οποίο πρέπει να αναφέρεται στην αίτηση (τμήμα 31, παρ. 1 -7). Η υπηρεσία δεν μπορεί να δίνει στοιχεία, από τα οποία θα συνάγεται η ταυτότητα των δοτών, αλλά μόνον στοιχεία σχετικά με την εθνική καταγωγή ή τη γενετική υγεία.

Στους Γαλλικούς νόμους 94-653 και 94-654 του Ιουλίου 1994 ορίζεται ότι κατοχυρώνεται η ανωνυμία του δότη' πρόσβαση σε ορισμένες πληροφορίες, πλην των χαρακτηριζομένων ως στοιχεία ταυτότητας, προβλέπεται ότι μπορούν να χορηγηθούν στους θεράποντες ιατρούς , σε περίπτωση θεραπευτικής ανάγκης, σύμφωνα με το άρθρο 16 - 8 του γαλλικού ΑΚ , 152-5 και 673-6 του Κώδικος περί της υγείας. Το θέμα της συνταγματικότητας των διατάξεων σχετικά με την ανωνυμία του δότη κρίθηκε και από το Συνταγματικό Συμβούλιο, στην απόφαση 94-343-344 της 27ης Ιουλίου 1994 (13). Το Συμβούλιο έκρινε ότι η τήρηση της ανωνυμίας δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι προσβάλλει την προστασία της υγείας, όπως αυτή κατοχυρώνεται από το Προοίμιο του Συντάγματος του 1946 επιπλέον το Συμβούλιο έκρινε ότι δεν υπάρχει διάταξη ή αρχή συνταγματικής ισχύος, η οποία να εμποδίζει το νομοθέτη να απαγορεύσει τη σύναψη δεσμών συγγενείας μεταξύ του παιδιού και του δότη σπέρματος.

Την ανωνυμία του δότη, τέλος, προβλέπει και ο Ισπανικός νόμος περί τεχνητής γονιμοποιήσεως του 1988 (κεφ. ΙΙΙ, άρθρο 5 διατ. 5) και ο Νορβηγικός νόμος του 1987, άρθρο 10 επίσης ο νόμος του Ισραήλ του 1987, άρθρο 15.

Στην πρόσφατη πρόταση του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας (14) προβλέπεται δυνατότητα πρόσβασης του παιδιού που προέρχεται από σπέρμα δότη ή ωάριο δότριας στο αρχείο και στο όνομα του δότη ή της δότριας, όταν ενηλικιωθεί. Νομίζουμε ότι η ενημέρωση ως προς τα στοιχεία ταυτότητας θα πρέπει να περιορίζεται σε ορισμένες ιατρικώς ενδεικνυόμενες περιπτώσεις ή εάν υφίσταται υποψία κινδύνου αιμομιξίας. Η γενική και αδιάκριτη δυνατότητα γνώσεως των στοιχείων αυτών νομίζουμε ότι θα δημιουργήσει προβλήματα στο δότη και την οικογένειά του και, ενδεχομένως, ψυχολογικά προβλήματα στο παιδί.

Αποτελεί, πάντως, σημαντική καινοτομία για την ελληνική έννομη τάξη η πρόταση της Επιτροπής του κεντρικού Συμβουλίου Υγείας να φυλάσσει κωδικοποιημένα στοιχεία σε κεντρικό υπολογιστή, ο οποίος θα λειτουργεί σε τράπεζα πληροφοριών στην Ειδική Επιτροπή Κέντρων Ιατρικώς Υποβοηθουμένης Αναπαραγωγής και να προβλέπεται εξασφάλισή τους, σε περίπτωση καταστροφής, με παράλληλα αρχεία, όπως επίσης και η πρόταση διατηρήσεως του DNA του δότη 20 έτη μετά την τελευταία χρήση του σπέρματός του.

Στο Σχέδιο Νόμου της Ειδικής Νομοπαρασκευαστικής Επιτροπής προβλέπεται ότι : " Η ταυτότητα του τρίτου δότη γεννητικού υλικού δεν γνωστοποιείται στα πρόσωπα που επιθυμούν να αποκτήσουν τέκνο. Ιατρικές πληροφορίες που αφορούν τον τρίτο δότη τηρούνται σε απόρρητο αρχείο χωρίς ένδειξη της ταυτότητάς του. Πρόσβαση στο αρχείο αυτό επιτρέπεται μόνο στο τέκνο και για λόγους σχετικούς με την υγεία του.."

Νομίζουμε ότι η πρόσβαση θα πρέπει να επιτρέπεται και σε θεράποντα ιατρό, εάν το τέκνο, λόγω ηλικίας, δεν είναι σε θέση να αντιληφθεί τη σημασία αυτών των πληροφοριών. Σε άτομο δε, άνω των 16 ετών θα πρέπει να δίδονται πληροφορίες, εάν υφίσταται η υπόνοια ότι υπάρχει η πιθανότητα αιμομιξίας κατά την επιλογή του/της συντρόφου τους.

2.2. Οι μέθοδοι υποβοηθουμένης τεκνοποιίας ως "εναλλακτικός τρόπος αναπαραγωγής"

Υποστηρίζουμε ότι το δικαίωμα προσφυγής στις νέες μεθόδους επιτρέπεται μόνο για να διευκολυνθεί η άσκηση του δικαιώματος αναπαραγωγής γενικά, υπό τους αυτούς όρους, υπό τους οποίους επιτρέπεται σε φυσικά πλαίσια.

Η απόκτηση παιδιών με έναν μόνον γονέα, βάσει κρατικής προβλέψεως, αντίκειται, κατά την άποψή μας, στην προστασία που οφείλει να εγγυάται το κράτος στην παιδική ηλικία, κατ' άρθρο 21. Το κράτος οφείλει να διευκολύνει με κάθε τρόπο την ανάπτυξη ενός παιδιού μέσα στις καλύτερες δυνατές συνθήκες και όχι να προβλέπει το ίδιο την ύπαρξη ενός μόνον γονέως: Όπως και παραπάνω αναφέραμε οι δότες σπέρματος ή οι δότριες ωαρίων μένουν ανώνυμοι. Το παιδί δεν μπορεί να αναζητήσει την πατρική/μητρική γραμμή και τους συγγενείς του που προέρχονται από αυτήν ή να διεκδικήσει κληρονομικά οφέλη. Από της πλευράς αυτής, λοιπόν, ευρίσκεται σε δυσμενέστερη θέση σε σχέση με τα παιδιά που γεννώνται με "παραδοσιακό" τρόπο.

Επιχείρημα υπέρ της αντιθέτου απόψεως δεν μπορεί να συναχθεί από το γεγονός ότι πολλά παιδιού μεγαλώνουν χωρίς γονείς λόγω εγκαταλείψεως, θανάτου κλπ. Στην περίπτωση αυτή υπάρχει ένα επιγενόμενο γεγονός, που το δίκαιο δεν μπορεί να το προβλέψει και να το ρυθμίσει. Και τότε, όμως, υπάρχουν οι συγγενείς από την πλευρά αυτή του αποθανόντος ή εγκαταλείψαντος συζύγου. Στην αντίθετη περίπτωση το δίκαιο προβλέπει τη δημιουργία παιδιών με έναν γονέα μόνον.

Η στάση αυτή είναι αντίθετη και με τη νομολογία του Ευρωπαϊκού Δικαστηρίου Δικαιωμάτων του Ανθρώπου, στο άρθρο 8 της Ευρωπαϊκής Συμβάσεως Δικαιωμάτων του Ανθρώπου. Σύμφωνα με τη νομολογία στις αποφάσεις Marckx (1979) και Johnston (1986) υφίσταται θετική υποχρέωση των κρατών/μελών να επιτρέψουν σε κάθε παιδί, μέσω της νομοθεσίας τη σύναψη εννόμων σχέσεων και με τη μητρική και με την πατρική πλευρά. Επιχειρήματα υπέρ της απόψεως αυτής συνάγονται και από την Διεθνή Σύμβαση για τα Δικαιώματα του Παιδιού, όπου ορίζεται το συμφέρον του παιδιού ως θεμελιώδης αρχή.. Στο άρθρο 3 παρ. 1 της Συμβάσεως ορίζεται ότι " σε όλες τις αποφάσεις που αφορούν τα παιδιά, είτε αυτές λαμβάνονται από δημόσιους ή ιδιωτικούς οργανισμούς κοινωνικής προστασίας, είτε από τα δικαστήρια, τις διοικητικές αρχές ή από τα νομοθετικά όργανα, πρέπει να λαμβάνεται πρωτίστως υπόψη το συμφέρον του παιδιού". Το άρθρο 7 παρ. 1 ορίζει ότι το παιδί έχει "στο μέτρο του δυνατού, το δικαίωμα να γνωρίζει τους γονείς του και να ανατρέφεται από αυτούς".

Πέραν της επιχειρηματολογίας αυτής νομίζουμε ότι ο περιορισμός της εφαρμογής των μεθόδων αυτών σε κατ΄ αρχήν έγγαμα ή υπό προϋποθέσεις και συμβιούντα ζεύγη είναι σύμφωνος και με τα χρηστά ήθη, τα οποία εννοούνται ως "οι επιταγές της κρατούσας κοινωνικής και συναλλακτικής ηθικής και οι θεμελιώδεις ηθικές και οικονομικές αντιλήψεις του μέσης ηθικής κοινωνικού ανθρώπου" ( 717/195 απόφαση του Α' Τμήματος του Αρείου Πάγου) (15). Το θέμα αυτό δεν πρέπει να συναρτηθεί με το δικαίωμα κάθε γυναίκας να αποκτήσει παιδί, το οποίο σήμερα δεν αμφισβητείται. Η αλλαγή, άλλωστε των κοινωνικών και ηθικών αξιών έχει καταγραφεί και στην τελευταία τροποποίηση του ΑΚ, με την οποία εξομοιούνται τα παιδιά που έχουν γεννηθεί εντός γάμου με εκείνα που έχουν γεννηθεί χωρίς γάμο των γονέων τους. Δεν νομίζουμε, όμως, ότι οι νέες τεχνολογίες έχουν προκαλέσει τέτοιας εκτάσεως επανάσταση στο χώρο των ανθρωπίνων σχέσεων, ώστε η έλλειψη σεξουαλικού συντρόφου και η αντικατάστασή του από δοκιμαστικό σωλήνα (στην περίπτωση της μόνης γυναίκας) ή από δοκιμαστικό σωλήνα και παραγγελία προς κυοφορία σε τρίτο πρόσωπο (στην περίπτωση του μόνου άνδρα) να θεωρείται ως αυτονόητη πραγματικότητα, η οποία εκφράζει την "κρατούσα ηθική αντίληψη". Επιπλέον, δεν νομίζουμε ότι είναι σύμφωνη με τις κρατούσες ηθικές αντιλήψεις στην Ελλάδα η μετατροπή του ιατρού σε "κοινωνικό μηχανικό" : Αν γίνει δεκτό ότι επιτρέπεται προσφυγή στις μεθόδους αυτές ανεξαρτήτως προβλήματος στειρότητας, τότε ο ιατρός δεν θεραπεύει τον υπογόνιμο σύντροφο αλλά αντικαθιστά τον ελλείποντα σύντροφο, υπό την έννοια ότι δημιουργεί κοινωνικές σχέσεις εκείθεν των παραδοσιακών αρμοδιοτήτων που θεωρούνται συμφυείς με το ιατρικό λειτούργημα (16).

Η πρόσφατη, πάντως, ΄Εκθεση του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας προβλέπει τη δυνατότητα προσφυγής σε μεθόδους τεχνητής γονιμοποιήσεως μόνων, αγάμων γυναικών, εφόσον έχει γίνει πλήρης ψυχολογική και κοινωνική διερεύνηση. Νομίζουμε ότι η άποψη αυτή δεν έχει λάβει υπόψη της τις κρατούσες αντιλήψεις της ελληνικής κοινωνίας, ούτε τη συναφή προβληματική από πλευράς κατοχυρώσεως των δικαιωμάτων του παιδιού.

3. Αλλοδαπές ρυθμίσεις

Την δυνατότητα προσφυγής στις μεθόδους υποβοηθουμένης αναπαραγωγής των εγγάμων ή συμβιούντων ζευγών υπό την προϋπόθεση της γραπτής και τυπικής συναινέσεως προβλέπουν και πολλές από τις ήδη υπάρχουσες νομοθεσίες (17).

Στην Αυστριακή θεωρία το δικαίωμα αναπαραγωγής συνάγεται από το άρθρο 12 της ΕΣΔΑ, στο οποίο προβλέπεται η ελευθερία συνάψεως γάμου και ιδρύσεως οικογένειας και υποστηρίζεται ότι κατοχυρώνεται μόνον υπέρ του ζεύγους. Ο αυστριακός νόμος του 1992 περί αναπαραγωγής ορίζει ότι ο σύζυγος πρέπει να δώσει τη γραπτή συναίνεσή του για την ομόλογη γονιμοποίηση της συζύγου του, για δε την ετερόλογη πρέπει να συνταχθεί δικαστικό πρωτόκολλο ή συμβολαιογραφική πράξη. Οι προϋποθέσεις αυτές (πρωτόκολλο ή συμβολαιογραφική πράξη) απαιτούνται από τον σύντροφο (στην περίπτωση του συμβιούντος ζεύγους), και για την ομόλογη και για την ετερόλογη γονιμοποίηση. Στον Αυστριακό ΑΚ προστέθηκε η παράγραφος 156 α, με την οποία δεν επιτρέπεται αμφισβήτηση της πατρότητας, εάν υπάρχει έγκυρη συναίνεση.

Ο Αγγλικός νόμος περί Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας του 1990 (Human Fertilisation and Embryology Act) ρυθμίζει τις περιπτώσεις υποβοηθουμένης τεκνοποιίας κατ΄ αρχήν μόνον μεταξύ εγγάμων ή συμβιούντων ατόμων και προβλέπει προϋποθέσεις, ούτως ώστε να μην επιτρέπεται αμφισβήτηση της πατρότητας (άρθρα 27 και 28). Στο δε άρθρο 13 παρ. 5 του νόμου ορίζεται ότι "μια γυναίκα υποβάλλεται σε θεραπεία, αφού ληφθεί υπόψη η ευημερία των παιδιών που μπορεί να γεννηθούν ως αποτέλεσμα αυτής της θεραπείας, (συμπεριλαμβανομένης της ανάγκης αυτών των παιδιών για πατέρα ) και η ευημερία οποιουδήποτε άλλου παιδιού μπορεί να επηρεάζεται από τη γέννηση".

Ως "ανάγκη του παιδιού για πατέρα" εννοείται μάλλον η ανάγκη του "κοινωνικού πατέρα", ο οποίος θα αναλάβει τις σχετικές υποχρεώσεις (18).

Το πιθανολογούμενο συμφέρον του παιδιού αναφέρεται ρητά και στον Σουηδικό νόμο περί γονιμοποιήσεως του 1984, παρ. 3: Επιτρέπεται η γονιμοποίηση, μόνον εάν μπορεί να συναχθεί ότι το προσδοκώμενο παιδί θα μεγαλώσει σε ευνοϊκές συνθήκες. Εάν ο ιατρός αρνείται τη θεραπεία γονιμοποιήσεως, τότε οι σύζυγοι ή οι σύντροφοι μπορούν να ζητήσουν από την Διεύθυνση Κοινωνικών Υπηρεσιών να εξετάσει την υπόθεση".Ο νορβηγικός νόμος 68 του 1987 αναφέρεται μόνο σε εγγάμους (19).

Από ανάλογη αντίληψη εμφορείται και ο Γαλλικός νόμος (άρθρο 152 -2 του Κώδικος περί Υγείας), όπου αναφέρεται ότι δικαιούνται να ζητήσουν ιατρική συνδρομή τα ζεύγη εγγάμων ή συμβιούντων ατόμων (για χρονικό διάστημα τουλάχιστον δύο ετών), εφόσον έχουν δώσει προηγουμένως τη συναίνεσή τους και έχουν ηλικία κατάλληλη για τεκνοποιία.

Στην Ελβετία προστέθηκε το άρθρο 119 στο Ομοσπονδιακό Σύνταγμα μετά από δημοψήφισμα, το 1992. Στο άρθρο αυτό περιλαμβάνονται οι γενικές αρχές που διέπουν τη γενετική τεχνολογία και την ιατρική της αναπαραγωγής. Στην πρώτη παράγραφο τίθεται ως γενική αρχή ότι : " Ο άνθρωπος και το περιβάλλον του προστατεύονται έναντι καταχρήσεων της τεχνολογίας της αναπαραγωγής και της γενετικής τεχνολογίας". Στην δε τρίτη διάταξη της δευτέρας παραγράφου ορίζεται ότι : "Οι διαδικασίες της υποβοηθουμένης αναπαραγωγής επιτρέπεται να εφαρμόζονται μόνον, όταν δεν είναι δυνατόν να καταπολεμάται κατ' άλλον τρόπο η στειρότητα ή ο κίνδυνος μεταδόσεως βαρείας ασθενείας, όχι όμως για να αποκτήσει το παιδί συγκεκριμένες ιδιότητες ή για ερευνητικούς σκοπούς. Η γονιμοποίηση ανθρωπίνων ωαρίων εκτός του ανθρωπίνου σώματος επιτρέπεται μόνον βάσει των όρων που θα ρυθμισθούν με νόμο. Εκτός του γυναικείου σώματος επιτρέπεται να εξελιχθούν τόσα μόνον ωάρια σε έμβρυα, όσα μπορούν αμέσως να εμφυτευθούν".
Ο πρόσφατος Ελβετικός νόμος περί Υποβοηθουμένης Αναπαραγωγής του 1998 ορίζει στο άρθρο 3, παρ. 2 και 3, ότι η ομόλογη γονιμοποίηση επιτρέπεται σε έγγαμα και συμβιούντα ζεύγη, εφόσον αυτά λόγω της ηλικίας τους και της προσωπικής τους καταστάσεως παρέχουν τα εχέγγυα ότι είναι σε θέση να αναθρέψουν ένα παιδί μέχρις της ενηλικιώσεως. Η ετερόλογη γονιμοποίηση μέσω δότη σπέρματος επιφυλάσσεται μόνον στα έγγαμα ζεύγη. Προμετωπίδα του Ελβετικού νόμου αποτελεί η αρχή: Το συμφέρον του παιδιού

Η Ελβετία είναι η πρώτη χώρα, στην οποία προστέθηκε συνταγματική ρύθμιση για τα θέματα αυτά, η δε πρόταση ψηφίσθηκε σε ποσοστό 73,8% από τον ελβετικό λαό (20).

Ρητή αναφορά στο δικαίωμα της γυναίκας να προσφύγει στην ιατρική συνδρομή υπάρχει στον Ισπανικό νόμο του 1988, μετά από γραπτή συναίνεσή της και αφού έχει ενημερωθεί ως προς τις πιθανές επιπλοκές της εγκυμοσύνης της και τους κινδύνους για τους απογόνους της. Κατά περίεργο τρόπο, πάντως, στο νόμο ορίζεται ρητά ότι πρόκειται για θεραπείες καταπολεμήσεως της στειρότητας και συνεπώς αναφέρονται σε προβλήματα του ζεύγους (21).

4. Ειδικά θέματα

4.1. Γονιμοποίηση με σπέρμα αποθανόντος συζύγου

Η πιθανότητα αυτή, προκύπτει, εάν ο άνδρας έχει καταθέσει το σπέρμα του σε Τράπεζα Σπέρματος, είτε στα πλαίσια ιατρικής αγωγής είτε διότι γνωρίζει ότι θα εκτεθεί σε συνθήκες δυσμενείς για τις αναπαραγωγικές του δυνατότητες (π.χ. χημειοθεραπεία, αναχώρηση για εμπόλεμη περιοχή κλπ.). Στην περίπτωση θανάτου, ερωτάται εάν η σύζυγός του μπορεί να ζητήσει το σπέρμα και να αποκτήσει παιδί.

Η συνταγματική προβληματική αναφέρεται στη δυνατότητα ασκήσεως θεμελιώδους δικαιώματος μετά το θάνατο του φορέως του. Φορείς, όμως, των θεμελιωδών δικαιωμάτων είναι μόνον οι ζωντανοί άνθρωποι. Το ίδιο συμβαίνει και με το δικαίωμα της ελεύθερης ανάπτυξης της προσωπικότητας και με όσα δικαιώματα συνάγονται από αυτό, όπως το δικαίωμα αναπαραγωγής. Το δικαίωμα του ατόμου να αποκτήσει παιδιά είναι απολύτως προσωπικό και δεν προστατεύεται μετά θάνατον. Αυτό συνάγεται όχι μόνον από τη θεωρία σχετικά με τους φορείς δικαιωμάτων αλλά και από την τελεολογική ερμηνεία περί του δικαιώματος αναπαραγωγής: Το δικαίωμα να αποκτήσει κανείς παιδιά συνδέεται αναπόσπαστα με το δικαίωμα και την υποχρέωση αναλήψεως των σχετικών ευθυνών (22). ΄Αλλωστε και στον Αστικό Κώδικα σειρά διατάξεων ρυθμίζει το σύνολο των υποχρεώσεων των γονέων προς τα παιδιά

Ως προς τη γυναίκα, δε, η οποία επιθυμεί να γονιμοποιηθεί με σπέρμα του αποθανόντος συζύγου της, παρατηρούμε τα εξής: Η περίπτωση αυτή διαφέρει από την περίπτωση της γυναίκας που θέλει να αποκτήσει παιδί με σπέρμα αγνώστου δότη, διότι εδώ ο δότης θα είναι γνωστός, η συγγένεια θα τεκμηριώνεται, η πρόσβαση στους συγγενείς από την πατρική γραμμή θα είναι κοινωνικά και νομικά δυνατή. Πολλά από τα επιχειρήματα, συνεπώς, που αναφέρονται στην γονιμοποίηση μόνης γυναίκας δεν ευσταθούν εδώ. Διερωτώμεθα, πάντως, εάν είναι σύμφωνο με την κατοχυρωμένη στο Σύνταγμα προστασία του παιδιού και της παιδικής ηλικίας η πρόβλεψη γέννησης παιδιού με ένα γονέα. Για το λόγο αυτό θεωρούμε ορθότερο να μην επιτρέπεται η γονιμοποίηση υπό αυτές τις προϋποθέσεις.

Ρητή απαγόρευση της γονιμοποιήσεως με σπέρμα νεκρού υπάρχει στον Γερμανικό νόμο περί προστασίας του εμβρύου, άρθρο παρ. 4 διατ.3. ΄Εμμεση απαγόρευση συνάγεται και από τον Αυστριακό νόμο, η απαγόρευση θεωρείται δικαιολογημένη και από το Ελβετικό Συνταγματικό Δικαστήριο (23), η απαγόρευση, προβλέπεται και στη Σουηδική Σύσταση του 1989 (24). Στον Νορβηγικό Νόμο του 1994 επιτρέπεται η γονιμοποίηση της γυναίκας μόνον εάν είναι έγγαμος ή συζεί με ένα άνδρα, υπάρχει δε η γραπτή συναίνεση και των δύο (25). Την προϋπόθεση της υπάρξεως ζεύγους δέχεται και ο Γαλλικός νόμος 94-654 του 1994 βάσει του άρθρου 152-2 του Κώδικος περί Δημοσίας Υγείας.

Περισσότερο ελαστικές διατάξεις έχει ο Ισπανικός νόμος 35 του 1988 (άρθρο 9) και ο Αγγλικός νόμος του 1990, στον οποίο ορίζεται ότι θα είναι δυνατή η γονιμοποίηση με σπέρμα νεκρού, εφόσον έχει δώσει προηγουμένως τη συναίνεσή του. Πρόσφατη αγγλική υπόθεση σχετικά με το θέμα αυτό αναφέρεται στην επιθυμία γυναίκας να γονιμοποιηθεί με το σπέρμα του συζύγου της, ο οποίος ασθένησε αιφνιδίως από μηνιγγίτιδα και απεβίωσε. Ενόσω ευρισκόταν σε κώμα, η γυναίκα ζήτησε να ληφθεί σπέρμα για να γονιμοποιηθεί από αυτό. Η αρμοδία Αρχή απήντησε αρνητικώς, με το επιχείρημα ότι η λήψη και αποθήκευση σπέρματος επιτρέπεται μόνον εάν ο σύζυγος/σύντροφος έχει δώσει ρητώς την συναίνεσή του, πράγμα που δεν υφίστατο στην συγκεκριμένη περίπτωση. Επιπλέον η Αρχή απήντησε αρνητικώς στο αίτημα της γυναίκας να λάβει σπέρμα και να υποβληθεί σε τεχνητή γονιμοποίηση σε άλλη χώρα. Πρωτοδίκως το Δικαστήριο δεν έκανε δεκτό το αίτημά της, στην κατ' έφεση δίκη, όμως, το Εφετείο σύστησε στην Αρχή να επανεξετάσει το θέμα, κατ' εξαίρεση, με το επιχείρημα ότι η απόφαση της Αρχής ήταν αντίθετη με το άρθρο 59 της Συνθήκης της Ρώμης, που επιτρέπει την παροχή ιατρικών υπηρεσιών σε άλλα κράτη. Αυτό το άρθρο δεν αναφέρεται και στο δικαίωμα των κρατών να επιβάλουν περιορισμούς, εάν το κρίνουν απαραίτητο για λόγους κοινωνικής πολιτικής ή ηθικών αξιών, υπό την προϋπόθεση ότι οι περιορισμοί αυτοί δεν είναι αυθαίρετοι, είναι πρόσφοροι και ανάλογοι με τον επιδιωκόμενο σκοπό, και τείνουν στην εξυπηρέτηση δημοσίου συμφέροντος. Στη συγκεκριμένη περίπτωση θα μπορούσαν να θεωρηθούν σύμφωνοι στις προϋποθέσεις αυτές, δεδομένου ότι αφορούν στην ελευθερία του ατόμου να διαθέτει το σώμα του.

Η Αρχή, όμως, επανεξέτασε την υπόθεση και δέχθηκε να επιτρέψει τη λήψη σπέρματος και την μεταφορά του σε άλλο κράτος, και συγκεκριμένα στο Βέλγιο, με σκοπό την γονιμοποίηση της γυναίκας εκεί, λαμβάνοντας υπόψη τη σχετική προϋπόθεση που διέπει την αγγλική νομοθεσία, ότι δηλαδή πρέπει να ρύθμιση να είναι προς το συμφέρον του παιδιού (26).

H ρύθμιση δέχθηκε οξυτάτη κριτική διότι με την επίκληση του ευρωπαϊκού δικαίου καταστρατηγήθηκαν διατάξεις και του αγγλικού και του βελγικού δικαίου, δεδομένου ότι το μεν αγγλικό δίκαιο απαγορεύει την λήψη σπέρματος χωρίς προηγουμένη άδεια, το δε βελγικό επιτρέπει τις ιατρικές επεμβάσεις μόνο για θεραπευτικούς σκοπούς: Στην συγκεκριμένη περίπτωση, όμως, δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι η λήψη σπέρματος αποτελεί θεραπευτικό μέσο για το κώμα (!!) (27).

4.2. Kυοφορία εμβρύου από τη σύζυγο, μετά τον θάνατο του συζύγου

Η περίπτωση αυτή διαφοροποιείται από την προηγουμένη κατά το ότι υπάρχει ήδη έμβρυο, το οποίο έχει δημιουργηθεί στα πλαίσια ιατρικής αγωγής και έχει καταψυχθεί, ίσως για να χρησιμοποιηθεί σε μεταγενέστερη προσπάθεια εγκυμοσύνης. Αν, εν τω μεταξύ, ο σύζυγος πεθάνει, ερωτάται εάν η σύζυγος επιτρέπεται να ζητήσει το έμβρυο, για να το κυοφορήσει.

Στην περίπτωση αυτή εξετάζεται τόσο το δικαίωμα αναπαραγωγής του τεθνεώτος συζύγου όσο και το αντίστοιχο δικαίωμα της επιζώσης συζύγου. Ως προς το πρώτο, νομίζουμε ότι ισχύουν όσα υποστηρίξαμε ανωτέρω: Το δικαίωμα αναπαραγωγής ασκείται από ζωντανούς και συνεπώς δεν είναι δυνατόν να λαμβάνεται υπόψη η γνώμη του τεθνεώτος συζύγου. Ως προς τη σύζυγο, όμως, νομίζομε ότι η περίπτωση αυτή έχει ομοιότητες με την χηρεία κατά την έναρξη της κυήσεως: Υπάρχει ήδη ένα έμβρυο, στη δημιουργία του οποίου συνέβαλε ο εκλιπών σύζυγος, η δε συγγένει με αυτόν μπορεί να τεκμηριωθεί. Υπό την προϋπόθεση της ρυθμίσεως θεμάτων σχετικά με την συναίνεση, την συγγένεια και την επαγωγή της κληρονομίας, νομίζομε ότι η κυοφορία εμβρύου θα πρέπει να επιτρέπεται.


Υποδειγματική είναι στο θέμα αυτό η νομοθεσία του Ισραήλ, όπου προβλέπεται αυτή η δυνατότητα, μετά την παρέλευση όμως ενός έτους, (ούτως ώστε να υπάρχει συναισθηματική απόσταση και η απόφαση να βασίζεται σε ψύχραιμη εκτίμηση της καταστάσεως) (Νόμος της 27.4.1987, άρθρο 8, β', στοιχ. 2).

Στην πρόταση του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας προβλέπεται η δυνατότητα κυοφορίας της συζύγου μετά τον θάνατο του συζύγου υπό όρους. Σε κάθε περίπτωση, νομίζουμε ότι θα πρέπει να προηγείται ψυχολογική παρακολούθηση και ενημέρωση της γυναίκας, που επιθυμεί να αποκτήσει παιδί με αυτόν τον τρόπο.

Τη δυνατότητα αυτή προβλέπει και το Σχέδιο νόμου της Νομοπαρασκευαστικής Επιτροπής, στο άρθρο 1457 ΑΚ, υπό τον όρο ότι θα διενεργηθεί μετά την πάροδο έξι μηνών από τον θάνατο του συζύγου. Στο άρθρο δεν διευκρινίζει, εάν εννοούνται και οι δύο περιπτώσεις: Γονιμοποίηση με σπέρμα αποθανόντος συζύγου και κυοφορία εμβρύου μετά το θάνατο του συζύγου. Βάσει των όσων αναπτύξαμε στις παραγράφους αυτές νομίζουμε ότι θα πρέπει να περιορισθεί η δυνατότητα αυτή μόνον στις περιπτώσεις που υπάρχει ήδη έμβρυο, ο δε χρόνος να περιλαμβάνει ένα έτος, με σκοπό την συναισθηματική απόσταση της γυναίκας και τη δυνατότητά της να κρίνει ψύχραιμα.

4.3. Φέρουσα και υποκατάστατη μητέρα

"Φέρουσα μητέρα" λέγεται εκείνη που δέχεται να κυοφορήσει παιδί, που έχει συλληφθεί με γαμέτες ενός άλλου ζεύγους. Προσφυγή στη φέρουσα μητέρα επιχειρείται, όταν η γενετική μητέρα δεν επιτρέπεται , κυρίως για λόγους υγείας να κυοφορήσει το παιδί (π.χ. διότι έχει υποβληθεί σε υστερεκτομή ή διότι έχει πρόβλημα νεφρών). Το παιδί έχει, ως προς την κληρονομικότητα, τις καταβολές των φυσικών γονέων του. Δεν υπάρχει όμως αμφιβολία ότι και η φέρουσα μητέρα επηρεάζει τον ψυχικό κόσμο του παιδιού μέσω της εννεαμήνου συνδέσεώς της με αυτό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. ΄Οπως έχει υπογραμμίσει ο πρόεδρος της Γαλλικής Εθνικής Συμβουλευτικής Επιτροπής Ηθικής για τις Επιστήμες της ζωής και της υγείας καθηγητής Bernard (28) σημαντικές πληροφορίες νευρολογικής, ενδοκρινολογικής και χαρακτηριολογικής φύσεως μεταβιβάζονται από τη γυναίκα στο παιδί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Η διαδικασία αυτή μπορεί, βεβαίως, να βοηθήσει στην πραγμάτωση της επιθυμίας ενός ζεύγους να αποκτήσει παιδί, το οποίο θα είναι γενετικά δικό του' κατά της διαδικασίας αυτής, όμως εγείρεται πληθώρα ηθικών ενστάσεων, πέραν των ιατρικών επιπλοκών ή των νομικών προβλημάτων, που μπορεί να παρουσιασθούν. Εάν η κυοφορία πραγματοποιείται επ' αμοιβή, τότε υφίστανται ο κίνδυνος της οικονομικής εκμεταλλεύσεως των παραδοσιακώς ασθενεστέρων οικονομικώς τάξεων: Των γυναικών. Επιπλέον η γυναίκα υποβιβάζεται σε σκεύος, εντός του οποίου μεγαλώνει ένα παιδί και η διαδικασία της εγκυμοσύνης καταχωρείται ως μια ανθυγιεινή εργασία.

Ακόμη, όμως και κατά την περίπτωση που η κυοφορία γίνεται εκ λόγων αλτρουισμού, υφίσταται πληθώρα προβλημάτων: Μέσω της κυοφορίας μια γυναίκα προσφέρει, κατ' ουσίαν, το σύνολο των πνευματικών και ψυχικών της λειτουργιών και υπόκειται σε περιορισμούς που δεν μπορούν να συγκριθούν με οιαδήποτε άλλη δέσμευση. ¨Όπως είναι γνωστό η εγκυμοσύνη απαιτεί ορισμένο τρόπο ζωής και επιβάλλει συγκεκριμένη συμπεριφορά. Μετά τον τοκετό η γυναίκα βιώνει μια περίοδο έντονης συναισθηματικής αναταραχής, και είναι πιθανόν να αρνηθεί να παραδώσει το παιδί του γέννησε στους γενετικούς του γονείς. Είναι όμως πιθανόν να αρνηθούν και οι γενετικοί γονείς να παραλάβουν το παιδί, εάν εμφανίσει κάποιο πρόβλημα υγείας, που δημιουργήθηκε κατά τη διάρκεια της ενδομητρίου ζωής του. Επιπλέον ενδέχεται να προκύψει μεταβολή των αρχικών συνθηκών λόγω θανάτου, διαζυγίου κ.λ.π.

Το σύνολο των προβλημάτων αυτών δικαιολογούν την νομοθετική παρέμβαση, με στόχο την προστασία της διαδικασίας δημιουργίας της ανθρώπινης ζωής. Στην περίπτωση της αλτρουιστικής προσφοράς δεν υφίσταται, βεβαίως, πρόβλημα από πλευράς συνταγματικού δικαίου: Η ελεύθερη απόφαση μιας γυναίκας να βοηθήσει ένα ζεύγος δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι αντίκειται στις συνταγματικές αρχές περί προστασίας της ελευθερίας ή της ανθρώπινης αξιοπρέπειας. Η ανιδιοτέλεια, όμως, είναι δύσκολο να ελεγχθεί και να αποδειχθεί (29).

Κατά μια πρόσφατη απόφαση του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Ηρακλείου Κρήτης ( 31/5803/176/1999) παιδιά που γεννήθηκαν μέσω φέρουσας μητέρας υιοθετήθηκαν από τους γενετικούς τους γονείς (30). Η απόφαση εκπλήσσει ως προς δύο θέματα:


α. Χρησιμοποιεί τον όρο "δανεική μήτρα", ο οποίος είναι τουλάχιστον ανακριβής, δεδομένου ότι η εγκυμοσύνη δεν συντελείται με την παραχώρηση χρήσεως ενός οργάνου αλλά με την επιστράτευση του συνόλου των λειτουργιών μιας γυναίκας και


β. Δεν εξετάζει το κύρος της συμφωνίας μεταξύ των γενετικών γονέων και της φέρουσας μητέρας περί κυοφορίας του εμβρύου και περιορίζεται στην παρατήρηση ότι συμφωνίες αυτού του τύπου "δεν είναι επιτρεπτές ούτε έγκυρες".


Πρόκειται, πάντως, για την "ιδανική περίπτωση" της φέρουσας μητέρας, την οποία κάθε νομοθεσία θα ήθελε να λάβει υπόψη ως σημείο αναφοράς, δεδομένου ότι η φέρουσα μητέρα ήταν η φυσική μητέρα της γυναίκας από την οποία προερχόταν το ωάριο, οπότε ο αλτρουισμός και η καλή αγωγή ήταν δεδομένα.

Η πραγματικότητα, όμως, μπορεί να είναι τελείως διαφορετική: Η σωστή συμπεριφορά της εγκυμονούσας δεν είναι δυνατόν να εξασφαλισθεί (π.χ. η φέρουσα μητέρα μπορεί να καπνίζει υπερβολικώς ή να πίνει, μπορεί να αποφασίσει να υποστεί άμβλωση, μπορεί να χρησιμοποιήσει τα ανωτέρω ως διαπραγματευτικά επιχειρήματα για να επιτύχει παροχές πάσης φύσεως, μπορεί υποστεί έντονο ψυχικό κλονισμό με συνέπειες στη ζωή του παιδιού). Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις δεν είναι δυνατόν να υπάρξουν νομικές απαντήσεις, που να αποκλείουν την εκμετάλλευση και να εξασφαλίζουν την υγεία του παιδιού. Δύσκολα, επίσης, αντιμετωπίζεται η περίπτωση κατά την οποία η φέρουσα μητέρα, υπό το κράτος συναισθηματικής εντάσεως, αποφασίζει να κρατήσει το παιδί. Ακόμη, όμως και αν το παραδώσει, δεν μπορεί να αποκλεισθούν επεμβάσεις της και ανάμιξή της στην ζωή και αγωγή του, στην περίπτωση που είναι γνωστή της οικογένειας ή συγγενής. Αυτοί είναι οι λόγοι για τους οποίους απαγορεύεται η προσφυγή σε φέρουσα μητέρα σε πολλές χώρες. Εξαίρεση αποτελεί ο αγγλικός νόμος του 1985 και η νομοθεσία πολλών αμερικανικών πολιτειών.


Ιδιαιτέρως προσεκτική τοποθέτηση στο θέμα της φέρουσας μητέρας έχει η έκθεση του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας: η προσφυγή στη φέρουσα μητέρα επιτρέπεται κατ' εξαίρεση, χωρίς αμοιβή, υπό αυστηρές προϋποθέσεις και υπογραμμίζεται ο έντονος ηθικός προβληματισμός που συνοδεύει την πρακτική αυτή.


Περισσότερη εμπιστοσύνη στο θεσμό της φέρουσας μητέρας έχει το Σχέδιο νόμου της Ειδικής Νομοπαρασκευαστικής Επιτροπής: Επιτρέπει την κυοφορία μέσω φέρουσας μητέρας, και ορίζει (άρθρο 1464) ότι μπορεί να προσβάλει τη μητρότητα σε προθεσμία έξι μηνών μετά τον τοκετό, αν υποπτεύεται και μπορεί να αποδείξει ότι το τέκνο κατάγεται από αυτήν. Η ρύθμιση αυτή λαμβάνει υπόψη της την γενικότερη συναισθηματική αναστάτωση της γυναίκας μετά τον τοκετό, όχι, όμως και την ανάγκη ομαλής ζωής του παιδιού, το οποίο θα έχει ήδη ζήσει με τους θεωρουμένους γονείς του, τους οποίους θα πρέπει να εγκαταλείψει μετά από ένα έως δύο έτη, εάν αποδειχθεί ότι είναι βιολογικό τέκνο της φέρουσας μητέρας. Εάν ο νομοθέτης θεωρεί ότι πρέπει να ρυθμίσει την κυοφορία μέσω φέρουσας μητέρας, τότε νομίζουμε ότι το καθεστώς του παιδιού θα πρέπει να διαλευκανθεί με εξέταση DNA αμέσως μετά τον τοκετό, με κατά προτεραιότητα μεταχείριση σε κρατικά εργαστήρια, ούτως ώστε να μην διακόπτεται η ομαλή ανάπτυξη του παιδιού. Τα αποτελέσματα της ανεύθυνης συμπεριφοράς των ενηλίκων θα πρέπει να βαρύνουν αυτούς και όχι το παιδί. Για να αποφευχθούν συναισθηματικοί σύνδεσμοι μεταξύ της φέρουσας και του παιδιού συνιστάται σε αρκετές μελέτες η φέρουσα να έχει ήδη παιδιά, οπότε έχει καλύψει αυτήν την ανάγκη και είναι σε θέση να υπολογίσει εκ των προτέρων τις αντιδράσεις της και να αποφασίσει αναλόγως.

Διαφορετική είναι η προβληματική της "υποκατάστατης" μητέρας: Στην περίπτωση αυτή η αδυναμία συλλήψεως και κυοφορίας της γυναίκας παρακάμπτεται μέσω της γονιμοποιήσεως ωαρίων τρίτης γυναίκας και εν συνεχεία κυοφορίας τους από αυτήν, με σκοπό την παράδοσή τους, μετά την γέννηση, στον άνδρα, από τον οποίο προέρχεται το σπέρμα και τη σύζυγό του. Υποστηρίζουμε ότι συμφωνίες αυτού του τύπου αντίκεινται στα χρηστά ήθη, διότι η σύμβαση γεννήσεως ενός παιδιού με σκοπό την μετέπειτα "παράδοσή" του για υιοθεσία στην σύζυγο του πατέρα, με ταυτόχρονη αποξένωσή του από τη φυσική του μητέρα μετατρέπει το παιδί σε "παραδοτέο εμπόρευμα" και τη φυσική μητέρα σε "παραγωγό". Σε αντίθεση με την πορνεία, η γυναίκα στην περίπτωση αυτή δεν εκποιεί μόνο τις αναπαραγωγικές της υπηρεσίες, αλλά και το ίδιο το παιδί, του οποίου είναι η φυσική μητέρα (31).

Πρόσφατη υπόθεση ελληνικού δικαστηρίου αναφέρεται στην περίπτωση Ινδής, η οποία ήρθε στην Ελλάδα, γονιμοποιήθηκε από άνδρα του οποίου η σύζυγος δεν μπορούσε να συλλάβει και εν συνεχεία τους παρέδωσε το παιδί (32). Ως "φυσική μητέρα" Έλληνος, του οποίου ασκούσε τη γονική μέριμνα και είχε την επιμέλεια, ζήτησε να λάβει άδεια παραμονής στην Ελλάδα (άρθρο 28 παρ. 2 του ν. 1975 του 1991).

Η υπόθεση αυτή παραπέμπει σε πρότυπα οικογενείας της εποχής του χαλκού: ¨Όπως αναφέρεται στον ΄Ομηρο, ο Μενέλαος απέκτησε παιδιά από τη σκλάβα του, "γιατί οι θεοί δεν έδιναν παιδιά πια στην Ελένη" (33), μετά τη γέννηση της κόρης τους. Στην περίπτωση αυτή εντύπωση προκαλούν δύο πράγματα:

1. Το γεγονός ότι η Ελένη, εξ αιτίας της οποίας προκλήθηκε ο παγκόσμιος πόλεμος της εποχής του χαλκού, έπρεπε να υποστεί τη σχέση του άνδρα της με τη σκλάβα, για να αποκτήσουν διάδοχο και

2. Η μη καταγραφή του ονόματος αυτής της σκλάβας, παρά το γεγονός ότι στον ΄Ομηρο αναφέρονται τα ονόματα όχι μόνον των ηρώων αλλά και των υπηρετών τους, των συγγενών των τελευταίων, των ζώων τους και των φυσικών περιοχών. Δεν αναφέρεται όμως το όνομα της γυναίκας που συνέλαβε και γέννησε τον διάδοχο του ισχυρού βασιλέως του αρχαίου κόσμου.

Η σύγχρονη πρακτική της επιστρατεύσεως γυναικών του τρίτου κόσμου, προκειμένου να αποκτήσουν παιδιά οι άτεκνες οικογένειες των ανεπτυγμένων χωρών, αποτελεί ένδειξη για την επανεμφάνιση μιας "διαχρονικής" μορφής σκλαβιάς: Πρόκειται για τη σκλαβιά που συνίσταται στην διάθεση όχι πλέον του σώματος της γυναίκας αλλά των παιδιών της και των σχέσεών της με αυτά .

Β. Η συνταγματική προστασία του εξωσωματικώς δημιουργουμένου εμβρύου

Το θέμα αυτό ενδιαφέρει κυρίως εν σχέσει με τις εφαρμογές της γενετικής, οι οποίες εμφανίσθηκαν σχεδόν ταυτόχρονα με την πρόοδο στον αναπαραγωγικό τομέα. Πράγματι, η διαδικασία της υποβοηθουμένης αναπαραγωγής διευκολύνει, μεν, την απόκτηση παιδιών, ταυτοχρόνως, όμως, επιτρέπει ποικίλης φύσεως επεμβάσεις στο έμβρυο, το οποίο δεν προστατεύεται εντός του ανθρωπίνου σώματος, αλλά ευρίσκεται εκτεθειμένο στο δοκιμαστικό σωλήνα. Οι επεμβάσεις αυτές είναι δυνατόν να αφορούν είτε. στην δημιουργία παιδιών με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά είτε στην "παραχώρηση" των εμβρύων για σκοπούς επιστημονικής έρευνας.

1. Προβλήματα ορολογίας

Η ονομασία του εξωσωματικώς δημιουργουμένου εμβρύου αποτελεί αντικείμενο συζήτησης μεταξύ βιολόγων και νομικών κατά την τελευταία δεκαπενταετία. Αρχικώς είχε προταθεί από αγγλοαμερικανούς ερευνητές να χρησιμοποιείται ο όρος προέμβρυο, για να ορισθούν τα πρώτα στάδια της εμβρυϊκής ζωής. Ο όρος αυτός δεν επικράτησε γενικώς, χρησιμοποιείται δε μόνον στον ισπανικό νόμο του 1988. Οι υπόλοιπες ευρωπαϊκές νομοθεσίες χρησιμοποιούν τον όρο "έμβρυο", όπως π.χ. ο αγγλικός νόμος του 1990, ο γαλλικός νόμος του 1994, η ελβετική συνταγματική διάταξη του 1992 και ο ελβετικός νόμος του 1998 για θέματα υποβοηθουμένης αναπαραγωγής, ο γερμανικός νόμος περί προστασίας του εμβρύου του 1990, (στον οποίο αναφέρεται ότι έμβρυο είναι το γονιμοποιημένο και ικανό προς ανάπτυξη ωάριο, από το χρονικό σημείο της συντήξεως των πυρήνων). Ο αυστριακός νόμος του 1994 χρησιμοποιεί τον όρο "ικανό προς ανάπτυξη ωάριο".

Η πρόταση του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας χρησιμοποιεί τον όρο "έμβρυο"¨ το Σχέδιο Νόμου της Ειδικής Νομοπαρασκευαστικής Επιτροπής χρησιμοποιεί είτε τον όρο "γονιμοποιημένο ωάριο" είτε τον όρο "γεννητικό υλικό" (34).

Διερωτώμεθα ποια είναι η σκοπιμότητα της χρήσεως του όρου "γονιμοποιημένο ωάριο", αντί του γενικώς εν χρήσει όρου "έμβρυο", τον οποίο υιοθετούν οι περισσότερες νομοθεσίες.

Περισσότερες σκέψεις προκαλεί η υπαγωγή του "γονιμοποιημένου ωαρίου" στη γενική κατηγορία "γεννητικό υλικό". Το σπέρμα και το ωάριο αποτελούν "γεννητικό υλικό", εφόσον η ένωσή του οδηγεί στην δημιουργία ενός εμβρύου. Το έμβρυο με τι στοιχεία ενώνεται, ούτως ώστε να δικαιολογείται ο χαρακτηρισμός του ως υλικού?

Στον Αγγλικό Κώδικα Πρακτικής που εκπόνησε η Αρχή Γονιμοποιήσεως και Εμβρυολογίας γίνεται αναφορά σε "Γαμέτες και ΄Εμβρυα" στην πρόσφατη ΄Εκθεση Αμερικανικής Εθνικής Συμβουλευτικής Επιτροπής Βιοηθικής του 1999 (μετά, δηλαδή, τη διαπίστωση σχετικά με τις ερευνητικές και θεραπευτικές δυνατότητες των βλαστοκυττάρων) δίδονται ως ορισμοί: ο ζυγώτης, (για την πρώτη εβδομάδα μετά τη σύλληψη), το έμβρυο (για το διάστημα μετά την πρώτη εβδομάδα μέχρι την ογδόη) και ο fetus (για την ενάτη εβδομάδα ως και το τέλος της εγκυμοσύνης). Νομίζουμε ότι δεν υπάρχει λόγος να υιοθετηθούν ορισμοί που πιθανόν να προκαλέσουν σύγχυση "όπως ο όρος "γεννητικό υλικό" και οι οποίοι δεν εμφανίζονται στον ευρωπαϊκό χώρο, τη στιγμή που καταβάλλεται προσπάθεια όχι μόνον μιας ευρωπαϊκής οικονομικής συγκλήσεως αλλά και μιας διαμορφώσεως κοινών νομικών αρχών.

2. Δημιουργία παιδιών με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά

Οι δυνατότητες αυτές προκύπτουν ως συνέπεια της διαδικασίας ετερόλογης ή εξωσωματικής γονιμοποιήσεως, ή μετά από διαδικασία κλωνοποιήσεως. Στην περίπτωση αυτή είναι δυνατόν είτε να επιλεγεί δότης σπέρματος με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά (π.χ. ύψος, ευφυΐα) είτε να επιχειρηθεί η γέννηση παιδιού ορισμένου φύλου, είτε να δημιουργηθεί παιδί με ίδια γενετική κληρονομιά με το πρόσωπο, από το οποίο κλωνοποιήθηκε. Ως προς την επιλογή δότη, οι περισσότερες νομοθεσίες επιτρέπουν μόνο τον έλεγχο της φυλής, με σκοπό την καλλίτερη ενσωμάτωση του παιδιού που θα γεννηθεί στο περιβάλλον των γονέων του. Η δημιουργία Τράπεζας Σπέρματος από βραβευμένους με Νόμπελ επιστήμονες παρέμεινε στα όρια της αμερικανικής ιδιορρυθμίας και δεν απετέλεσε θέμα έντονης αντιπαράθεσης στον ευρωπαϊκό χώρο.

Εντονότερα συζητήθηκε και συζητείται το θέμα της κλωνοποιήσεως ατόμων και το θέμα της επεμβάσεως στο γονιδίωμα του εμβρύου, με σκοπό την τροποποίηση ορισμένων στοιχείων, δεδομένου ότι θεωρητικώς είναι δυνατόν να δημιουργηθεί παιδί και με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά, συνεπεία επεμβάσεων στο γονιδίωμά του. Ερωτάται, συνεπώς, , εάν οι επεμβάσεις αυτές είναι σύμφωνες με τις θεμελιώδεις αρχές που διέπουν το Ελληνικό Σύνταγμα, όπως είναι η αρχή της προστασίας της αξίας του ανθρώπου ή η αρχή της ισότητας (εφόσον μόνον εκείνοι που κάνουν χρήση αυτών των μεθόδων μπορούν να επωφεληθούν από αυτές τις προοπτικές) ή η προστεθείσα στο Σύνταγμα με την πρόσφατη αναθεώρηση αρχή της προστασίας της γενετικής ταυτότητας (άρθρο 5 παρ, Γ). Περαιτέρω ερωτάται εάν μέσω της τελευταίας αυτής αρχής δεν προστατεύονται μόνον οι γεννηθέντες άνθρωποι αλλά η καθόλου διαδικασία δημιουργίας του ανθρώπου.

Κοινό χαρακτηριστικό και στις τρεις προαναφερθείσες διαδικασίες (επιλογή φύλου, κλωνοποίηση, επέμβαση στο γονιδίωμα) είναι ότι μέσω αυτών επιδιώκεται εκ των προτέρων καθορισμός ορισμένων χαρακτηριστικών, πράγμα που αίρει το συμφυές με την ανθρώπινη ύπαρξη στοιχείο του τυχαίου, στο οποίο οφείλεται η ανθρώπινη ιδιαιτερότητα και προκαλεί τη δημιουργία ατόμων "κατά παραγγελία". Πρέπει να εξετασθεί, συνεπώς, εάν η προστασία που το Σύνταγμα παρέχει στο άτομο μέσω της κατοχυρώσεως της ανθρώπινης αξιοπρέπειας, η οποία προστατεύει την αυτονομία του και της γενικής ταυτότητας καλύπτει και τη διαδικασία δημιουργίας του ανθρώπου. Κατά την άποψή μας η προστασία της γενετικής ταυτότητας, σε συνδυασμό με την προστασία της ανθρώπινης αξιοπρέπειας προστατεύει τη γενετική μοναδικότητα και τη γενετική ακεραιότητα του ατόμου (genetic unicity and genetic integrity) και συνεπώς απαγορεύει ενέργειες, οι οποίες ενδέχεται να έχουν ως αποτέλεσμα μια διαφορετική ιδιοσυστασία, από εκείνη που θα είχε φυσιολογικά ο άνθρωπος. Εννοείται ότι η προστασία της γενετικής ταυτότητας δεν αναφέρεται σε επεμβάσεις που θα ήταν αναγκαίες για λόγους διαγνωστικούς, προληπτικούς ή θεραπευτικούς. Αυτές οι επεμβάσεις φυσικά επιτρέπονται, εάν μπορούν να διεξαχθούν κατ' ασφαλή για το έμβρυο τρόπο. Την δυνατότητα διενέργειάς τους προβλέπει και η Ευρωπαική Σύμβαση περί Βιοιατρικής στο άρθρο 13. Η συνταγματική, όμως, προστασία της γενετικής ταυτότητας αναφέρεται στην κλωνοποίηση και σε επεμβάσεις στα γεννητικά κύτταρα ή στα έμβρυα στα πρώτα στάδια της αναπτύξεώς τους, με τις οποίες θα μπορούσε να επέλθει μεταβολή στη γενετική ιδισυστασία του ατόμου, χωρίς να συντρέχει λόγος υγείας.

Με τις προαναφερθείσες επεμβάσεις η ανθρώπινη επέμβαση εκδηλώνεται προ της δημιουργίας ανθρώπου, σε ορισμένες δε περιπτώσεις επεμβάσεων στους γαμέτες (ωάριο και σπερματοζωάριο) προτού καν δημιουργηθεί εξωσωματικώς έμβρυο.

Υποστηρίζουμε ότι οι δυνατότητες αυτές επιβάλλουν διαφορετική ερμηνεία του περιεχομένου της ανθρώπινης αξιοπρέπειας, εν συνδυασμώ προς την προστασία της γενετικής ταυτότητας: η αυτονομία του ατόμου πρέπει να προστατεύεται και κατά το προ της συλλήψεως στάδιο, ούτως ώστε να αποκλείεται η δυνατότητα δημιουργίας ατόμων με χαρακτηριστικά και ιδιότητες που δεν θα είναι αποτέλεσμα τυχαίας διαμορφώσεως αλλά θα ανάγονται σε επιλογές και επιθυμίες άλλων .Με τις μεθόδους αυτές δεν επέρχονται αλλοιώσεις πάνω στον άνθρωπο, αλλά ο ίδιος είναι αποτέλεσμα επεμβάσεων στις συνθήκες δημιουργίας του. Η ανθρώπινη επέμβαση μπορεί να καθορίσει βασικά στοιχεία της προσωπικότητάς του, ούτως ώστε το άτομο να είναι, εν κατακλείδι, αποτέλεσμα ετερονόμου σχεδιασμού.

Οι ορατές δυνατότητες επεμβάσεων στην ανθρώπινη ζωή μέσω της γενετικής τεχνολογίας επιβάλλουν την κατά το δυνατόν ευρεία ερμηνεία της πρωταρχικής πολιτειακής υποχρεώσεως προστασίας της αξιοπρέπειας του ανθρώπου και της γενετικής του ταυτότητας. Ο κίνδυνος για την ελευθερία του ατόμου δεν προέρχεται πλέον από ένα ανελεύθερο καθεστώς αλλά αναφέρεται στην πιθανότητα προκαθορισμού ορισμένων χαρακτηριστικών, χωρίς το ίδιο να συμμετέχει ή να έχει τη δυνατότητα εγκρίσεως της διαδικασίας αυτής. Ο ετεροκαθορισμός δεν περιορίζεται τοπικά ή χρονικά: Μέσω αυτού επιδιώκεται να προσδιορισθούν θεμελιώδη χαρακτηριστικά του μέλλοντος να γεννηθεί ανθρώπου. Εάν η δημιουργία του ανθρώπου θεωρείται ότι πρέπει να ανήκει στους μη υποκείμενους σε ανθρώπινες επεμβάσεις τομείς, τότε η συνταγματική προστασία θα πρέπει να καλύπτει και το προ της γεννήσεως στάδιο, δεδομένου ότι οι νέες δυνατότητες μπορούν να μετατραπούν σε κίνδυνο ακριβώς σε αυτό το χρονικό σημείο.

Εξαιρέσεις, όσον αφορά στο θέμα της επιλογής φύλου, δικαιολογούνται εάν συνδέονται με κληρονομικώς μεταβιβαζόμενα φυλοσύνδετα νοσήματα, οπότε θα επιδιωχθεί η δημιουργία παιδιού που δεν θα νοσήσει από αυτά Την άποψη αυτή δέχονται πολλές ευρωπαϊκές νομοθεσίες και η Ευρωπαϊκή Σύμβαση περί Βιοϊατρικής του 1996 στο άρθρο 14.

Ειδικά ως προς την κλώνωση για αναπαραγωγικούς λόγους παρατηρούμε ότι μέσω αυτής η μοναδικότητα, η ιδιαιτερότητα και το τυχαίο, στοιχεία συμφυή με την έννοια της ανθρώπινης ζωής υφίστανται επεμβάσεις με σκοπό την αναίρεση τους. Η κλώνωση επεμβαίνει στη διαδικασία δημιουργίας του ανθρώπου και μετατρέπει το άτομο σε " αντιγραφόμενο κατά παραγγελία" είδος , που μπορεί να παραδοθεί σε συγκεκριμένο αριθμό "κομματιών".Εάν μέσω της προστασίας της γενετικής ταυτότητας απαγορεύεται η επιλογή συγκεκριμένων χαρακτηριστικών, τότε πολλώ μάλλον απαγορεύεται η δημιουργία ανθρώπων των οποίων το γονιδίωμα θα είναι κατά 99% γνωστό. Η κλώνωση με σκοπό τη δημιουργία ανθρώπων απαγορεύεται βάσει του Προσθέτου Πρωτοκόλλου περί Απαγορεύσεως της Κλωνοποιήσεως ανθρώπων (35) και βάσει πολλών ευρωπαϊκών νομοθεσιών (π.χ. στον γερμανικό νόμο περί προστασίας του εμβρύου στην παρ. 6, στον ισπανικό νόμο του 35/1988, στο άρθρο 20 2Β στοιχ. 1 κλπ.)

Για τον ίδιο λόγο απαγορεύονται και οι επεμβάσεις που στοχεύουν στη δημιουργία υβριδίων και χιμαιρών . Πρόκειται για προσπάθειες επεμβάσεως στην δημιουργία ανθρώπινης ζωής και τη δημιουργία πλασμάτων εν μέρει ανθρωπίνων: τα μεν υβρίδια προέρχονται από τα γεννητικά κύτταρα διαφόρων ειδών π.χ. ανθρώπων και ζώων, οι δε χίμαιρες προέρχονται από τα αδιαφοροποίητα κύτταρα δύο ή περισσοτέρων γενετικά διαφορετικών εμβρύων. Μέσω των επεμβάσεων αυτών επέρχεται μεταβολή της γενετικής ιδιοσυστασίας του μέλλοντος να γεννηθεί "ανθρώπινου" οργανισμού με άγνωστες και μη προβλέψιμες συνέπειες. Ρητή απαγόρευση αυτών των διαδικασιών προβλέπεται στο Ελβετικό Σύνταγμα (άρθρο 119, παρ. 2 στοιχ. Α), στον Γερμανικό νόμο περί προστασίας του εμβρύου, άρθρο 7, στον ισπανικό νόμο 35/1988, άρθρο 20, 2Β, στοιχεία p, q (36).

3. Έρευνα με έμβρυα

Στα πλαίσια ενός άρθρου δεν μπορούμε να αναφερθούμε διεξοδικώς στα θέμα της παραχωρήσεως των εμβρύων για ερευνητικούς σκοπούς. Περιοριζόμεθα να αναφέρουμε ότι βάσει των διατάξεων της Ευρωπαϊκής Συμβάσεως περί Βιοϊατρικής απαγορεύεται η δημιουργία εμβρύων, επιτρέπεται δε η χρήση των ήδη δημιουργηθέντων, στα πλαίσια της θεραπείας υποβοηθουμένης τεκνοποιίας εμβρύων, τα οποία για διαφόρους λόγους δεν εμφυτεύθηκαν στην γυναίκα, για την οποία προοριζόταν (άρθρο18) (37).

Παρατηρήσεις

Η κατ' ανάγκη συνοπτική παρουσίαση ορισμένων θεμάτων και μόνον καταδεικνύει την πληθώρα των προβλημάτων που συνεπάγεται η ιατρική πρόοδος: τα προβλήματα αυτά δεν εμπεριέχονται στον πυρήνα των σχέσεων "ιατρού-ασθενούς" αλλά αφορούν ολόκληρο το κοινωνικό σύνολο, λόγω των ηθικών επιλογών που προϋποθέτουν και των επανεκτιμήσεων της κοινωνικής συμπεριφοράς που επιβάλλουν. Η νομοθετική παρέμβαση είναι αναγκαία, για να διευκρινισθούν οι όροι, υπό τους οποίους επιτρέπεται ο πολίτης να εκπληρώσει μια από τις πιο σημαντικές πτυχές της προσωπικότητάς του: να αποφασίσει αν θα δημιουργήσει οικογένεια μέσω των μεθόδων υποβοηθουμένης τεκνοποιίας.
Η νομοθεσία πρέπει να αφορά κυρίως στα εξής θέματα:

1. Οι διατάξεις του ΑΚ σχετικά με τη συγγένεια και σχετικά με την αμφισβήτηση της πατρότητας πρέπει να απαναδιατυπωθούν, ούτως ώστε να προσφέρεται επαρκής προστασία στα παιδιά που δημιουργούνται με τις νέες μεθόδους.

2. Ο τρόπος λειτουργίας των μονάδων υποβοηθουμένης αναπαραγωγής πρέπει να ρυθμισθεί και να προβλέπονται μηχανισμοί ελέγχου των ιατρικών υπηρεσιών.

3. Οι Τράπεζες Σπέρματος πρέπει να παρέχουν σπέρμα ιατρικώς ηλεγμένο, βάσει συγκεκριμένων νομοθετικών προβλέψεων. Πρόσφατη ειδησεογραφία αναφέρεται στο τραγικό πρόβλημα που δημιουργήθηκε στην Ολλανδία: Ο δότης που αποδείχθηκε ότι πάσχει από ανίατη ασθένεια του εγκεφάλου μπορεί να έχει μεταφέρει το γονίδιο της ασθένειας σε 18 παιδιά, για τη σύλληψη των οποίων χρησιμοποιήθηκε το σπέρμα του. Αν και δεν υπάρχει επί του παρόντος τεστ, με το οποίο να ανιχνεύεται η ασθένεια αυτή, το πρόβλημα θα μπορούσε να είχε γίνει γνωστό, εάν λαμβανόταν το οικογενειακό ιστορικό του δότη.

4. Το θέμα της αποκαλύψεως των στοιχείων του δότη σπέρματος ή της δοτρίας ωαρίων πρέπει να ρυθμισθεί σύντομα και ενιαία, για να αποφευχθούν δυσάρεστα προβλήματα στο μέλλον.

Νομίζουμε ότι προκύπτει σαφώς ότι οι εξελίξεις δεν απαιτούν μόνο νομοθετική ετοιμότητα αλλά επιβάλλουν κυρίως κοινωνική εγρήγορση και συμμετοχή, δεδομένου ότι οι συνέπειες των τεχνολογικών προόδων έχουν σημασία για το σύνολο της κοινωνίας και οι όποιες επιλογές του νομοθέτη πρέπει να εκφράζουν επιλογές ενημερωμένων πολιτών. Άλλωστε η ιδιότητα του πολίτη δεν εκφράζεται μόνο σε σχέση με τη νομή της εξουσίας αλλά και σε σχέση με τη αξιοποίηση και χρήση της γνώσεως.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Μετάφραση Αλέξη Σολωμού, Εκδόσεις Δωδώνη, 1986

2. Απόσπασμα από τον εναρκτήριο λόγο του Προέδρου Μιττεράν στο Διεθνές Συνέδριο Βιοηθικής στο Ραμπουιγιέ το 1985, Le Monde, 14.1.1994, σ. 12.

3. Για τις διάφορες μεθόδους υποβοηθουμένης τεκνοποιίας (σπερματέγχυση, εξωσωματική γονιμοποίηση,, έκπλυση, μεταφορά γαμετών στις σάλπιγγες ή μεταφορά ζυγώτου στις σάλπιγγες, εγκυμοσύνη μέσω φέρουσας μητέρας ή υποκατάστατης μητέρας, βλ. Καζλαρή, Χάρη (1996) Το χρυσό μου παιδί - τεκνοποίηση και ιατρική υποβοήθηση, Εκδόσεις Τραυλού/Κωσταράκη

4. Conseil de l' Europe: Projet de Recommandation no R (87)…du Comite des Ministres aux Etats membres relative a la procreation artificielle humaine, 16.7.1987 το δεύτερο κείμενο βλ. Ρolitica der diritto, 1989, σ. 455 επ.

5. Βλ. την Απόφαση του Ελβετικού Ακυρωτικού Schweitzerisches Bundesgericcht ( BGer), Lausanne. Urteil der I. Offentlichrechtlichen Abteilung vom 15. Marz 1989, εις EuGRZ 1989, σ. 370 επ. (374).

6. Johnson v. Calvert, Supreme Court of California, In Bank, 20.5.1993, Arabian Justice,concurring: 851 Pacific Reporter, 2d Series, σ.776 επ. (788).

7. Βλ. εν εκτάσει Ισμήνης Κριάρη - Κατράνη (1994) Βιοιατρικές εξελίξεις και συνταγματικό δίκαιο -Συνταγματικά θέματα σχετικά με τις μεθόδους υποβοηθουμένης αναπαραγωγής και τις εφαρμογές της γενετικής, σ. 65 επ.

8. Βλ. Βλ. Ραίκου, Αθ. : Παραδόσεις Συνταγματικού Δικαίου, τομ. Β' τευχ. Α', σ.206 επ και τευχ. Β' σ. 101/102

9. Για τα αστικής φύσεως θέματα που εμφανίζονται στην ομόλογη γονιμοποίηση βλ. Αγαλλοπούλου, Π. Προσδιορισμός των φορέων της γονικής μέριμνας σε περίπτωσητεχνητής γονιμοποίησης, Επιστημονική Επετηρίδα Τμήματος νομικής ΑΠΘ 37Β, 199, σ. 227' Ανδρουλιδάκη-Δημητριάδη, Ι.Νομικά προβλήματα από την τεχνητή γονιμοποίηση (προβλήματα αστικού δικαίου), ΝοΒ, 1986, σ. 10' Δεληγιάννης, Ι.: Η επίδραση των νέων μεθόδων τεχνητής αναπαραγωγής του ανθρώπου στη διαμόρφωση του ελληνικού δικαίου της συγγένειας, Αρμενόπουλος, 1995, σ. 277.

10.ΕΛΕΥΘΕΡΟΤΥΠΙΑ, 4-5 Μαίου 2002.

11. Βλ. την απόφαση εις Αρμενόπουλο, 2001, σ. 57 - 62 με σχόλιο Θ. Παπαχρίστου - Ιδιαιτέρως καυστική στις παρατηρήσεις της σχετικά με τη λογική που διέπει την απόφαση η Ισμ. Ανδρουλιδάκη - Δημητριάδη: Το " πλάσμα πατρότητας" της ετερόλογης τεχνητής γονιμοποίησης, εις: Ελληνική Δικαιοσύνη, 2001, 4 - 13.

12. Βλ. την απόφαση του Γερμανικού Ομοσπονδιακού Συνταγματικού Δικαστηρίου της 31.1.1989 BverGE 79,268 . Παρουσίαση και ανάλυση της αποφάσεως με παράθεση της αλλοδαπής βιβλιογραφίας βλ. εις Ι. Κριάρη/Kατράνη, op. cit. σ. 128 επ.

13. J.O. 29.7.1994, 11024 β 11025

14. Βλ. Εφ. Ελευθεροτυπία,15 -16 Ιανουαρίου 2000, σ. 63

15. ΤοΣ 1987, σ. 682

16. Αντίθετη άποψη από την υποστηριζομένη στο κείμενο βλ. εις Βιδάλη, Τ. (1999): Ζωή χωρίς πρόσωπο - Το Σύνταγμα και η χρήση του ανθρώπινου γενετικού υλικού, σ. 89 επ.

17. Από την πλουσιωτάτη διεθνή βιβλιογραφία σημειώνουμε ενδεικτικώς τα έργα: Milunsky/Annas (Eds):
Genetics and the Law, Plenum Press, New York 1985' Benda, Ernst: Die Erprobung der Menschenwurde am Beispiel der Humangenetik, in: Flohl (Hrsg.) Genforschung - Fluch oder Segen?, Munchen, 1985, 205 ff.' Starck, Chr.: Gutacchten A Zum 56. Deutschen Juristentag "Die kunstliche Befruchtung beim Menschen - Zulassigkeit und zivilrechtliche Folgen", 1. Teilgutachten:Verfassungsrechtliche Probleme, berlin 1986' Schlag, M : Verfassungsrechtliche Aspekte der kunstlichen Fortpflanzung - insbesondere das Lebensrecht des in vitro gezeugten Embryos, Wien 1991' Scholz, Rupert : Verfassungsfragen zur Fortpflanzungsmedizin und Gentechnologie, FS Lukes, 1989, 203 - 235' Congress of the Unites States - officce of Technology Assessment: Mapping our genes' Bydlinski/Mayer - Maly (Hrsg.) Fortpflanzungsmedizin und Lebensschutz, Innsbruck - Wien, 1992' Bundesminister fur Forschung und Technologie (Hrsg) Bericht der interministeriellen Arbeitsgruppe In-vitro Fertilisation, Genomanalyse und Gentherapie (Benda-Bericht, 1985) Expertenkpommission Humangenetik u. Reproduktionsmedizin, Bern 1988 (Amstad Bericht).

18. Stern, Kristina (1994): The regulation of assisted conception in England, European Journal of Health Law, σ.53 επ.

19. IDHL 1987, σ. 782 /784

. Για το ιστορικό της ψηφίσεως βλ. Ι. Κριάρη/Κατράνη, op. cit. σ. 37 επ. με συναφή βιβλιογραφία

21. Νόμος 35/1988, άρθρο 6 , IDHL 1989, σ. 82 επ.

22. Βλ. τις απόψεις της θεωρίας και της νομολογίας στην Γαλλία καιτις Η.Π.Α. εις Ισμήνη Κριάρη/Κατράνη, op. cit. σ. 92 επ.- Για την αστικής φύσεως προβληματική βλ. Δάλλα - Βοργιά, Π. Τεχνητή γονιμοποίηση με το σπέρμα του αποθανόντος συζύγου, ΝοΒ, 1986, σ. 1673, Παπαχρίστου, Θ. Τεχνητή σπερματέγχυση post mortem, Αφιέρωμα στο Ν. Παπαντωνίου, 1996, σ. 645.

23.BGer, op. cit. 376

24.Regulations and General Recommendations, IDHL 1989, Rubric 4 No2.

25. Chapter 2, Section 2 -2, Nowegian Biotechnology Act (Act No. 56 of 5 August 1994 on Medical Use of Biotechnology), Lasse Warberg (1997): "Post mortem insemination" in Norway - some legal aspects, in: European Journal of Health Law, 197 - 198.

26. Regina v. Human Fertilisation and Embryology Authority, ex parte Blood, D. Morgan et R.G. Lee (1997): In the Name of the Father?
Ex parte Blood: Dealing with Novelty and Anomaly in: Modern Law Review, vol. 60, p. 840.

27.Berge, Jean - Sylvestre (2000): Le droit communautaire devoye - Le cas Blood, La Semaine Juridique, JCP, 289 - 293, με αναφορές στη σχετική βιβλιογραφία

28. Semaine Juridique, 1991, 21752 (377)

29. Εξέταση της αλλοδαπής θεωρίας και νομολογίας για την φέρουσα μητέρα βλ. εις Ι. Κριάρη/Κατράνη, οπ. παρ. σ. 114 επ.

30. Αγαλλοπούλου, Π. Παρένθετη Μητρότητα (Με αφορμή την Πολ. Πρωτ. Ηρακλείου 31/5803/176/1999), Κριτική Επιθεώρηση Νομικής Θεωρίας και Πράξης, (1), 2000, σ. 227/238

31. Βλ. εν εκτάσει την νομοθετική και νομολογιακή εμπειρία πολλών χωρών της αλλοδαπής εις Ι. Κριάρη-Κατράνη, οπ. παρ. 120 επ.

32. Απόφαση 157/1999, Δ΄ Τμήμα του Συμβουλίου της Επικρατείας, σχόλιο Τ. Βιδάλη, Νομικό Βήμα 2000, σ. 553 - 557.

33. ΟΔΥΣΣΕΙΑ, Ραψωδία Δ΄, στίχοι 10 - 14.

34. Ε. Κουνούγερη - Μανωλεδάκη: Σπέρμα, ωάριο και γονιμοποιημένο ωάριο που βρίσκονται έξω από το ανθρώπινο σώμα - Η νομική τους φύση και μεταχείριση κατά το αστικό δίκαιο, Αρμενόπουλος, 1999, σ. 465 - 479.

35. Βλ. και Βλαχόπουλου, Σπ. (2000) : Η κλωνοποίηση στην ελληνική έννομη τάξη/Από τον Αδάμ στην Dolly: Το τέλος της παραδοσιακής μορφής αναπαραγωγής, Αθήνα, Σάκκουλας, σ. 78 επ.

36. I. Kriari - Catranis (1997): Embryo research and human rights; An overview of the developments in Europe, in: European Journal of Health Law, 43 - 67

37. Βλ. οπ. παρ. σ. 43-55καθώς επίσης και το σύνολο των ομιλιών στο Γ΄ Συμπόσιο περί Βιοηθικής του Συμβουλίου της Ευρώπης, Στρασβούργο 15-18 Δεκεμβρίου1996 " Medically - Assisted Procreation and the Protection of the Human Embryo

I. Εισαγωγή

Ο καθημερινός καταιγισμός με ειδήσεις που αναφέρονται στις βιοιατρικές εξελίξεις προκαλεί ανάμεικτα αισθήματα δέους, θαυμασμού και απορίας: Δέος και θαυμασμό μπροστά στις νέες προοπτικές που ανοίγονται σχετικά με τη δημιουργία ή τη θεραπεία της ζωής· και απορία ως προς τις δυνατότητες των ατόμων και των κοινωνιών να επεξεργασθούν, να εκμεταλλευθούν και να διαχειρισθούν τις νέες γνώσεις και δυνατότητες και να τις συμβιβάσουν με παγιωμένες ηθικές και κοινωνικές αντιλήψεις.

Και ενώ η ζωή μονοπωλεί το ενδιαφέρον των ΜΜΕ, λόγω των συνεχών προοπτικών που ανοίγονται στον χώρο της υποβοηθούμενης τεκνοποιίας, το άλλο άκρο της ζωής, ο θάνατος, έχει πάψει πια να είναι αυτό που ήταν: Oι δυνατότητες μηχανικής υποστήριξης του ασθενούς στην περίπτωση του εγκεφαλικού θανάτου, για να αναφερθώ σε ένα μόνο παράδειγμα, ή οι δυνατότητες "συντήρησης" ασθενών σε άλλες περιπτώσεις, που πολλές φορές συνοδεύονται από αφόρητο πόνο, προκαλούν σωρεία ερωτημάτων σχετικά με το όριο της ζωής και τα όρια της ανθρώπινης επέμβασης. Ταυτόχρονα οι νέες αυτές δυνατότητες επιβάλλουν στον νομικό κόσμο επανεξέταση των εννοιών της ελευθερίας, της αυτονομίας και της ευθύνης.

Το πρόβλημα της ενδεδειγμένης συμπεριφοράς στον πάσχοντα από ανίατη ασθένεια, ως πρόβλημα που αγγίζει τα ακραία όρια της ηθικής και του δικαίου, είχε απασχολήσει σχεδόν όλους τους μεγάλους διανοητές: Αναφέρεται ότι αντίθεση στην ευθανασία είχαν εκφράσει ο Αριστοτέλης, ο Καντ και οι συγγραφείς της χριστιανικής εκκλησίας, ανατολικής και δυτικής. Αντιθέτως ο Πλάτων, ο Επίκτητος, ο Σενέκας, ο Πλίνιος ο Νεώτερος, ο Φράνσις Μπαίηκον, ο Τόμας Μουρ και ο Νίτσε έχουν ταχθεί - με ή χωρίς περιορισμούς - υπέρ της ευθανασίας.

Το βασικό ερώτημα που τίθεται στο πλαίσιο του θέματος που μας απασχολεί έχει σχέση με τη δυνατότητα του ασθενούς ατόμου να αποφασίσει εάν και πότε θα τερματίσει τη ζωή του, ενδεχομένως και με τη βοήθεια τρίτων*.

II. To δικαίωμα του ατόμου να αποφασίσει για το θάνατό του - Η συνταγματική και νομική διάσταση

Το δικαίωμα του ατόμου να αναπτύσσει ελεύθερα την προσωπικότητά του κατοχυρώνεται στο άρθρο 5 § 1 του Συντάγματος, που αποτελεί εξειδίκευση και συγκεκριμενοποίηση της προστασίας της ανθρώπινης αξιοπρέπειας (άρθρο 2 § 1 του Συντάγματος). Μέσω του δικαιώματος αυτού, σε συνδυασμό και με το άρθρο 57 του Αστικού Κώδικα, προστατεύονται όλες οι ανθρώπινες δραστηριότητες, με τις οποίες ο άνθρωπος ολοκληρώνεται και εκφράζεται ως προσωπικότητα και για τις οποίες δεν υφίσταται άλλη ρητή συνταγματική διάταξη. Το Κράτος δηλαδή υποχρεούται να απέχει από ενέργειες, με τις οποίες εμποδίζεται αυτή η ανάπτυξη· και επιπλέον να λαμβάνει θετικά μέτρα για να τη διευκολύνει.

Ερωτάται βεβαίως, εάν στην έννοια της ανάπτυξης της προσωπικότητας μπορεί να υπαχθεί και η δυνατότητα του ατόμου να αρνηθεί την περαιτέρω συνέχιση θεραπείας, σε περίπτωση που αυτή δεν συνδέεται με καμιά προοπτική ιάσεως, αλλά συνεπάγεται μόνο επώδυνες στιγμές. Είναι δυνατόν να θεωρηθεί ότι συντελεί στην "ανάπτυξη της προσωπικότητας" η άρνηση μιας θεραπείας, όταν πιθανολογείται ότι το αποτέλεσμα θα είναι ο θάνατος;

Εάν εδώ αναφερόμεθα στον ασθενή που μπορεί να λάβει αποφάσεις και να τις πραγματοποιήσει (π.χ. γνωρίζει ότι ευρίσκεται σε τελευταίο στάδιο καρκίνου και επιθυμεί να πεθάνει στο οικογενειακό του περιβάλλον), τότε η απάντηση είναι καταφατική. ΄Ήδη έχει γίνει προ πολλού δεκτό ότι ο ασθενής δεν είναι δυνατόν να "εξαναγκασθεί" σε θεραπεία, εάν αυτό αντίκειται στις θρησκευτικές ή φιλοσοφικές του δοξασίες. Η πρόσφατη Σύμβαση περί Βιοιατρικής αναφέρεται ρητώς στη συναίνεση του ασθενούς, την οποία θεωρεί ως τη βασική προϋπόθεση που δικαιολογεί κάθε επέμβαση στο πεδίο της υγείας (άρθρα 5 και επόμενα). Στην δε Αιτιολογική Έκθεση της Συμβάσεως υπογραμμίζεται η σημασία της συναινέσεως ως εργαλείου, μέσω του οποίου εκφράζεται η ελεύθερη και αυτόνομη απόφαση του ατόμου και περιορίζονται οι πατερναλιστικές επεμβάσεις από πλευράς των ιατρικών λειτουργών (στοιχείο 33 και επόμενα). Εννοείται ότι η συναίνεση στη θεραπεία ή η αντίστοιχη άρνηση θα πρέπει να βασίζονται σε πλήρη και ενδελεχή ενημέρωση του ασθενούς από πλευράς ιατρικού ή/και νοσηλευτικού προσωπικού.

Κατά την επιγραμματική διατύπωση ενός διαπρεπούς γερμανού ποινικολόγου: "Εάν ο ασθενής εκδηλώσει την ψύχραιμη και αποφασιστική επιθυμία να σταματήσει την περαιτέρω θεραπεία (…) ώστε να μπορέσει να πεθάνει ήσυχος, έχουμε κάθε λόγο να σεβασθούμε αυτή την κυριολεκτικά θανατηφόρο απαίτησή του, όπως ακριβώς τη σεβόμαστε στην περίπτωση που εκ των προτέρων αποκλείει τη θεραπεία".

Πρέπει ωστόσο να επισημάνουμε ότι στην περίπτωση αυτή δεν πρόκειται κατ΄ ακριβολογία για ευθανασία, αλλά για άρνηση θεραπείας. Όταν γίνεται λόγος για ευθανασία αναφερόμεθα σε ασθενείς που δεν είναι πλέον σε θέση οι ίδιοι να λάβουν αποφάσεις για τη ζωή τους ή, πολύ περισσότερο, να τις εκτελέσουν, αλλά χρειάζονται την "βοήθεια" κάποιου τρίτου, ιατρού ή μέλους του νοσηλευτικού προσωπικού. Πρόκειται για καταστάσεις, στις οποίες επιδιώκεται να "μετατοπισθεί" η ευθύνη της απόφασης τερματισμού της ζωής από τον ενδιαφερόμενο στον κατ΄ εξοχήν υπεύθυνο για τη διατήρηση της ζωής: στον θεράποντα ιατρό.

Στο ελληνικό δίκαιο, όπως και σε άλλα δίκαια, δεν υπάρχουν συγκεκριμένες ρυθμίσεις που να αναφέρονται στα δικαιώματα του ανιάτως πάσχοντος και στις αντίστοιχες υποχρεώσεις του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, εν σχέσει με την ευθανασία. ΄Έτσι η εξέταση του θέματος γίνεται με βάση τις συναφείς συνταγματικές διατάξεις, τις διατάξεις της Συμβάσεως περί Βιοιατρικής (Σύμβαση του Οβιέδο για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και την Βιοϊατρική, την οποία η Ελλάδα κύρωσε με τον ν. 2619/1998). και τις διατάξεις του Ποινικού Κώδικα: Από το δικαίωμα περί αναπτύξεως της προσωπικότητας που αναφέραμε, σε συνδυασμό με την προστασία της αξίας του ανθρώπου, η θεωρία έχει επεξεργασθεί την έννοια του "δικαιώματος για ένα αξιοπρεπή θάνατο". Το περιεχόμενο του δικαιώματος αυτού είναι ασαφές και αμφίβολο. Σε γενικές γραμμές αναφέρεται στη δυνατότητα του ατόμου να "ρυθμίσει" τις τελευταίες στιγμές της ζωής του και να λάβει τις κατάλληλες αποφάσεις, ώστε τα τέλη του να είναι ανώδυνα, ανεπαίσχυντα και ειρηνικά. Ενώ δηλαδή το δικαίωμα στη ζωή σημαίνει ότι η ανθρώπινη ζωή προστατεύεται έναντι πάσης φύσεως προσβολών, το δικαίωμα για "ένα αξιοπρεπή θάνατο" σημαίνει ότι δεν επιτρέπεται να εξαναγκασθεί κάποιος να ζήσει, εάν αυτό συνδέεται με συνθήκες που τις αντιλαμβάνεται ως μαρτύριο.

Η Σύμβαση περί Βιοιατρικής δεν αναφέρεται ρητώς στο θέμα αυτό, περιλαμβάνει όμως μερικές γενικές διατάξεις σχετικά με την προστασία των ατόμων που δεν είναι σε θέση να δώσουν τη συναίνεσή τους για διάφορους λόγους: Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται οι ανήλικοι, τα άτομα με ψυχικές διαταραχές και εκείνα που δεν είναι σε θέση να διαμορφώσουν μια επιθυμία ή να την εκφράσουν συνεπεία ενός ατυχήματος ή επειδή ευρίσκονται σε κώμα. Στην περίπτωση αυτή επεμβάσεις είναι δυνατόν να διενεργηθούν, μόνον εάν έχουν άμεσο όφελος (άρθρο 6 παρ. 1) και μετά από άδεια του νόμιμου αντιπροσώπου του ασθενούς ή μιας ειδικής αρχής (άρθρο 6 παρ. 3).

Μια άλλη διάταξη της Συμβάσεως (άρθρο 9) αναφέρεται στις επιθυμίες που έχει διατυπώσει κάποιος εκ των προτέρων και σε ανύποπτο χρόνο, σχετικά με μια ιατρική επέμβαση· και ορίζεται ότι οι επιθυμίες αυτές θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, εάν κατά τη στιγμή της επεμβάσεως το άτομο δεν είναι σε θέση να εκφράσει τη βούλησή του.

Η διάταξη αυτή δεν διακρίνεται για την σαφήνειά της, την δε ερμηνεία της δυσχεραίνει επιπλέον και η Ερμηνευτική Έκθεση: Εκεί γίνεται αναφορά σε άτομα που έχουν προβλέψει ότι πιθανόν να μην μπορούν να εκφράσουν εγκύρως τη βούλησή τους την κρίσιμη στιγμή, γιατί θα έχουν π.χ. γεροντική άνοια. Εν συνεχεία, όμως, υποστηρίζεται ότι οι απόψεις που εξέφρασε κάποιος δεν σημαίνει ότι θα πρέπει απαραιτήτως να ακολουθηθούν. Ο ιατρός θα πρέπει να εκτιμήσει εάν οι επιθυμίες του ασθενούς ανταποκρίνονται στην παρούσα κατάσταση και αν έχουν ισχύ και με βάση την εν τω μεταξύ επελθούσα τεχνολογική πρόοδο.

Τέλος, μια από τις γενικές διατάξεις της Συμβάσεως ορίζει ότι το συμφέρον και η ευημερία του ατόμου έχουν το προβάδισμα έναντι του συμφέροντος της κοινωνίας ή της επιστήμης (άρθρο 2 παρ. 1). Από τη διάταξη αυτή συνάγεται ευθέως ότι π.χ. οικονομικής φύσεως υπολογισμοί δεν επιτρέπεται να έχουν καμιά επίδραση στην απόφαση για συνέχιση ή διακοπή της θεραπείας

Εκτός από τη Σύμβαση οι διατάξεις του Ποινικού Κώδικα που αναφέρονται στην κατάσταση ανάγκης (άρθρο 25) και στην ανθρωποκτονία με συναίνεση (άρθρο 300) είναι δυνατόν να έχουν εφαρμογή σε ορισμένες περιπτώσεις ευθανασίας.

III. Σκιαγράφηση του νομικού καθεστώτος

1. Ενεργητική ευθανασία
Στην περίπτωση αυτή πρόκειται για την ευθεία θανάτωση του ανιάτως πάσχοντος, μετά από απαίτησή του ή και χωρίς αυτήν. Η ενεργητική ευθανασία θεωρείται ότι αποτελεί ανθρωποκτονία, για την οποία πιθανόν να συντρέχουν οι περιστάσεις του άρθρου 300 του ΠΚ, δηλαδή άμεση και επίμονη απαίτηση του θύματος και αντίστοιχα αισθήματα οίκτου του δράστη και τα ελαφρυντικά του άρθρου 84 § 2β ΠΚ (ότι δηλαδή στην πράξη του δεν ωθήθηκε από ταπεινά αίτια).

Οι λόγοι για τους οποίους η ενεργητική ευθανασία απορρίπτεται από την πλειονότητα των νομικών και γιατρών οφείλονται στους εγγενείς κινδύνους κατάχρησης: Η ζωή ασθενών και ηλικιωμένων θα έμπαινε σε κίνδυνο ή ίσως θα μπορούσε να ασκηθεί ψυχολογική πίεση σε ασθενείς να ζητήσουν τη θανάτωσή τους και επιπλέον θα ήταν δύσκολο να αποδειχθεί αν η θανάτωση του ασθενούς επήλθε πράγματι μετά από απαίτησή του.

2. Έμμεση ευθανασία
Μεταξύ των νομικών και των γιατρών υφίσταται σήμερα σε μεγάλη έκταση συμφωνία σχετικά με το ότι η λεγομένη "έμμεση ευθανασία" θα πρέπει να είναι επιτρεπτή. Πρόκειται για την καταπολέμηση των πόνων σε ανίατα ασθενείς ή βαριά πάσχοντες, η οποία επιτυγχάνεται με φάρμακα για τον μετριασμό ανυπόφορων πόνων και η οποία μπορεί να συνεπιφέρει μια σύντμηση της ζωής ως μη επιδιωκόμενη παρενέργεια. Σε αντίθεση με την ενεργητική ή ευθεία ευθανασία, εδώ δεν επιδιώκεται ο θάνατος, αλλά γίνεται αποδεκτός απλά και μόνον ως παρενέργεια, ως πιθανή συνέπεια λόγω της προτεραιότητας του μετριασμού των πόνων.

Από τότε που ο Πάπας Πίος ο ΧΙΙ το 1957 στο Διεθνές Συμπόσιο Αναι-σθησιολογίας στη Ρώμη επισήμανε στην προσφώνησή του ότι η χορήγηση παυσιπόνων με αναπόφευκτη παρενέργεια μια σύντμηση της ζωής, είναι επιτρεπτή σε ασθενείς που πρόκειται να πεθάνουν, όταν δεν υπάρχει άλλο μέσο και η σύντμηση της ζωής δεν επιδιώκεται ευθέως, θεωρείται αυτή η μορφή ευθανασίας ακόμη και στο πλαίσιο της δυτικής εκκλησιαστικής ηθικής γενικά ως επιτρεπτή.

Η νομική θεμελίωση της άποψης αυτής ποικίλλει, με επικρατούσα εκείνη ότι το άδικο αίρεται λόγω κατάστασης ανάγκης (άρθρο 25 παρ. 1 ΠΚ), με τη δικαιολογητική βάση ότι η περιστολή των αβάστακτων πόνων έχει προτεραιότητα έναντι της ενδεχόμενης διατήρησης της ζωής για μικρό χρόνο. Πλέον σύμφωνη με τα πράγματα φαίνεται η άποψη ότι ο άδικος χαρακτήρας της πράξης αίρεται λόγω επιτρεπομένης κινδυνώδους δράσης του ιατρού, συμφυούς σε παρόμοιες περιπτώσεις.

3. Παθητική ευθανασία
Το πιο σημαντικό πεδίο, όμως, για την πράξη στα νοσοκομεία σήμερα, στο οποίο πρέπει να ληφθούν πολύ δύσκολες αποφάσεις, περιγράφει η λεγόμενη "παθητική ευθανασία"

Η σημασία της στηρίζεται στην εξέλιξη της σύγχρονης ιατρικής, με την οποία αυξήθηκαν οι πιθανότητες για τη διατήρηση και παράταση της ζωής, σ΄ ένα μέτρο που δεν μπορούσε πριν να το συλλάβει κανείς και κερδήθηκαν πολλά για τη ζωή και την υγεία του ανθρώπου. Από την άλλη μεριά, όμως, μπορεί η εφαρμογή όλων των διαθέσιμων τεχνικών ιατρικών μέτρων να καταλήξει σε μια χωρίς νόημα παράταση της ζωής που σβήνει. Συνήθως δεν προσφέρει πια καμία λογική ανθρώπινη βοήθεια, αλλά μόνο μια επιμήκυνση των βασάνων. Έχει κατ' επανάληψη λοιπόν αναπτυχθεί ο προβληματισμός σχετικά με τα όρια των ιατρικών υποχρεώσεων και τη δυνατότητα διακοπής της θεραπείας.

Το Γερμανικό Ομοσπονδιακό Ακυρωτικό διατύπωσε τις απόψεις του σχετικά με την παράλειψη παράτασης ζωής από ένα γιατρό ως εξής (Krefelder Urteil): "Από την πλευρά του, επιτρέπεται ο γιατρός να λάβει υπόψη του ότι δεν υφίσταται δικαιική υποχρέωση για διατήρηση της ζωής που σβήνει έναντι οιουδήποτε τιμήματος. Μέτρα για την επιμήκυνση της ζωής δεν είναι απαραίτητα, εκ του λόγου ότι είναι τεχνικώς εφικτά. Εν όψει της μέχρι σήμερα, υπερβαινούσης τα όρια, προόδου της ιατρικής τεχνολογίας, καθοριστικό στοιχείο δεν είναι η αποτελεσματικότητα των μηχανημάτων, αλλά η προσανατολισμένη στον σεβασμό της ζωής και της αξιοπρέπειας απόφαση κατά περίπτωση σχετικά με τα όρια της ιατρικής υποχρέωσης για θεραπεία".

Για το ατιμώρητο της παθητικής ευθανασίας υπάρχει σχεδόν ομοφωνία ότι πρέπει να συντρέχουν οι εξής προϋποθέσεις:

α) Η νόσος του ασθενούς να είναι - κατά ιατρική πεποίθηση ανίατη - ρέπουσα προς θανατηφόρο έκβαση και ο θάνατος να πρόκειται να επέλθει σε σύντομο χρονικό διάστημα.
β) Ο ασθενής να μην έχει δηλώσει ότι επιθυμεί παράταση της ζωής του. Αν ασθενής δεν είναι σε θέση να επικοινωνήσει με το περιβάλλον, τότε θα πρέπει να αναζητηθεί η "εικαζόμενη συναίνεσή του", δηλαδή η βούληση που θα δήλωνε, αν μπορούσε να το κάνει.
γ) Ο δράστης να αποφάσισε την πράξη κινούμενος από οίκτο, μετά από σπουδαία και επίμονη απαίτηση του θύματος, το οποίο θα πρέπει να έχει διαφωτισθεί επαρκώς για την κατάσταση της υγείας του και θα πρέπει να είναι σε θέση να αντιληφθεί τη σημασία και τις συνέπειες της άρνησης της θεραπείας του. Επιπλέον η απόφαση δεν θα πρέπει να βασίζεται σε στιγμιαία καταθλιπτική διάθεση.

Σε μια σχετικά πρόσφατη απόφαση ελληνικού δικαστηρίου κρίθηκε ότι όχι μόνο σωματικά προβλήματα αλλά και ανίατες ψυχικές διαταραχές μπορούν να ενταχθούν στις προϋποθέσεις του άρθρου 300 ΠΚ.

Ως γενική αρχή που θα δικαιολογούσε τη διακοπή της θεραπείας ορίζεται ότι η υποχρέωση της θεραπείας τελειώνει εκεί που δεν πρόκειται πια για παράταση της ζωής αλλά της διαδικασίας του θανάτου· εκεί όπου ιατρικές επεμβάσεις δεν θα πρόσφεραν καμία λογική βοήθεια, και πολύ περισσότερο θα ξεπερνούσαν τα όρια του απαιτητού για τον ασθενή και τους συγγενείς του εξ αιτίας της ανυπαρξίας προοπτικών. Κατά τη στάθμιση θα έπρεπε ιδίως να ληφθούν υπόψη πόσο υψηλές είναι οι πιθανότητες για τη διατήρηση της ζωής με τη σχετική θεραπεία· ποιές παρενέργειες και κίνδυνοι συνδέονται με αυτά τα μέτρα και τι είδους πόνοι και επιβαρύνσεις για τον ασθενή. Ως βασικό κριτήριο αναφέρεται ακόμη και η μη αποκαταστάσιμη πλέον απώλεια κάθε είδους ικανότητας αντίδρασης και επικοινωνίας, η οποία είναι δεδομένη επίσης στις περιπτώσεις μη αποκαταστάσιμης απώλειας της συνείδησης.

Εφ΄ όσον δεν υπάρχει ειδική νομοθεσία, τα θέματα που ανακύπτουν εξετάζονται από τα δικαστήρια κατά περίπτωση. Εάν πληρούνται οι όροι του άρθρου 300 του ΠΚ, τότε η ποινή φυλακίσεως μπορεί να κυμαίνεται από 10 ημέρες έως 5 έτη. Εάν το Δικαστήριο δεν πεισθεί ότι πληρούνται οι προϋποθέσεις του νόμου, τότε θα πρόκειται περί φόνου εκ προμελέτης, που μπορεί να επισύρει ισόβια κάθειρξη.

IV. Εν συνόψει

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η παρουσίαση του θέματος συνδέεται με προβλήματα που δεν είναι δυνατόν καν να τεθούν στο πλαίσιο αυτής της κατ¨ ανάγκη σύντομης παρουσίασης· προβλήματα που συνδέονται με ελέγχους και εγγυήσεις για την υπεράνω υποψίας δραστηριότητα των εμπλεκομένων στη διαδικασία αυτή. Η ανάγκη όμως να εξετάσουμε το θέμα και να λάβουμε σαφή μέτρα είναι επιτακτική· όχι μόνο για λόγους ασφάλειας των ασθενών και κατοχύρωσης των γιατρών, αλλά για να διαφυλαχθεί "η θεμελιώδης και εύθραυστη σχέση που αποτελεί το θεμέλιο κάθε συστήματος υγείας: Η σχέση εμπιστοσύνης που πρέπει να συνδέει τον γιατρό με τον ασθενή".

Και η δράση όλων των υπεύθυνων φορέων πρέπει να κατευθυνθεί στη διαδικασία αφενός ενημέρωσης και αφετέρου επεξεργασίας αποφάσεων στα θέματα αυτά: Οι κοινωνικές επιλογές θα πρέπει να εκφρασθούν με γενναιότητα και τόλμη, που αποτελούν τα χαρακτηριστικά κάθε υπεύθυνης απόφασης, και να μην επαφίενται στον ήδη πολλαπλώς επιβεβαρυμένο γιατρό.

Βεβαίως ο ποιητής αναφωνεί: "Ύλη αδίδακτη ο θάνατος" (Κική Δημουλά). Μια κοινωνία όμως δεν έχει την πολυτέλεια να ζει μόνο με τους ποιητές, όσο χρήσιμοι και αν είναι αυτοί.



* Από τη βιβλιογραφία: Αβραμίδης Αθ., Ευθανασία, 1995· Ευαγγέλου Ιάσ., Το πρόβλημα της ευθανασίας, 1999· Κανάτσιος Γ., Η κατ' απαίτησιν ανθρωποκτονία, 1955· Καράμπελας Λάμπρ., Η ευθανασία και το δικαίωμα στη ζωή και στο θάνατο, 1987· Μητσόπουλος, Η λεγόμενη ευθανασία, 1980· Χρονόπουλος Ν., Το πρόβλημα της ευθανασίας, 1980.

Παρ' όλο που ο πόνος αποτελεί μία πανανθρώπινη εμπειρία, αιτία μεγάλης οδύνης από τις αρχές της Δημιουργίας, παρ' όλο που στη διαδρομή των αιώνων έγινε αφορμή να προβληματισθεί ο άνθρωπος για την αντιμετώπισή του και να προστρέξει στην αναζήτηση μέσων που θα μπορούσαν να τον απαλύνουν (μάγοι, σοφοί, γιατροί), εν τούτοις μόνο στα τέλη του περασμένου αιώνα άρχισε να εφαρμόζεται σποραδικά μία κάπως αιτιολογημένη θεραπευτική αγωγή, η οποία διαμορφώθηκε σε πραγματική επιστήμη στο δεύτερο ήμισυ του αιώνα μας.

Οι επιτακτικές ανάγκες εξασφάλισης αναλγησίας στους τραυματίες του Α΄και Β΄ Παγκοσμίου Πολέμου, έγιναν αφορμή να αποκτηθεί σημαντική εμπειρία και έθεσαν τα θεμέλια των Ειδικών Μονάδων Διάγνωσης, Πρόγνωσης και Αντιμετώπισης του Πόνου (Nerve Block Clinics, Pain Relief Clinics, Pain Centers). Στις Μονάδες αυτές ο ρόλος του Αναισθησιολόγου είναι πρωταρχικός: σε συνεργασία με τον Παθολόγο, Ρευματολόγο, Ορθοπεδικό, Νευρολόγο, Ψυχίατρο, Νευροχειρουργό και Αγγειοχειρουργό καθώς και τον Ογκολόγο Παθολόγο ή Χειρουργό μπορεί να μετριάσει ή/και να διακόψει τον πόνο με τη χορήγηση φαρμάκων και νευρολυτικών ουσιών, καθώς και την εφαρμογή βελονισμού, διαδερμικού νευροερεθισμού, κρυοπηξίας και υψίσυχνου ρεύματος σε σημεία κλειδιά της επώδυνης αγωγιμότητας.

Με γνώμονα την αντίληψη ότι κάθε πόνος έχει διαφορετική αιτία και αντιμετώπιση και ότι ο άρρωστος που πονά αποτελεί μία οντότητα με ξεχωριστή ψυχοσωματική υποδομή, προσπαθούμε να βοηθήσουμε να αντιληφθεί το πρόβλημά του, να προσαρμοσθεί στις δυνατότητες της θεραπείας και να μη βιασθεί να απομακρύνει τον εαυτό του από τις δραστηριότητες της ζωής.

Ι. ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΠΟΝΟΣ ; Αν και η έννοια του πόνου είναι γνωστή στον καθένα, εν τούτοις, το τι ακριβώς είναι πόνος είναι δύσκολο να καθορισθεί κι'αυτό γιατί ο πόνος αποτελεί ουσιαστικά μία προσωπική εμπειρία και όχι ένα απλό "ερέθισμα-απάντηση" σύμπλεγμα. Σύμφωνα με τον ορισμό που καθιέρωσε η IASP (International Association for the Study of Pain) το 1979, πόνος είναι μία δυσάρεστη αισθητική και συγκινησιακή εμπειρία που έχει σχέση με πραγματική ή δυνητική καταστροφή ιστών ή που περιγράφεται σαν τέτοια. Ανάλογα με το μέγεθος του ερεθίσματος προκαλείται ήπιος, μέτριος, σοβαρός ή πολύ σοβαρός πόνος.

Ο πόνος μπορεί να είναι:
· φυσιολογικός ή παθολογικός
· οξύς ή χρόνιος
· σωματικός, σπλαχνικός, νευροπαθητικός
· καλοήθους ή κακοήθους αιτιολογίας

ανθεκτικός intractable pain
αβάστακτος unbearable pain
αθεράπευτος incurable pain

Το μέγεθος του ερεθίσματος, η αντίληψή του σαν πόνος και η απάντηση που προκαλείται αποτελούν μέρη μιας εξίσωσης στην οποία ουσιαστικό ρόλο παίζει η προσωπικότητα του ατόμου και η φιλοσοφική του τοποθέτηση απέναντι στο φαινόμενο της ζωής.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ

Προκειμένου να αντιληφθούμε τον/τους μηχανισμό/ούς προκλήσεως του πόνου, διακρίνουμε δύο ξεχωριστές ποιοτικά οντότητες: τον φυσιολογικό και τον παθολογικό πόνο. Ο όρος nociceptive ή αντίληψη του πόνου χρησιμοποιείται για να περιγράψει τη νευρική απάντηση σε βλαπτικά ερεθίσματα και περιλαμβάνει μια σειρά ηλεκτροχημικών γεγονότων.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ

Ο όρος χρησιμοποιείται για να καθορίσει μια σειρά παροδικών αισθήσεων που αντιλαμβανόμασθε όταν ένα ερέθισμα έχει ένταση αρκετή για να προκαλέσει βλάβη στους ιστούς ή τραύμα μικρής έκτασης, το οποίο όμως δεν προκαλεί εκτεταμένη αντιδραστική φλεγμονή ούτε βλάβη του νευρικού συστήματος. Ο Sherrington στις αρχές του αιώνα χρησιμοποίησε τον όρο "noxious = βλαβερό" για να περιγράψει ακριβώς αυτό τον τύπο του ερεθίσματος. Ο φυσιολογικός πόνος μπορεί να προκληθεί από μηχανικό, θερμικό ή χημικό ερέθισμα. Πειραματικά έχει δημιουργηθεί συγκεκριμένος ουδός κατά τον οποίο η αίσθηση παύει πια να είναι πίεση, ζεστό ή κρύο και γίνεται επώδυνο ερέθισμα. Η ένταση του ερεθίσματος που φθάνει τον ουδό του πόνου είναι όμοια μ' αυτήν που προκαλεί το αντανακλαστικό της απόσυρσης/ανάκλησης (flexion withdrawal reflex, το τράβηγμα δηλαδή ή την απομάκρυνση του μέλους από το βλαπτικό ερέθισμα). Η σχέση μεταξύ της έντασης του ερεθίσματος και της απάντησης σ' αυτό είναι ποσοτική, μέχρις ότου το ερέθισμα ξεπεράσει τα όρια ανοχής.

Ο φυσιολογικός πόνος πρέπει να διακρίνεται από την δυσάρεστη αίσθηση που προκαλείται από αβλαβή ερεθίσματα "innocuous stimuli", καθώς στην περίπτωση αυτή αφ' ενός παρεμβάλλονται ψυχολογικοί παράγοντες όπως το άγχος και η υποβολή, αφ' ετέρου δε ο πόνος εκδηλώνεται με αντιδράσεις από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, επιτηδευμένες κλπ.

Η έννοια του φυσιολογικού πόνου ανταποκρίνεται στη λειτουργία των φυσιολογικών αισθήσεων. Τελεολογικά, αποτελεί φυσιολογικό προστατευτικό μηχανισμό, καθώς μας απομακρύνει από τους έστω και παροδικά βλαπτικούς παράγοντες. Στην καθημερινή ζωή αγγίζοντας κρύα ή ζεστά αντικείμενα, δεχόμενοι πίεση από έντονο ερέθισμα, τσίμπημα ή τσουγκρανιά, έχουμε πολλαπλές ευκαιρίες να αντιληφθούμε τι σημαίνει φυσιολογικός πόνος και να εκτιμήσουμε τις δυνατότητες ανοχής μας σ' αυτόν.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ

Είναι η αίσθηση που προκαλείται είτε από μια φλεγμονώδη αντίδραση που συνοδεύει ιστικό τραύμα, είτε από βλάβη του νευρικού συστήματος. Γι αυτό διακρίνεται σε φλεγμονώδη και νευρολογικό. Παρά τις μεταξύ τους διαφορές, έχουν ενδιαφέροντα κοινά χαρακτηριστικά που τους διακρίνουν από το φυσιολογικό πόνο:

1. Ο πόνος μπορεί να συμβεί κατά την απουσία εμφανούς ερεθίσματος.
2. Η απάντηση σε ερέθισμα μεγαλύτερου ουδού μπορεί να είναι υπερβολική ως προς το μέγεθος ή τη διάρκεια του ερεθίσματος.
3. Ο ουδός για την πρόκληση του πόνου ελαττώνεται σε επίπεδα, που φυσιολογικά ένα αβλαβές ερέθισμα μπορεί να προκαλέσει πόνο.
4. Η αίσθηση του πόνου μπορεί να επεκταθεί από το σημείο του τραύματος σε μή τραυματισμένη περιοχή.
5. Μπορεί να δημιουργηθούν παθολογικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ του συμπαθητικού και του σωματοαισθητικού συστήματος.

Κατά τον παθολογικό πόνο διακόπτεται η εκλεκτικότητα ή εξειδίκευση του σωματοαισθητικού συστήματος και παρατηρείται δυσαρμονία μεταξύ ερεθίσματος και απάντησης. Το ερέθισμα δεν προκαλεί αντίστοιχη απάντηση. Δεν υπάρχει "adequate stimulus = κατάλληλο ερέθισμα". Ο πόνος μπορεί να προκληθεί από ασήμαντο ερέθισμα, να είναι έντονος και εξαιρετικά παρατεταμένος.

Ο ΑΞΟΝΑΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ

αποτελείται από δύο βασικά στοιχεία, τα οποία είναι:

α. η αντίληψη του επώδυνου ερεθίσματος
· προϋποθέτει ακεραιότητα του εγκεφαλικού φλοιού (συνείδηση)
· σ' αυτήν οφείλεται η εκτίμηση της έντασης, της ποιότητας, της προέλευσης και της διάρκειας του πόνου
· μεταβάλλεται από φάρμακα (οπιοειδή), προμετωπιαία λευκοτομή, καταστροφή του νωτιαίου μυελού (στην περίπτωση αυτή το άτομο αντιλαμβάνεται τον πόνο αλλά δεν μπορεί να καθορίσει την εστία του)

β. η απάντηση στο επώδυνο ερέθισμα
· εκφράζεται άμεσα μέσω των απαγωγών νεύρων του κινητικού συστήματος (ομιλία, κίνηση) και του αυτονόμου συστήματος (καρδιά, αγγεία, σπλάχνα)
· απάντηση με εκούσια κίνηση προϋποθέτει επικοινωνία με το φλοιό
· απάντηση με ακούσια κίνηση φανερώνει επικοινωνία με κατώτερα κέντρα και δεν απαιτεί αντίληψη του ερεθίσματος
· απουσία απάντησης εξ αιτίας μυϊκής παράλυσης ή/και αποκλεισμού του συμπαθητικού δεν προδικάζει αναλγησία. Αποτελεί μια από τις πιο δραματικές καταστάσεις.

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ

1. Ο πόνος είναι οξύς ή χρόνιος.
· Οξύς είναι ο πόνος που προκαλείται από τραύμα ή χειρουργική επέμβαση, νόσο του δέρματος ή των εν τω βάθει ιστών ή από παθολογική λειτουργία των σπλάχνων. Οι αιτίες προκαλούν ιστική βλάβη που είναι αναστρέψιμη. Από βιολογική άποψη μπορεί να έχει προειδοποιητική, διαγνωστική ή θεραπευτική αξία. Ο οξύς μετεγχειρητικός πόνος είναι άχρηστος και βλαβερός.
· Ο χρόνιος πόνος είναι αυτός που διαρκεί πάνω από τρεις μήνες ή αλλιώς είναι εκείνος που επιμένει ένα μήνα πέρα από τη συνηθισμένη πορεία μιας οξείας νόσου ή ενός λογικού χρόνου που απαιτείται για επούλωση του τραύματος. Εμφανίζεται σε χρόνιες παθολογικές καταστάσεις. Υποτροπιάζει.

2. Ο πόνος μπορεί να είναι:
· σωματικός
· σπλαχνικός
· νευροπαθητικός

3. Οι συνιστώσες του πόνου είναι:
· αισθητική επικριτική (sensory discriminative)
· συναισθηματική συγκινησιακή (affective emotional)
· γνωστική ερμηνευτική (cognitive interceptive)


Α. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΠΟΝΟΥ

Δεν υπάρχει ένας παθοφυσιολογικός μηχανισμός υπεύθυνος για την πρόκληση του πόνου. Ο φυσιολογικός πόνος προκαλείται από ενεργοποίηση υποδοχέων υψηλού ουδού ερεθίσματος οι οποίοι βρίσκονται στην περιφέρεια (nociceptors: mechanoreceptors, polymodal nociceptors) και από τους οποίους το ερέθισμα μέσω του νωτιαίου μυελού ακολουθώντας ορισμένες ανιούσες οδούς μεταφέρεται στον εγκέφαλο. Αντίθετα ο παθολογικός πόνος φαίνεται ότι προκαλείται από διαταραχές του σωματοαισθητικού συστήματος, οι οποίες μπορεί να προκληθούν από διάφορες καταστάσεις.

Η διάκριση μεταξύ "διαφορετικών τύπων" πόνου δεν είναι απόλυτη. Σε μερικές καταστάσεις παρατηρείται συσχέτιση μεταξύ τους: π.χ. ο φυσιολογικός πόνος που προκαλείται από ένα αβλαβές ερέθισμα μπορεί να μεταβληθεί σε φλεγμονώδη πόνο και αυτός με τη σειρά του σε νευρολογικό. Είναι λάθος να πιστεύουμε ότι το νευρικό σύστημα αποτελείται από ένα σύμπλεγμα "καλωδίων" τα οποία μεταφέροντας συγκεκριμένα ερεθίσματα προκαλούν πάντοτε απάντηση κάποιου συγκεκριμένου μεγέθους. Αντίθετα πρέπει να παραδεχθούμε ότι το νευρικό σύστημα έχει μια δυνατότητα διαφοροποίησης η οποία είτε το προσαρμόζει προς τις μεταβολές "adaptive plasticity", είτε διακόπτει τη φυσιολογική λειτουργία του "maladaptive plasticity" και δημιουργεί την παθολογική κατάσταση του πόνου. Διακρίνουμε τέσσερις κατηγορίες μεταβολών του νευρικού συστήματος οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν πόνο:

1. ευαισθητοποίηση περιφερική των πρωταρχικών προσαγωγών οδών (primary afferents)
2. ευαισθητοποίηση κεντρική των νευρώνων των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού (dorsal horn neurones)
3. παθολογικές ιδιότητες κεντρικών κυκλωμάτων
4. μόνιμες μεταβολές στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Ευαισθητοποίηση περιφερική των πρωταρχικών προσαγωγών οδών (primary afferents)

Οι αισθητικές ίνες Αδ και C που μεταφέρουν τα επώδυνα ερεθίσματα από την περιφέρεια χαρακτηρίζονται από υψηλό ουδό διέγερσης, δηλαδή διεγείρονται από έντονα ερεθίσματα. Όταν έχουμε ένα τραύμα ο ουδός του πόνου ελαττώνεται τόσο εντός της περιοχής του τραύματος (πρωταρχική υπεραλγησία, primary hyperalgia), όσο και στην παρακείμενη περιοχή (δευτερoγενής υπεραλγησία, secondary hyperalgia). Στην περιοχή του τραύματος αυξάνεται η ευαισθησία σε θερμικά και μηχανικά ερεθίσματα, ενώ στην παρακείμενη περιοχή μόνο στα μηχανικά ερεθίσματα.

Οι ακριβείς μοριακοί μηχανισμοί, οι υπεύθυνοι για τις μεταβολές της ευαισθησίας των υποδοχέων του πόνου κατά το τραύμα, δεν είναι γνωστοί. Πολλές από τις ουσίες που ελευθερώνονται άμεσα ή έμμεσα κατά την καταστροφή ιστών, όπως η βραδυκινίνη, η ακετυλοχολίνη, η ισταμίνη, η σεροτονίνη, ιόντα Η+ και Κ+, η ουσία Ρ, τα λευκοτριένια, οι προσταγλανδίνες και άλλοι μεταβολίτες του αραχιδονικού οξέος, έχουν την ιδιότητα είτε να διεγείρουν τους υποδοχείς του πόνου είτε να αυξάνουν την ευαισθησία τους. Παρά το ότι έχει αναγνωρισθεί ο ρόλος των μαστοκυττάρων στις μεταβολές της ευαισθησίας των υποδοχέων, πρόσφατα δεδομένα δείχνουν, ότι και οι μεταγαγγλιακές συμπαθητικές απολήξεις συμμετέχουν πιθανώς στην ευαισθητοποίηση των υποδοχέων με ελευθέρωση νευροπεπτιδίων ή ΑΤΡ. Οι μεταβολές της ευαισθησίας του υποδοχέος προφανώς οφείλονται στη φωσφορυλίωση του η οποία προκαλείται από μια σειρά αντιδράσεων: εάν πχ μία από τις ουσίες που ελευθερώνονται κατά τη φλεγμονή "πρώτος αγγελιοφόρος" (inflamatory mediator, first messanger), συνδεθεί μ' ένα υποδοχέα μιας προσαγωγού νευρικής απόληξης και δημιουργήσει μεταβολές στο επίπεδο του "δεύτερου αγγελιοφόρου" (second messanger), η ενεργοποίηση του αγγελιοφόρου αυτού, οποίος μπορεί να είναι ένα νευροπεπτίδιο ή η ΑΤΡ, οδηγεί στη φωσφορυλίωση του υποδοχέα της κυτταρικής μεμβράνης, στην αύξηση της ευαισθησίας ή στη διέγερσή του.

Ευαισθητοποίηση κεντρική, των νευρώνων των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού (dorsal horn neurones)

Οι περιφερικές απολήξεις των πρωταρχικών προσαγωγών νευρώνων είναι εξειδικευμένες για τη διάκριση των ερεθισμάτων που δέχεται η επιφάνεια του σώματος. Προς το κέντρο η εξειδίκευση διατηρείται με την κατανομή των κεντρικών απολήξεών των προσαγωγών αυτών νευρώνων στα οπίσθια κέρατα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού. Ενδοκυττάριες in vivo μελέτες των νευρώνων των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού απεκάλυψαν τον τρόπο αντίληψης του ερεθίσματος "receptive plasticity" καταδεικνύοντας την ύπαρξη δύο περιοχών διαφορετικού ουδού διέγερσης. Στην πρώτη "impulse firing zone" γίνονται αντιληπτά ερεθίσματα υψηλού ουδού. Στη δεύτερη "subliminal zone" γίνονται αντιληπτά ερεθίσματα μικρότερου ουδού. Η περιοχή όμως αυτή κάτω από ορισμένες συνθήκες ενεργοποιείται, με αποτέλεσμα να δέχεται τα μέχρι πρό τινος χαμηλού ουδού ερεθίσματα σαν ερεθίσματα υψηλού ουδού και να αυξάνει την αντίληψη τους. Κάτω από φυσιολογικές καταστάσεις τα μετασυναπτικά δυναμικά που προκαλούνται από διέγερση των αρχικών προσαγωγών απολήξεων, για ελάχιστο διάστημα milliseconds προκαλούν κάποια διεγερσιμότητα στους νευρώνες, η οποία ελαχιστοποιείται με την ανασταλτική δράση μηχανισμών που προέρχονται από τον εγκέφαλο ή το νωτιαίο μυελό. Όταν όμως ένα περιφερικό τραύμα διεγείρει προσαγωγές οδούς υψηλού οδού, αυτές ενεργοποιούν στο νωτιαίο μυελό το φαινόμενο της κεντρικής ευαισθητοποίησης το οποίο συνεπάγεται δραστηριοποίηση και των δύο ζωνών αντίληψης, με αποτέλεσμα το ερέθισμα να τροποποιείται τόσο στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού όσο και σε υψηλότερα κέντρα.

Με ποιο τρόπο οι προσαγωγές ίνες C προκαλούν παρατεταμένες μεταβολές στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού;

Η πιο ικανοποιητική εξήγηση αναφέρει τρεις διαφορετικές δραστηριότητες στα οπίσθια κέρατα:

1. Με ένα ταχείας δράσης μεταβιβαστή, που ελευθερώνεται στις περιφερικές απολήξεις κατά την εφαρμογή του ερεθίσματος, μεταφέρεται το ερέθισμα (fast transmitter-mediated excitatory input) μόνο στα κύτταρα με τα οποία συνδέονται άμεσα μονοσυναπτικά οι απολήξεις που έχουν διεγερθεί. Οι πληροφορίες που μεταδίδονται με τον τρόπο αυτό αφορούν τον τόπο/προέλευση, την έναρξη, τη διάρκεια και την ένταση ενός υψηλής εντάσεως περιφερικού ερεθίσματος.
2. Παράλληλα, από τις ίδιες απολήξεις ελευθερώνονται και άλλοι νευρορυθμιστές, οι οποίοι παράγουν ένα αργό δυναμικό, το οποίο κάνει τις προσαγωγές ίνες να απαντούν προοδευτικά όλο και περισσότερο όταν διεγείρονται κατ' επανάληψιν. Έτσι ερέθισμα ίδιας εντάσεως, προκαλεί προοδευτικά όλο και μεγαλύτερη απάντηση, σαν αποτέλεσμα άθροισης των χαμηλών δυναμικών.
3. Σύντομα ερεθίσματα που μεταφέρονται με τις ίνες C, προκαλούν παρατεταμένες μεταβολές στην αντίληψη τους στα οπίσθια κέρατα. Οι μεταβολές αυτές διαρκούν πολύ περισσότερο από το ερέθισμα και την αποπόλωση που δημιουργείται.
Ταχύς μεταβιβαστής φαίνεται ότι είναι το γλουταμινικό οξύ. Παράλληλα η ελευθέρωση πεπτιδίων όπως της ουσίας Ρ ή πεπτιδίων με γονίδιο καλσιτονίνης, τα οποία ευρίσκονται στις απολήξεις της ίδιας προσαγωγού ίνας αυξάνουν τη διάρκεια της δημιουργίας δυναμικού. Δρουν στους διαύλους Ca++/Na+ και ελαττώνουν την έξοδο Κ+ από τα κύτταρα.

Πώς γίνεται η μετασυναπτική ενεργοποίηση που προκαλείται από προσαγωγές ίνες μικρής διαμέτρου και η οποία διαρκεί από milliseconds έως seconds να προκαλεί μεταβολές οι οποίες διαρκούν ώρες;

Φαίνεται ότι μεταβάλλεται το ενδοκυττάριο Ca++ ή κάποιος άλλος δεύτερος αγγελιοφόρος.

α. Κατά την αποπόλωση αυξάνεται η είσοδος Ca++ εντός του κυττάρου λόγω διανοίξεως των διαύλων που εξαρτώνται από διαφορά δυναμικού, ή λόγω μείωσης του αποκλεισμού των NMDA υποδοχέων από ιόντα Mg+.

β. Κατά άλλη άποψη, οι μεταβολές στους δεύτερους αγγελιοφόρους μπορεί να είναι ανεξάρτητες από την αποπόλωση και αντίθετα, να προκαλούνται από αύξηση του Ca++, του cAMP, cGMP, του IP3 κλπ. Τα συστήματα του δεύτερου αγγελιοφόρου, μέσω των πρωτεϊνικών κινασών φωσφορυλιώνουν διαύλους ιόντων ή υποδοχείς της κυτταρικής μεμβράνης και μεταβάλλουν παρατεταμένα τη διεγερσιμότητα. Μπορούν να προκαλέσουν ακόμη μεγαλύτερης διάρκειας μεταβολές αλλάζοντας τη λειτουργία γονιδίων.

Η ανάλυση των γεγονότων δείχνει με πιο τρόπο ένα αβλαβές ερέθισμα όταν ενεργοποιήσει τις προσαγωγές ίνες C μπορεί να μεταβάλλει τη διεγερσιμότητα και την ικανότητα αντίληψης στους νευρώνες των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Μεταβολές της διαδικασίας της αίσθησης στους νευρώνες των οπισθίων κεράτων, αλλάζουν την αντίληψη του περιφερικού ερεθίσματος, με αποτέλεσμα ένα αβλαβές ερέθισμα να γίνεται αισθητό σαν πόνος. Οι μεταβολές της διεγερσιμότητας των νευρώνων των οπισθίων κεράτων μεταβάλλουν επίσης και τη διεγερσιμότητα στους προγαγγλιακούς συμπαθητικούς κινητικούς νευρώνες, με αποτέλεσμα τα αντανακλαστικά από το συμπαθητικό να είναι πυκνότερα και πιο παρατεταμένα, όπως ακριβώς και το αντανακλαστικό της απόσυρσης / ανάκλησης. Η παρατήρηση αυτή έχει εξαιρετική σημασία γιατί, καθώς οι τελικές μεταγαγγλιακές συμπαθητικές απολήξεις (απαγωγές) βρίσκονται κοντά / ανάμεσα στις απολήξεις των πρωταρχικών αισθητικών νευρώνων (προσαγωγές) μπορεί εύκολα, ερέθισμα των αισθητικών απολήξεων να προκαλέσει αύξηση της ευαισθησίας των α-αδρενεργικών απολήξεων και το αντίθετο βέβαια. Με τον τρόπο αυτό επανατροφοδοτείται ο μηχανισμός της αλληλεπίδρασης μεταξύ των αισθητικών και των συμπαθητικών νευρώνων. Έτσι π.χ. ένα αρχικό ερέθισμα στις προσαγωγές αισθητικές ίνες προκαλεί κεντρική ευαισθητοποίηση, η οποία αυξάνει τη δραστηριότητα στους συμπαθητικούς νευρώνες, αυτοί με τη σειρά τους στις συμπαθητικές απολήξεις, αυτές στις αισθητικές προσαγωγές, και ούτω καθ' εξής, με αποτέλεσμα το ερέθισμα να γίνεται πιο έντονο και να διαρκεί πολύ.

Β. ΑΙΣΘΗΤΙΚΕΣ ΟΔΟΙ

Β1. Αισθητικές Αδ (εμμύελες) και C (αμύελες) ίνες
Τα ερεθίσματα μεταφέρονται από την περιφέρεια στο κέντρο, κυρίως με τις Αδ και C
αισθητικές και συμπαθητικές ίνες.

Οι μεγάλης διαμέτρου, εμμύελες, Αδ ίνες:
· διεγείρονται με ερέθισμα μικρής έντασης
· μεταφέρουν το ερέθισμα με μεγάλη ταχύτητα (5-25 m/sec)
· διεγείρουν την πηκτωματώδη ουσία, δηλαδή αναστέλλουν τη μετάδοση του ερεθίσματος

Οι μικρής διαμέτρου, αμύελες, C ίνες:
· διεγείρονται με ερέθισμα μεγάλης έντασης
· μεταφέρουν το ερέθισμα με μικρή ταχύτητα (<2 m/sec)
· αναστέλλουν τη δραστηριότητα της πηκτωματώδους ουσίας, δηλαδή επιτρέπουν τη μετάδοση του ερεθίσματος.

Οι ίνες C διεγείρονται/μεταφέρουν μηχανικά, θερμικά και χημικά υψηλής έντασης ερεθίσματα (πολυπαραγοντικές, polymodal), έχουν μεγάλο δεκτικό πεδίο και ευαισθητοποιούνται από επαναλαμβανόμενα ερεθίσματα. Μετά την παύση του ερεθίσματος μπορεί να συνεχίζεται η εκφόρτιση. Υπάρχει ομάδα σιωπηλών C ινών, οι οποίες ενεργοποιούνται σε καταστάσεις φλεγμονής και ενισχύουν τον πόνο.
Οι Αδ μεταφέρουν τον οξύ πόνο και διεγείρονται από μηχανικά κυρίως ερεθίσματα, ενώ οι C τον βύθιο και αμβλύ πόνο και διεγείρονται από ουσίες που παράγονται κατά την καταστροφή των ιστών.

Β2. Νωτιαία Νεύρα
Αποτελούνται από ομάδες νευρικών ινών:

· Σωματοκινητικές ίνες (efferent: απαγωγές). Εκφύονται από τα κύτταρα των κινητικών πυρήνων των προσθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού (ΝΜ) και εξέρχονται με την πρόσθια ρίζα. Νευρώνουν τους γραμμωτούς μύς.
· Σωματοαισθητικές ίνες (afferent: προσαγωγές). Εκφύονται από τα νωτιαία γάγγλια (οπισθίων ριζών). Οι κεντρικοί κλάδοι εισέρχονται στο ΝΜ δια της οπισθίας ρίζας και οι περιφερικοί φέρονται /απολήγουν στα όργανα του σώματος (μύς, δέρμα) για να παραλάβουν διεγέρσεις.
· Σπλαχνοκινητικές ίνες (visceral efferent: σπλαχνικές απαγωγές). Εκφύονται από τα κύτταρα του έξω διάμεσου πυρήνα του ΝΜ. Οι περισσότερες είναι συμπαθητικές προγαγγλιακές ίνες (Θ1-Ο2),. Μετά την έξοδό τους, δια των προσθίων ριζών, από το ΝΜ εισέρχονται δια των λευκών αναστομωτικών κλάδων στα συμπαθητικά γάγγλια (παρασπονδυλικά) και κάνουν συνάψεις. Από τα συμπαθητικά γάγγλια ξεκινούν μεταγαγγλιακές ίνες οι οποίες επανέρχονται με τους φαιούς αναστομωτικούς κλάδους στα νωτιαία νεύρα, όπου δι αυτών διανέμονται στις λείες μυϊκές ίνες των σπλάχνων. Μερικές ίνες δεν συνάπτονται στα παρασπονδυλικά συμπαθητικά γάγγλια αλλά σε απομεμακρυσμένα γάγγλια στα σπλάχνα (προσπονδυλικά), τα οποία αποτελούν στοιχεία νευρικών πλεγμάτων π.χ. κοιλιακό, άνω μεσεντέριο, αορτονεφρικό, κάτω μεσεντέριο, πυελικό πλέγμα. Οι εκφυόμενες από Ι2-Ι4 είναι προγαγγλιακές παρασυμπαθητικές ίνες, οι οποίες εξερχόμενες με τις πρόσθιες ρίζες καταλήγουν σε παρασυμπαθητικά γάγγλια της ελάσσονος πυέλου.
· Σπλαχνοαισθητικές ίνες (visceral afferent: σπλαχνικές προσαγωγές). Εκφύονται από τα κύτταρα των νωτιαίων γαγγλίων (σωματοαισθητικά κύτταρα). Οι περιφερικοί κλάδοι των κυττάρων αυτών φέρονται δια των λευκών αναστομωτικών κλάδων στα συμπαθητικά γάγγλια χωρίς συνάψεις και από εκεί στα σπλάχνα όπου δέχονται αισθητικές διεγέρσεις, τις οποίες δια των κεντρικών κλάδων των σωματοαισθητικών γαγγλιακών κυττάρων μεταβιβάζουν στο ΝΜ.

Οι κεντρικοί κλάδοι των αισθητικών κυττάρων - νευρώνες α΄ τάξης των γαγγλίων των οπισθίων ριζών (σωματικές και σπλαχνικές) συνάπτονται στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ με τους νευρώνες β΄τάξης.

Β3. Μηχανισμοί στα οπίσθια κέρατα του Νωτιαίου Μυελού
Οι κεντρικές αποφυάδες των αισθητικών νευρώνων α΄ τάξης που βρίσκονται στα γάγγλια των οπισθίων ριζών, αφού δώσουν ίνες σε ανώτερα και κατώτερα (ένα έως δύο) νευροτόμια, εισέρχονται στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ με τη δέσμη του Lissauer. Καταλήγουν σε συνάψεις με τους νευρώνες β΄τάξης των οπισθίων κεράτων, οι οποίοι ανατομικά σχηματίζουν τις στιβάδες Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, ΙV, V και VI κατά Rexed. Η στιβάδα ΙΙ η οποία λόγω της υφής της ονομάζεται πηκτωματώδης ουσία, είναι η κύρια θέση επεξεργασίας των επώδυνων ερεθισμάτων.

Β4. Ανιούσες οδοί
Οι κεντρικοί άξονες των νευρώνων β΄ τάξης χιάζονται και περνούν στο προσθιο-πλάγιο τεταρτημόριο του ΝΜ, ενώ μικρός αριθμός ανέρχεται ομόπλευρα. Σχηματίζουν το Νωτιοθαλαμικό, το Νωτιοδικτυωτό και το Νωτιομεσεγκεφαλικό δεμάτιο, τα οποία καταλήγουν στους πυρήνες του θαλάμου, στον υποθάλαμο, δικτυωτό σχηματισμό και τελικά φλοιό. Στο φλοιό διακρίνουμε το σωματοαισθητικό φλοιό που έχει σχέση με την επικριτική συνιστώσα του πόνου και την έλικα του προσαγωγίου που έχει σχέση με την συναισθηματική συγκινησιακή συνιστώσα του πόνου.

Β5. Κατιούσες οδοί
Κάποια ερεθίσματα ξεφεύγουν από την πορεία τους προς το φλοιό και ενεργοποιούν τα κατερχόμενα τροποποιητικά συστήματα που ο ρόλος τους είναι να παρεμποδίσουν τα βλαπτικά ερεθίσματα να φθάσουν στο ΚΝΣ. Τα κέντρα αυτών των συστημάτων κυρίως είναι:
· Η περιϋδραγωγική φαιά ουσία στο άνω τμήμα του στελέχους (PAG)
· Ο υπομέλας τόπος στο οπίσθιο τμήμα του στελέχους (LC)
· Ο μεγάλος πυρήνας της ραφής στον προμήκη (NRM)
Τα κέντρα αυτά μέσω της οπίσθιας επιμήκους δεσμίδας συνδέονται με τα ειδικά αλγαισθητικά κύτταρα των στιβάδων I, II και V των οπισθίων κεράτων του ΝΜ.
Η PAG δέχεται μηνύματα από διάφορους πυρήνες του εγκεφάλου (αλγαισθητικές ώσεις). Ενδορφίνες που παράγονται στην υπόφυση περνούν στο αίμα και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) και διεγείρουν πολλά ανασταλτικά κέντρα, συμπεριλαμβανομένης και της PAG. Ενδογενή οπιοειδή εκκρίνονται στις απολήξεις των κατερχομένων ανασταλτικών οδών και στους διάμεσους νευρώνες στα οπίσθια κέρατα. Υποδοχείς οπιοειδών βρέθηκαν εκτός από τον προμήκη, PAG και στο ΝΜ στις στιβάδες Ι και ΙΙ στα οπίσθια κέρατα. Η ανακάλυψη αυτή έχει μεγάλη σημασία γιατί επιτρέπει μεγιστοποίηση της δράσης των οπιοειδών και ελαχιστοποίηση των ανεπιθυμήτων ενεργειών τους, όταν αυτά χορηγούνται κεντρικά στις πλάγιες κοιλίες του εγκεφάλου, ή περιφερικά στο νωτιαίο μυελό με ενδορραχιαία ή επισκληρίδια προσπέλαση Η χορήγηση νοραδρεναλίνης ή α2 αγωνιστών ενεργοποιεί επίσης τα συστήματα. Το ίδιο ισχύει και για τη σεροτονίνη. Αύξηση σεροτονινικής δραστηριότητας προκαλούν και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Η υποβολή και το stress ενεργοποιούν κατερχόμενους αδρενεργικούς μηχανισμούς. Ο βελονισμός διεγείρει την PAG και το ΝΜ. Η χορήγηση L-τρυπτοφάνης (πρόδρομης ουσία της σεροτονίνης) αυξάνει τη δράση του διαδερμικού νευροερεθισμού (TNS).

Γ. ΟΥΣΙΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΑΓΟΥΝ ή ΚΑΤΑΣΤΕΛΛΟΥΝ ΤΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΤΟΥ
ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΟΣ ΝΕΥΡΟΜΕΤΑΒΙΒΑΣΤΕΣ - ΝΕΥΡΟΜΕΤΑΤΡΟΠΕΙΣ

Οι νευρομεταβιβαστές (αμινοξέα ή πεπτίδια) με τη δράση τους σε ειδικούς υποδοχείς, προάγουν ή καταστέλλουν τη μετάδοση του ερεθίσματος τόσο στο επίπεδο του ΝΜ, όσο και στον εγκέφαλο.

α. νευρομεταβιβαστές που προάγουν τη διέγερση:
· γλουταμινικό και ασπαρτικό αμινοξύ: δρούν στους NMDA (N-methyl-D-asparate) και στους μη-NMDA υποδοχείς
· η αδενοσίνη (ATP, ADP, AMP), η βραδυκινίνη, κατιονικές πρωτεϊνες της λυσοζύμης, η ισταμίνη, το υδροχλωρικό οξύ, η 5-υδροξυτρυπταμίνη (σεροτονίνη), η κινινογενάση, η νευροτενσίνη, η πεψίνη, ιόντα Η+ και Κ+ η ουσία Ρ, προσταγλανδίνες, η τρυψίνη, το πεπτίδιο της καλσιτονίνης.
β. νευρομεταβιβαστές που καταστέλλουν τη διέγερση:
· ουσίες που δρούν στους υποδοχείς μ, κ και δ των οπιοειδών,
· στους α- αδρενεργικούς υποδοχείς,
· στους υποδοχείς GABA (γ-αμινοβουτυρικό) και της γλυκίνης.


Δ. ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΠΥΛΗΣ ΕΙΣΟΔΟΥ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ: GATE CONTROL THEORY

Την υποστήριξαν οι Metzack και Wall το 1965. Η θεωρία στηρίζεται σε νευροανατομικά δεδομένα, δηλαδή στις διαφορετικές ιδιότητες των Αδ και C νευρικών ινών.
Φυσιολογικά, η πύλη η οποία βρίσκεται στη φαιά ουσία (πηκτωματώδη ουσία, Ι, ΙΙ και V κατά Rexed) των οπισθίων κεράτων του ΝΜ, είναι μισανοικτή εξ αιτίας συνεχούς αλλά μικρής δραστηριότητας των ινών C. Αν αυξηθεί η κίνηση στις ίνες C η πύλη θα ανοίξει εντελώς. Το αντίθετο θα γίνει όταν αυξηθεί η κίνηση στις ίνες Αδ.
Όταν έρθει το επώδυνο ερέθισμα αυξάνεται η κίνηση τόσο στις ίνες C όσο και στις Α, αλλά,
α. εξ αιτίας του ότι το ερέθισμα μεταδίδεται ταχύτερα στις ίνες Α η πύλη κλείνει και το ερέθισμα δεν μεταδίδεται. Έτσι ερμηνεύεται η ανακούφιση του μετατραυματικού πόνου ενός μέλους με την θωπία του μέλους, ή του πόνου του εγκαύματος με την τοποθέτηση του μέλους στο κρύο νερό.
β. επειδή όμως οι ίνες Α εθίζονται σύντομα, η δράση τους ελαττώνεται και υπερισχύει η δράση των μικρών ινών C, με συνέπεια να ανοίξει η πύλη και να μεταδίδεται το επώδυνο ερέθισμα. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί το μαρτύριο της σταγόνας: στην αρχή οι σταγόνες που πέφτουν πχ στο αντιβράχιο, διεγείρουν τις ίνες Α με συνέπεια να κλείσει η πύλη και το ερέθισμα να μην γίνεται αντιληπτό. Στη συνέχεια όταν οι ίνες Α εθισθούν ελαττώνεται η δράση τους, ενώ αυξάνεται των ινών C, με αποτέλεσμα να ανοίξει η πύλη και το ερέθισμα να γίνει αντιληπτό, ενοχλητικό, επώδυνο, μαρτύριο.
γ. το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα πληροφορούμενο άμεσα από τις ίνες Α τις μεταβολές στην πύλη ασκεί επιπρόσθετο έλεγχο, έτσι ώστε ελαττώνεται η δραστηριότητα των ινών C και κλείνει η πύλη. Έτσι ερμηνεύεται η παροδική αναλγησία στο πεδίο της μάχης, όπου ο τραυματίας συνειδητοποιώντας ότι έχει σωθεί δεν πονά, ενώ αργότερα στα μετόπισθεν σφαδάζει από πόνο.
Με τη θεωρία της πύλης εισόδου του πόνου εξηγείται η αναλγητική δράση του διαδερμικού νευροερεθισμού (Trancutaneous Nerve Stimulation, TNS) και του βελονισμού για την αντιμετώπιση του οξέος περιεγχειρητικού και του χρόνιου πόνου. Τελευταία όμως, η παρατήρηση ότι κατά την απώλεια μεγάλου αριθμού ινών Α και C δεν έχουμε πάντοτε αντίστοιχα πόνο ή αναλγησία, έθεσε ερωτηματικά και αμφισβήτησε την αξιοπιστία της θεωρίας.

Ε. ΕΙΔΗ ΠΟΝΟΥ

1. Σωματικός πόνος: από τους μύς, τα οστά, το δέρμα, τον υποδόριο ιστό και το περιτόναιο άγεται με τις Αδ και C ίνες. Κατανέμεται στο αντίστοιχο δερμοτόμιο της ρίζας που διεγείρεται. Είναι πόνος οξύς, σαφής, εντοπιζόμενος.
2. Σπλαχνικός πόνος: από τα σπλάχνα άγεται με ίνες C και με λίγες Αδ Κατανέμεται στα αντίστοιχα στοιχεία του ΑΝΣ. Είναι πόνος αμβλύς, μη εντοπιζόμενος.
3. Νευροπαθητικός πόνος:

α) αλλοδυνία: Είναι ο πόνος σε μη βλαπτικά ερεθίσματα.
β) υπεραλγησία: Είναι η υπερβολική απάντηση των υποδοχέων στα βλαπτικά ερεθίσματα. Αναπτύσσεται μετά από διακοπή της περιφερικής αισθητικής οδού (διατομή του νεύρου πρίν από το γάγγλιο της οπίσθιας ρίζας: deafferentation pain = peripheral neuropathic pain, ή κεντρικότερα μεταξύ γαγγλίου και οπίσθιας ρίζας). Οφείλεται στις αυτόματες πυροδοτήσεις του ΝΜ και του θαλάμου από ερεθίσματα που έρχονται από την περιφέρεια λόγω ανώμαλων εκβλαστήσεων των νεύρων, διακοπής των ανασταλτικών ώσεων, τροποποίησης των νευρομεταβιβαστών και υποδοχέων, ενδογενή διεγερσιμότητα των κομμένων νωτιαίων νευρώνων, ή φυσιολογική λειτουργία του ΑΝΣ (ενώ η αισθητική οδός είναι καταστρεμμένη).

Μετά από μια ιστική βλάβη, στις τελικές απολήξεις εκλύεται ουσία Ρ και συγκεντρώνονται αλγογόνες ουσίες (βραδυκινίνη, ακετυλοχολίνη, ιόντα Η+ και Κ+, προσταγλανδίνες, λευκοτριένια). Οι ουσίες αυτές προκαλούν την πρωτοπαθή υπεραλγησία. Η ουσία Ρ προκαλεί αγγειοδιαστολή και επιδρά στα μαστοκύτταρα που εκκρίνουν ισταμίνη και στα αιμοπετάλια που εκκρίνουν σεροτονίνη. Οι ουσίες αυτές ευαισθητοποιούν γειτονικούς υποδοχείς πόνου. Προκαλούν τη δευτεροπαθή υπεραλγησία. Πρωτοπαθής και δευτεροπαθής υπεραλγησία αποτελούν την περιφερική ευαισθητοποίηση. Έτσι προκύπτει ένας καταιγισμός ερεθισμάτων στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ -ευαισθητοποίηση των νευρώνων των οπισθίων κεράτων, και επέκταση των δεκτικών πεδίων.

Δυσλειτουργία του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος

Μετά από περιφερική νευρική βλάβη από φλεγμονή (ευαισθητοποιούνται οι προσαγωγές αισθητικές απολήξεις από προστανοειδή που εκκρίνονται από τις συμπαθητικές απολήξεις) ή/και μετά από τραύμα ή χορήγηση νοραδρεναλίνης, οι προσαγωγές αισθητικές ίνες φέρνουν διαταραγμένες πληροφορίες στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ. Οι πληροφορίες αυτές μεταδίδονται στις απαγωγές ίνες του συμπαθητικού, και διαταράσσουν τη λειτουργία του στην περιφέρεια με συνέπεια εφίδρωση, ανώμαλη αιματική κατανομή, εξοίδηδη, και τροφικές διατραχές των ιστών στην περιοχή του τραύματος. Στη συνέχεια, η διαταραγμένη λειτουργία του συμπαθητικού στην περιφέρεια, διεγείρει τις περιφερικές νευρικές απολήξεις (προσαγωγές αισθητικές) μέσω των α υποδοχέων και έτσι διατηρείται ένας κύκλος ερεθισμάτων που χαρακτηρίζεται συμπαθητική δυστροφία (RSD: Reflex Sympathetic Dystrophy) με κλινική σημειολογία: εφίδρωση, αγγειοκινητικές διαταραχές, μεταβολές στην ανάπτυξη τριχών και ονύχων, οστεοπώρωση, αυτόματος καυστικός πόνος, υπεραλγησία και αλλοδυνία.

ΣΤ. ΕΚΤΙΜΗΣΗ/ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ

Η εκτίμηση του πόνου είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση του μεγέθους του πόνου και της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής αγωγής. Τα περισσότερα Κέντρα Αντιμετώπισης του Πόνου χρησιμοποιούν ειδικό έντυπο ερωτηματολόγιο και δελτίο εξέτασης, ώστε να έχουν ολοκληρωμένη εικόνα της κατάστασης του αρρώστου.

· Ιστορικό. Το πλήρες και λεπτομερές ιστορικό του πόνου πρέπει να διερευνήσει την ένταση, την προέλευση και την παθοφυσιολογία του πόνου. Οι πληροφορίες από τον άρρωστο, τους συγγενείς, ή το γιατρό που παραπέμπει τον άρρωστο στο Ιατρείο του Πόνου πρέπει να δίνουν απάντηση στα ερωτήματα: πότε πονά, πού πονά, την ένταση του πόνου, ποιοι παράγοντες ενισχύουν ή αμβλύνουν τον πόνο, καθώς πιθανούς μηχανισμούς πρόκλησής του. Εάν είναι άρρωστος με χρόνιο πόνο πρέπει να επιμείνουμε σε ερωτήσεις που αφορούν τον επαγγελματικό, τον κοινωνικό, τον οικονομικό και τον ψυχολογικό τομέα.
· Φυσική εξέταση. Έχει σκοπό να συνδέσει την επώδυνη σημειολογία που αναφέρει ο άρρωστος (ενοχλήματα / παράπονα) με την ανατομική οδό του πόνου. Συμβάλλει επίσης ουσιαστικά στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας κατά την επανεξέταση του ασθενούς.
· Εργαστηριακές εξετάσεις. Απαραίτητες είναι μόνο οι εξετάσεις που απαιτούνται για τη συνέχιση ή τροποποίηση ή/και διακοπή της θεραπευτικής αγωγής. Π.χ. η λευκοπενία επιβάλλει διακοπή της χορήγησης καρβαμαζεπάμης. Ακτινολογική διερεύνηση απαιτείται για επιβεβαίωση μεταστάσεων και προσθήκη ακτινοβολίας κλπ.
· Μέθοδοι μέτρησης και εκτίμησης του πόνου. Η αντικειμενική εκτίμηση του πόνου δεν είναι ευχερής, γιατί στηρίζεται στην υποκειμενική αξιολόγηση του πόνου από τον ασθενή. Ο Lassagna από το 1960 σημείωσε ότι "ο γιατρός που ασχολείται με τον πόνο είναι στο έλεος του αρρώστου. Εξαρτάται από την ικανότητα και προθυμία του αρρώστου να επικοινωνήσει μαζί του". Χρησιμοποιήθηκαν και χρησιμοποιούνται κλίμακες οι οποίες δίνουν ενδείξεις για το μέγεθος (ένταση και διάρκεια) του πόνου.

α. Κλίμακα λέξεων (Verbal Descriptor Scale)
Πέντε συνήθως λέξεις: μέτριος, ενοχλητικός, βασανιστικός, φοβερός, αβάστακτος
πόνος. Δεν είναι αξιόπιστη. Οι ασθενείς επιλέγουν συνήθως τις μεσαίες λέξεις.

β. Κλίμακα αριθμών (Numeric Rating Scale),
Κλίμακα οπτικού ανάλογου (Visul Analog Scale)
Αριθμητική κλίμακα από 0 (=καθόλου πόνος) έως 10 (=ο χειρότερος πόνος).
Είναι απλή και εύχρηστη .

γ. Πίνακας με σχήματα προσώπου με χαμόγελο έως κλάμα (continuum of smiling to
crying faces)
Χρησιμοποείται κυρίως στα παιδιά .

δ. Ερωτηματολόγιο MPQ (Τhe McGill Pain Questionnaire)
Έντυπο ερωτηματολόγιο περιγραφής των στοιχείων του πόνου. Αναφέρεται σε είκοσι
ενότητες

ε. Ημερολόγιο πόνου (Pain Diary)

στ. Πολυφασική περιγραφή της προσωπικότητας (Μinnesota Multiphasic Personality
Inventory, MMPI) Περιλαμβάνει και ερωτήσεις που αφορούν την ψυχική σφαίρα, την
κοινωνική, επαγγελματική και οικονομική υπόσταση του ασθενούς. Θεωρείται πιο
αντικειμενική, αλλά απαιτεί εμπειρία, χρόνο και ικανότητα επικοινωνίας με τον ασθενή.

ζ. Προσπάθεια εκτίμησης του μεγέθους του πόνου γίνεται επίσης με:
*ακουστικά και σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά
*πονόμετρο ή αλγόμετρο πίεσης

η. Πειραματικά, ερευνάται συνήθως ο πόνος, με την καταγραφή της ανοχής θερμού
ερεθίσματος (υποχρεώνεται το πειραματόζωο να πατήσει πάνω σε θερμαινόμενη
επιφάνεια).

ΙΙ. ΓΙΑΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΟΥΜΕ ΤΟΝ ΠΟΝΟ ;

Η ανακούφιση του πόνου αποτελεί βασική αρχή/στόχο της Ιατρικής. Έχει αποδειχθεί ότι η αποτελεσματική αναλγησία ελαττώνει τη μετεγχειρητική κακουχία, την ψυχολογική καταπόνηση, τις επιπτώσεις του πόνου στα όργανα και συστήματα ( stress response), την παραμονή στο Νοσοκομείο, εξασφαλίζει καλύτερο αποτέλεσμα και επιτάχυνση της ανάρρωσης και στην περίπτωση του αθεράπευτου πόνου ποιότητα ζωής. Οι ασθενείς με αθεράπευτο πόνο ανέρχονται στο 1/3 περίπου των ασθενών με προβλήματα χρόνιου πόνου. Η αντιμετώπισή τους συνοδεύεται από σοβαρά ηθικά/δεοντολογικά και κοινωνικοοικονομικά προβλήματα.

Ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν στο Ιατρείο Πόνου
ΑΠΘ/ΠΓΝ ΑΧΕΠΑ κατά το 2000

Νέοι ασθενείς 410
Περιφερικοί αποκλεισμοί 870
Ασθενείς με αθεράπευτο πόνο (Ca) 900
Νοσηλεία 1ας ημέρας 529
Εσωτερικοί ασθενείς 300
Σύνολο Εξωτερικών Επισκέψεων 2234
Σύνολο Εξυπηρετηθέντων 2534

Σύνολο Εξυπηρετηθέντων 2534
Ασθενείς με αθεράπευτο πόνο (Ca) 900

2534 : 900 = 1/3


Θα αναφερθούμε ιδιαίτερα στα προβλήματα και στην αντιμετώπιση ασθενών με νόσο τελικού σταδίου λόγω ανεγχείρητων / αθεράπευτων νοσημάτων και συγκεκριμένα στην αντιμετώπιση του ανθεκτικού/αβάστακτου/αθεράπευτου πόνου και του επικείμενου θανάτου.

Τελικό στάδιο θεωρείται η περίοδος ζωής που είναι μικρότερη από έξι μήνες. Στους καρκινοπαθείς ο χρόνος αυτός υπολογίζεται από τη μέρα της διακοπής της αντινεοπλασματικής θεραπείας. Συχνά ο καθορισμός του τελικού σταδίου είναι δυσχερής. Ακόμη και έμπειροι ογκολόγοι είναι δυνατόν να υπερεκτιμήσουν την πρόγνωση της επιβίωσης κατά 3-4 εβδομάδες. Πώς λοιπόν αντιμετωπίζουμε τους ασθενείς αυτούς;

ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΥΚΟΛΟ ΝΑ ΠΕΘΑΙΝΕΙ ΚΑΝΕΙΣ: Στο παρελθόν ο θάνατος αποτελούσε ένα ανθρώπινο γεγονός που η ερμηνεία του και η εξέλιξή του ήταν ξεκάθαρη. Οι πρόγονοί μας ζούσαν κοντά στους ρυθμούς της φύσης. Ο θάνατος συνέβαινε στο σπίτι και καθώς πλησίαζε το τέλος ο θνήσκων έκανε αναδρομή στη ζωή και στα λάθη του, ζητούσε συγνώμη από αυτούς που έβλαψε, έδινε συμβουλές, ελάμβανε πνευματική βοήθεια, μοίραζε τα υπάρχοντά του και αποχαιρετούσε τους οικείους του.

Σήμερα στη βιομηχανοποιημένη κοινωνία η κατάσταση άλλαξε δραματικά:
Ι. Ο άνθρωπος που πεθαίνει είναι αυτός που δεν παράγει, δεν καταναλώνει, είναι
απορριπτέος, κρυμμένος, εγκαταλελειμμένος από φόβο μήπως και εισχωρήσει ή
διασπάσει το σύστημα και την πρόοδο.
ΙΙ. Η ευσπλαχνία και το έλεος δεν έχουν θέση
ΙΙΙ. Ο γιατρός βλέπει το θάνατο σαν ένα φυσικό / αναπόφευκτο φαινόμενο
ΙV. Ο ασθενής βλέπει το τέλος του σαν μια διαδικασία που υπερβαίνει τη φύση και
βιώνει μια εμπειρία ανάλογα με τον χαρακτήρα, την προσωπικότητά του και τη
σχέση του με το Θεό.

Πού θα πεθάνει λοιπόν ο ασθενής με νόσο τελικού σταδίου ;

Η επιλογή του τόπου έχει μεγάλη σημασία. Πολλές κοινωνικές ομάδες, ανάλογα με τις πολιτισμικές και θρησκευτικές πεποιθήσεις τους προσπάθησαν να δώσουν λύσεις στο πρόβλημα αυτό.

· Οι Ινδοί, από το XVIIII αιώνα, δημιούργησαν ένα Καταφύγιο στο Varanasi κοντά στο Γάγγη, το Empesor Asoka, όπου σε ασθενείς με ανίατες νόσους που προσέφευγαν εκεί, εδίδετο η δυνατότης να πεθάνουν ήρεμα, συντροφευμένοι, κάτω από στέγη και υποτυπώδη ανθρώπινη φροντίδα.

· Οι Άγγλοι από το 1960 στο St Christopher's Hospital στο Λονδίνο και αργότερα και σε άλλες πόλεις, δημιούργησαν τα Hospices για την αντιμετώπιση των ασθενών αυτών. Τα ιδρύματα αυτά είναι ειδικά Νοσοκομεία - Ξενώνες, όπου παρέχεται φροντίδα στους ασθενείς με νόσο τελικού σταδίου και προβλήματα αθεράπευτου πόνου. Δεν γίνονται διαγνωστικές ή θεραπευτικές παρεμβάσεις. Παρέχεται μόνο αναλγητική αγωγή και λοιπή ιατρο-νοσηλευτική φροντίδα. Πρότυπο Hospice λειτουργεί στην Οξφόρδη υπό τη διεύθυνση του εξαίρετου ιατρού και ανθρώπου Dr R. Twycross.

· Το Νοσοκομείο στη σύγχρονη εποχή αποτελεί κέντρο διαγνωστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων πρωτοποριακής φύσεως. Οι ιατρικές πράξεις στοχεύουν στην αποκατάσταση της υγείας και στην ανακούφιση του πόνου. Τονίζεται εμμέσως η τελειότητα της ζωής και δεν βοηθείται ο πάσχων να αποδεχθεί το τέλος,
Οι ασθενείς με νόσο τελικού σταδίου και προβλήματα αθεράπευτου πόνου νοσηλεύονται
μόνο όταν απαιτείται ειδική διαγνωστική ή / και θεραπευτική παρέμβαση, όπως
τοποθέτηση ενδοκράνιου / ενδοκοιλιακού ή επισκληρίδιου καθετήρα για συνεχή
χορήγηση τιτλοποιημένων δόσεων οπιοειδών αναλγητικών.

· Το σπίτι στο οποίο ζούσε ο ασθενής και ανέπτυσσε τις δραστηριότητές του ανάμεσα στα αγαπημένα του πρόσωπα όταν ήταν υγιής, αποτελεί την πιο ιδανική λύση. Ο θάνατος στο οικείο περιβάλλον επιτρέπει την τρυφερή περίθαλψη, την αμοιβαία ικανοποίηση, την αναπόληση, την επικοινωνία και τη συμφιλίωση πριν την αναχώρηση.

Η απόφαση του ασθενούς να παραμείνει στο σπίτι του πρέπει πάντοτε να γίνεται
αποδεκτή, με την προϋπόθεση ότι υπάρχει ικανοποιητική ιατρονοσηλευτική φροντίδα
και ψυχοκοινωνική υποστήριξη του ασθενούς και της οικογένειας από κατάλληλα
εκπαιδευμένο γιατρό/νοσηλεύτρια/πνευματικό/εθελοντές, οι οποίοι δημιουργούν
προσωπική επικοινωνία μαζί τους και κερδίζουν την εμπιστοσύνη τους.
Η πνευματική και κοινωνική υποστήριξη είναι απαραίτητη γιατί η επίγνωση ή υποψία του
αθεράπευτου της νόσου, ο πόνος, η κακουχία, η κόπωση, οι παρατεταμένες μεταβολές
στην ισορροπία της οικιακής λειτουργίας και οι δαπάνες, δημιουργούν καταστάσεις
κατάθλιψης, απελπισίας, δυσφορίας και κατάργησης της ψυχικής επικοινωνίας, της
ηρεμίας και της χωρίς όρια / περιορισμούς περίθαλψης,


ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: H αναγνώριση και η λύση των προβλημάτων που προέκυψαν και συνεχώς προκύπτουν κατά την φροντίδα των ασθενών στο τελικό στάδιο της νόσου, δίδονται τα τελευταία δέκα πέντε χρόνια από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (World Organization of Health, WOH) με τα προγράμματα της Παρηγορητικής Φροντίδας.
Παρηγορητική ή ανακουφιστική φροντίδα είναι η ολική ενεργητική περίθαλψη του αρρώστου, η ασθένεια του οποίου δεν ανταποκρίνεται σε θεραπευτικές ενέργειες.
Έχει ως αντικείμενο τον έλεγχο του πόνου και άλλων συμπτωμάτων, καθώς και την
αντιμετώπιση των ψυχολογικών, διανοητικών, πνευματικών και κοινωνικών προβλημάτων.
Ως σκοπό την άριστη / καλύτερη ποιότητα ζωής για τον ασθενή και τους οικείους του.
Ως Βασική προϋπόθεση την εξασφάλιση της εμπιστοσύνης και συνεργασίας με τον ασθενή και τους οικείους του. Δεν πρέπει να δίδονται ποτέ ψευδείς υποσχέσεις. Συνήθως λέμε:
* το ξέρετε ότι υπάρχει σοβαρό πρόβλημα
* θα έχουμε μακρόχρονη συνεργασία, κατά την οποία τον ουσιαστικό ρόλο τον έχετε εσείς
* θα αρχίσουμε με τεχνικές ήπιας αναλγησίας και θα προχωρούμε ανάλογα με τις
απαιτήσεις
* έχουμε πολλά και ισχυρά μέσα για να σας βοηθήσουμε

Η θεραπευτική αγωγή είναι συμπτωματική, δηλαδή αντιμετωπίζονται τα επί μέρους επώδυνα ή/και ενοχλητικά συμπτώματα και όχι αιτιολογική, δηλαδή ουσιαστική θεραπεία για την αντιμετώπιση της νόσου.
* στο 50% των ασθενών με νόσο τελικού σταδίου παρατηρείται απώλεια βάρους, πόνος,
ανορεξία, δύσπνοια, βήχας, δυσκοιλιότητα, αδυναμία, ναυτία και έμετος.
* σε μικρότερο ποσοστό υπάρχει: οίδημα, ασκίτης, πλευριτικό υγρό, αϋπνία, συμπτώματα από το ουροποιητικό, δυσφαγία, κατακλίσεις, ανησυχία, παραλύσεις άκρων, ίκτερος, διάρροια, σύγχυση, κνησμός, στοματικές βλάβες, λεμφοίδημα.

Προκειμένου να υποβάλλουμε τον ασθενή σε κάποια διαγνωστική παρέμβαση, πρέπει να λάβουμε υπ όψιν το ανθρώπινο κόστος (σωματικό και ψυχολογικό) με την προσβλεπόμενη ωφέλεια όπως αλλαγή θεραπείας θ Ακτινοβολία κλπ. Έχει παρατηρηθεί ότι οι ασθενείς με περιορισμένες εφεδρείες, προτιμούν να εξοικονομήσουν δυνάμεις για να συμμετάσχουν π.χ. σε μια οικογενειακή συγκέντρωση, παρά να υποβληθούν σε μία ακόμα CT/MRI Tομογραφία, η οποία πιθανώς θα δώσει μόνο το χρονοδιάγραμμα της εξέλιξης της νόσου και όχι οδηγίες για αλλαγή θεραπείας.

1. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ TOY ΠΟΝΟΥ
Βασική προϋπόθεση για την επιλογή του κατάλληλου αναλγητικού αποτελεί η γνώση των
φαρμακοκινητικών και φαρμακοδυναμικών του ιδιοτήτων, έτσι ώστε να επιτύχουμε
σταθερή συγκέντρωση/πυκνότητά του στο πλάσμα και σταθερά επίπεδα αναλγησίας.

i. Η ποσότητα του φαρμάκου στους ιστούς εξαρτάται από την :
· Οδό χορήγησης
· Συχνότητα χορήγησης
· Ρυθμό απελευθέρωσης
· Ρυθμό απορρόφησης/πρόσληψης
· Ποσότητα που μεταβολίζεται στο εντερικό τοίχωμα ή στο ήπαρ κατά την απορρόφηση
(first pass metabolism)
· Ρυθμό κατανομής στα όργανα και τους ιστούς
· Οδούς και ρυθμούς μεταβολισμού
· Οδούς και ρυθμούς απέκκρισης
Οι παράγοντες αυτοί μεταβάλλονται από την ηλικία, τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τη φυσιοπαθολογία της υποκείμενης νόσου.

ii. οδοί χορήγησης :
· ενδοφλεβίως
· ενδομυϊκώς
· υποδορίως
· από του στόματος
· επισκληριδίως
· ενδορραχιαίως
· υπογλωσσίως
· από το ορθό (υπόθετο)
· διαδερμικά
· ενδορινικά
· στα κοιλιακά συστήματα του εγκεφάλου

Η χορήγηση μιας συνταγής αναλγητικών φαρμάκων, αποτελεί κοινή ιατρική συνήθεια, η οποία όμως πολλές φορές αντί να απαλύνει τον πόνο οδηγεί σε μια "παράδοξη" επιδείνωση με αποτελέσματα απογοητευτικά. Αναφέρεται χαρακτηριστικά ότι οι περισσότεροι ασθενείς με χρόνιο πόνο, που προσέρχονται στα Ιατρεία/Κλινικές Πόνου, είναι αρνητικά τοποθετημένοι απέναντι στο πρόβλημά τους και ότι δεν περιμένουν καμία ουσιαστική βοήθεια. Γι αυτό είναι απαραίτητο να διακρίνουμε αν πρόκειται για πραγματικό ή υποθετικό (φανταστικό) οξύ ή χρόνιο πόνο και να προχωρήσουμε στην κατάλληλη θεραπευτική αγωγή, αφού με υπομονή εξηγήσουμε στον ασθενή τι ακριβώς κάνουμε και γιατί, τι πρόκειται να κάνουμε, τι προσδοκούμε και να του δώσουμε να καταλάβει ότι υπάρχουν ποικίλοι συνδυασμοί και δυνατότητες τις οποίες μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε μέχρις ότου ελαττώσουμε ή απαλείψουμε τον πόνο του.

Μπορούμε να χορηγήσουμε:
Ι. Αναλγητικά με περιφερική δράση
ΙΙ. Αναλγητικά με κεντρική δράση
ΙΙΙ. Μη ειδικά αναλγητικά φάρμακα
ΙV. Ηρεμιστικά και αγχολυτικά φάρμακα

Ι. Αναλγητικά με περιφερική δράση
Στην κατηγορία αυτή ανήκουν τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (non-steroidal anti-inflamatory drugs, NSAIDs) τα οποία δρούν σαν ισχυροί αναστολείς της σύνθεσης των προσταγλανδινών, παρεμποδίζοντας τη δράση της κυκλοξυγενάσης (COX). H COX υπάρχει σε δύο μορφές COX1 και COX2. Η πρώτη υπάρχει σε όλους τους ιστούς και στο γαστρικό βλεννογόνο, ενώ η δεύτερη ενεργοποιείται μόνο σε φλεγμονή. Έτσι υπάρχει η δυνατότητα χρήσης παραγόντων χωρίς γαστρική επίδραση. Έχουν και κεντρική δράση. Χρησιμοποιούνται κυρίως καρβοξυλικά οξέα, πυραζόλες και οξικάμες.

Καρβοξυλικά οξέα

Ια. Σαλικυλικά οξέα
· Ακετυλοσαλικυλικό οξύ: 1000-6000 mg/ημέρα
· Μη ακετυλιωμένα σαλικυλικά

Ιβ. Οξικά οξέα
· Ινδόλες
· Ινδομεθακίνη: 50-200 mg/ημέρα
Σουλινδάκη 300-400 mg/ημέρα
· Πυρολλοξικά οξέα
Τολμετίνη 600-2000 mg/ημέρα
Κετορολάκη 75-150 (im ή iv) ή 40 (p.o) mg/ημέρα
· Φαινολικά οξέα
Δικλοφενάκη 100-200 mg/ημέρα

Ιγ. Προπιονικά οξέα
· Φαινυλπροπιονικά οξέα
Ιβουπροφένη 1200-3200 mg/ημέρα
Φαινοπροφένη 1200-3200 mg/ημέρα
Κετοπροφένη 100-400 mg/ημέρα
· Ναφθυλπροπιονικά οξέα
Ναπροξένη 250-1500 mg/ημέρα

Ιδ. Ανθρανυλικά οξέα
· Μεφεναμικό οξύ 1500 mg/ημέρα

Πυραζόλες
· Φαινυλβουταζόνη 200-800 mg/ημέρα
Οξικάμες
· Πιροξικάμη 20 mg/ημέρα
· Τενοξικάμη 20 mg/ημέρα
Οι ανεπιθύμητες δράσεις τους αφορούν κυρίως το πεπτικό και αιματολογικό σύστημα.

ΙΙ. Αναλγητικά με κεντρική δράση
Καλούνται οπιοειδή αναλγητικά, γιατί καταλαμβάνοντας τους υποδοχείς των ενδογενών οπιοειδών (εγκεφαλίνης, ενδορφίνης και δινορφίνης) στον εγκέφαλο και στο νωτιαίο μυελό, μιμούνται τις δράσεις τους. Ανάλογα με την προέλευσή τους κατατάσσονται σε:

ΙΙα. Φυσικώς υπάρχοντα
· Μορφίνη
· Κωδεϊνη
· Παπαβερίνη

ΙΙβ. Ημισυνθετικά
· Ηρωϊνη
· Διυδρομορφόνη / Μορφινόνη
· Παράγωγα της Θηβαϊνης (πχ βουπερνορφίνη)

ΙΙγ. Συνθετικά Είναι παράγωγα:
· Μορφινικά (π.χ. λεβορφανόλη, βουτορφανόλη)
· Διφενυλπροπυλαμίνης (π.χ. μεθαδόνη)
· Βενζομορφίνης (π.χ. πενταζοκίνη)
· Φενυλπιπεριδίνης (π.χ. μεπεριδίνη, φεντανύλη, σουφεντανύλη, αλφεντανύλη, ραπιφένη)

Η επιλογή του κατάλληλου οπιοειδούς, της αντίστοιχης δόσης, και της οδού χορήγησής του, υπαγορεύονται από το είδος του πόνου και τις υπάρχουσες νοσηλευτικές δυνατότητες. Χορηγούνται από του στόματος, ενδομυϊκώς, ενδοφλεβίως, ενδοραχιαίως, επισκληριδίως, στα κοιλιακά συστήματα του εγκεφάλου (πλαγία κοιλία) και διαδερμικώς, σε δόσεις ανάλογες με την ένταση του πόνου και το προσδοκόμενο αποτέλεσμα. Περιφερικά χορηγούμενα έχουν αναλγητική δράση σε καταστάσεις φλεγμονής. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η φλεγμονή προάγει τη σύνθεση υποδοχέων οπιοειδών στα γάγγλια των οπισθίων ριζών και τη μεταφορά τους στην περιφέρεια. Ακόμη αδρανείς προϋπάρχοντες υποδοχείς ενεργοποιούνται στις απολήξεις των αισθητικών νεύρων.

Τα εξωγενή οπιοειδή δρούν στους μ, κ και σ υποδοχείς των ενδογενών οπιοειδών ως αγωνιστές και ως εκ τούτου μιμούνται τις αντίστοιχες δράσεις: αναλγησία, καταστολή του κέντρου της αναπνοής, κεντρική καταστολή και αδιαφορία, μύση, εξάρτηση, εθισμό, ναυτία, σύσπαση των μυών του θωρακικού τοιχώματος, δυσκοιλιότητα, ανορεξία κλπ.

Η πενταζοκίνη, η βουτορφανόλη, η ναλμπουρφίνη και η βουπρενορφίνη έχουν δράση αγωνιστού-ανταγωιστού και μερικώς αγωνιστού. Οι δράσεις τους είναι ανάλογες με τις ιδιότητες που υπερισχύουν.

ΙΙδ. Ανταγωγιστές των οπιοειδών
· Ναλοξόνη
· Ναλτρεξόνη
Εξαίρετα φάρμακα για τον ανταγωνισμό σοβαρών ανεπιθυμήτων δράσεων των οπιοειδών. Επειδή όμως η δράση τους είναι βραχεία, απαιτείται προσοχή για την εξασφάλιση παρατεταμένου ανταγωνισμού και αποκατάσταση φυσιολογικής λειτουργίας (π.χ. της αναπνοής).

ΙΙΙ. Μη ειδικά αναλγητικά φάρμακα

ΙΙΙα. Τρικυκλικά αντιακαθλιπτικά
Ανακουφίζουν από την κατάθλιψη και την τάση που συνοδεύουν το χρόνιο πόνο. Με τη δράση τους στους υποδοχείς των οπιοειδών, στους α αδρενεργικούς και τους σεροτονινικούς υποδοχείς, προκαλούν με άμεσο τρόπο αναλγησία.

ΙΙΙβ. Αντισπασμωδικά
Χορηγούνται σε περιπτώσεις πόνου που οφείλεται σε απονευρωτικές διεργασίες (καυσαλγία), στη μεθερπητική νευραλγία, στη νευραλγία του τριδύμου, σε περιφερικές νευροπάθειες, μετατραυματικά σύνδρομα κακώσεων του ΝΜ, στο μέλος φάντασμα.

ΙΙΙγ. Αντιαρρυθμικά
Όπως και τα προηγούμενα εκτός της κεντρικής δράσης, περιφερικά περιορίζουν την υπερδιέγερση και τις αυτόματες πυροδοτήσεις. Χρησιμοποιούνται κυρίως για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου.

ΙΙΙδ. Αντισεροτονινιά και αντιισταμινικά
Δρούν εναντίον της σεροτονίνης και της ισταμίνης που εκλύονται περιφερικά από τα αιμοπετάλια και τα μαστοκύτταρα.

ΙΙΙε. Α2 αγωνιστές (κλονιδίνη)
Ελαττώνουν το οίδημα μειώνοντας το cAMP και το ενδοκυττάριο Ca++

ΙΙΙστ. Κορτικοστεροειδή
Αναστέλλουν το σχηματισμό προσταγλανδινών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους από τα διάφορα συστήματα, υπαγορεύουν την εξαιρετικά προσεκτική και περιορισμένη χορήγησή τους, μόνο σε χρόνιες φλεγμονώδεις καταστάσεις.

ΙΙΙζ. Μυοχαλαρωτικά
Προκαλούν μέτρια καταστολή του ΚΝΣ και αναστολή των περιφερικών αντανακλαστικών τάσεων, παρεμβαίνοντας στη δραστηριότητα των περιφερικών νευρώνων.

ΙΙΙη. Τοπικά αναισθητικά
Σε συστηματική χορήγηση χρησιμοποιούνται κυρίως για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου. Ελαττώνουν την έκτοπη δραστηριότητα των καταστρεμένων νευρώνων. Η τοπική χορήγηση / διήθηση τραύματος περιορίζει τη δευτεροπαθή υπεραλγησία. Αποκλεισμός κεντρικός ή/και των συμπαθητικών γαγγλίων διακόπτει την αισθητική αγωγιμότητα και περιορίζει την ανώμαλη λειτουργία του συμπαθητικού.

ΙΙΙθ. Καλσιτονίνη
Χορηγείται για την αντιμετώπιση οστικών πόνων αποπρωτοπαθείς ή μεταστατικές νεοπλασματικές εστίες. Η δράση της πιθανώς οφείλεται σε αύξηση των β-ενδορφινών.

IV. Ηρεμιστικά - Κατασταλτικά - Αγχολυτικά
Χορηγούνται για ηρέμηση και ανακούφιση από το άγχος και το φόβο που δημιουργεί ο αθεράπευτος πόνος, καθώς και για εξασφάλιση ύπνου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους συνίστανται σε παράδοξη αύξηση του άγχους και της αϋπνίας,σε αδυναμία πνευματικής συγκέντρωσης και αποδοχής, καθώς και σε εξάρτηση. Απαιτείται επιλογή και τιτλοποίηση των δόσεων.

2. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΑΥΤΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΕΜΕΤΟΥ
Πολλοί ασθενείς υποφέρουν από συμπτώματα ναυτίας και εμέτου. Τα συμπτώματα αυτά
μπορεί να οφείλονται στη λήψη οπιοειδών, σε μεταστάσεις στο ήπαρ, στον εγκέφαλο, σε
αύξηση ενδοκοιλιακού όγκου, εντερικής απόφραξης, σε υπερκαλιαιμία ή/και ουραιμία.
Για την αντιμετώπισή τους χορηγούμε φαρμακευτικά σκευάσματα, όπως:

i. Φαρμακευτικά σκευάσματα
Μετοκλοπαμίδη Primperan
Δρομπεριδόνη Cirloton
Χλωροπρομαζίνη Largactil
Αλοπεριδόλη Aloperidin
Μεθυλπρεδνιζολόνη Medrol
Διμενυδρινάτη Vomex
Ανταγωνιστές 5HT3 Οδασετρόνη Zofron

ii. Οδοί χορήγησης
από το στόμα
υπόθετα
ενδομυϊκά
ενδοφλέβια

3. ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ
Όταν ο ασθενής σταματήσει την από του στόματος λήψη τροφής και υγρών, το
οικογενειακό περιβάλλον αναστατώνεται καθώς αντιλαμβάνεται ότι το τέλος πλησιάζει
Τους προετοιμάζουμε σχετικά και επιβεβαιώνουμε προσεκτικά ότι η εξέλιξη αυτή είναι
αναμενόμενη.

Είναι μάταιο να τοποθετήσουμε ρινογαστρικό καθετήρας σίτισης ή καθετήρα κεντρικής φλεβικής οδού για χορήγηση παρεντερικής διατροφής.

Φυσικά, εξασφαλίζουμε την καλή λειτουργία καθετήρα κεντρικής ή περιφερικής φλεβικής οδού για τη χορήγηση υγρών, όπως ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων και δεξτρόζης 5%, καθώς και την ενίσχυση της αναλγητικής αγωγής.

4. ΔΙΑΝΟΗΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
Βαθμιαία ο ασθενής περιπίπτει σε καταστολή ή παραλήρημα ή διέγερση ή ανησυχία.

Συνιστάται η χορήγηση φαρμάκων ηρέμησης / καταστολής σε δόσεις ανάλογες με την ηλικία, το βάρος και τη γενική κατάσταση. Δεν αυξάνουμε ούτε και ελαττώνουμε τις δόσεις αδικαιολόγητα. Δεν επιτρέπεται να ταλαιπωρούμε τον ασθενή στερώντας του την απαραίτητη κατασταλτική αγωγή. Είναι καλύτερα ήρεμος και συμπαθής να περάσει από τον ύπνο στο θάνατο.

5. ΔΥΣΠΝΟΙΑ
Είναι εξαιρετικά βασανιστικό σύμπτωμα καθώς δεν επιτρέπει στον ασθενή να αναπαυθεί
σε καμία θέση ούτε μέρα ούτε νύκτα.

Για να ανακουφίσουμε τον ασθενή ανασηκώνουμε τον θώρακά του, τον βοηθούμε να καθίσει σε θέση κατά την οποία βελτιώνεται ή αναπνοή του και χορηγούμε αέρα ή οξυγόνο με προσωπίδα, και μικρές, επαναλαμβανόμενες δόσεις μορφίνης, οι οποίες συμβάλλουν σε ολιγότερο κοπιώδη αναπνοή, χωρίς κεντρική καταστολή της.
Η χορήγηση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων δεν προσφέρει τίποτε.

6. ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ
Είναι βασανιστικό σύμπτωμα το οποίο μπορεί να οφείλεται στη νόσο, στην ελλιπή σίτιση,
ή στη χορήγηση των οπιοειδών.

Πρέπει να αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά γιατί επιδεινώνει τον πόνο, τη δυσπραγία, κλπ Στην αντιμετώπισή του συμβάλλει η προγραμματισμένη χορήγηση υπακτικών.

7. ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΙΣ
Οφείλονται σε κακή αιμάτωση, παρατεταμένη πίεση των ιστών λόγω παραμονής στο
κρεβάτι και ελλιπή σίτιση.

Πρέπει να αντιμετωπίζονται έγκαιρα και αποτελεσματικά γιατί επιδεινώνουν τον πόνο, τη
δυσπραγία, κλπ. Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ειδικά αεροστρώματα μεταβαλλόμενης πίεσης, αλλά κυρίως να τοποθετούμε τον ασθενή σε διάφορες θέσεις, πολλές φορές κατά τη διάρκεια του 24ώρου.

8. ΛΕΜΦΟΙΔΗΜΑ
Οφείλεται σε διαταραχή της απαγωγής της λέμφου, καρκινική διήθηση, ακτινοθεραπεία,
ελλιπή σίτιση.

Πρέπει να αντιμετωπίζεται έγκαιρα και αποτελεσματικά γιατί περιορίζει την κινητικότητα του ασθενούς, ενώ παράλληλα δημιουργεί συνεχή πόνο.

Σ υ μ π ε ρ α σ μ α τ ι κ ά :

1. Η Παρηγορητική Φροντίδα είναι το αποτέλεσμα της επιθυμίας του ανθρώπου
να ζήσει και να πεθάνει με αξιοπρέπεια.

2. Επιτρέπει το συμβιβασμό με το περιβάλλον, την αποδοχή ότι υπάρχουν
πράγματα που δεν μπορούν να ολοκληρωθούν όπως π.χ. κοινωνικές και
επαγγελματικές υποχρεώσεις

3. Ετοιμάζει για ειρηνική αποδοχή του θανάτου

ΙΙΙ. ΤΙ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΚΑΝΕΙ Ο ΓΙΑΤΡΟΣ ΜΠΡΟΣΤΑ
ΣΤΟΝ ΠΟΝΟ ΚΑΙ ΤΟΝ ΘΑΝΑΤΟ;

Με πρυτανεύουσα την αντίληψη ότι κάθε πόνος έχει διαφορετική αιτία και αντιμετώπιση και ότι ο άρρωστος που πονά αποτελεί μία οντότητα με ξεχωριστή ψυχοσωματική υποδομή, προσπαθούμε να βοηθήσουμε να αντιληφθεί το πρόβλημά του, να προσαρμοσθεί στις δυνατότητες της θεραπείας, να μη βιασθεί να απομακρύνει τον εαυτό του από τις δραστηριότητες της ζωής και να συμφιλιωθεί με το ενδεχόμενο του αποχωρισμού από αγαπημένα πρόσωπα και δραστηριότητες.

Μπορούμε στην κυριολεξία να προσφέρουμε πολλά, με την προϋπόθεση ότι οι Ιατρικές μας Γνώσεις συνυπάρχουν με την από μέρους μας αποδοχή της ανθρώπινης και μεταφυσικής διάστασης του πόνου και του θανάτου και ότι μας διακατέχει επιθυμία προσφοράς.

Η Χριστιανική αγωγή του θεράποντος Ιατρού συμβάλλει ουσιαστικά στη συμφιλίωση του θνήσκοντος με τον Δημιουργό Του και των οικείων του στην αποδοχή του προσωρινού αποχωρισμού από το αγαπημένο τους πρόσωπο.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Beecher HK. Relationship of significance of wound to pain experienced. JAMA 1956a, 161:16099-13

2. Beecher HK. The subjective response and reaction to sensation. Am J of Med 1956b, 20:107-13

3. Bonica J. The Management of Pain 1990, 2d ed

4. Kehlet H. Multimodal approach to control of postoperative pathophysiology and rehabilitation. BJA1997, 78:606-17

5. Kittelberger KP, Lebel AA. Assessment of Pain. in The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management 1996

6. Lassagna L: Clinical measurment of Pain. Ann. N.Y.Acad.Sci, 1960, 86

7. Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965, 150: 971-979

8. Meltzack R: The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods of Pain: 1975,1

9. Park G, Fulton B, Senthuran S: The Management of Acute Pain. 2000,2d ed

10. Theocharidis TC, Spierings ELH, Massaroti H: Control of Pain and Inflammation. in Essentials of Pharmacology 1996, 2d ed

11. Siddall PJ,Cousins MJ: Neurobiology of Pain. Acute and Chronic Pain. Intern Anesth Clinics 1997, 35

12. Woolf C: Recent advances in the pathophysiology of acute pain. Br J Anaesth 1989, 63

Οι μεγάλες πρόοδοι της σύγχρονης Ιατρικής φαίνονται κατ' εξοχήν στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Οι νοσηλευόμενοι σ' αυτές ευρίσκονται σε βαριές κρίσιμες καταστάσεις, που συχνά οδηγούν στην ανάγκη καρδιοπνευμονικής ανανήψεως (ΚΠΑ), η οποία τις περισσότερες φορές "επαναφέρει τον πάσχοντα στην ζωή" με τα ίδια ή περισσότερα προβλήματα.

Οι πάσχοντες που νοσηλεύονται στις ΜΕΘ πληθύνονται συνεχώς. Πρόκειται για τους βαριά πολυτραυματίες ,τους καρδιοπαθείς, τους πνευμονοπαθείς, τους καρκινοπαθείς, τους μεταμοσχευμένους, τους πολυπαθείς γέροντες προχωρημένης ηλικίας, κλπ.

Όλοι αυτοί υπόκεινται στον κίνδυνο σε άλλοτε άλλο βαθμό να πάθουν αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, (συχνότερα λόγω καρδιακής ανακοπής), άπνοια, ή άλλες πολύπλοκες καταστάσεις, απειλητικές για την ζωή.

Το προσωπικό των ΜΕΘ πρέπει να είναι έτοιμο ν' ανταποκριθεί αμέσως στον συναγερμό και να εφαρμόσει την ΚΠΑ και όσα άλλα μέτρα είναι αναγκαία όσο το δυνατόν ταχύτερα. Κάθε καθυστέρηση δυνατόν να έχει σαν συνέπεια, είτε την μη ανάνηψη, είτε την παραμονή ανεπανορθώτων εγκεφαλικών βλαβών, διαφόρων βαθμών μέχρι και της κακώς αποκαλουμένης " φυτικής καταστάσεως ("vegetative state").

Ο αιφνίδιος θάνατος φυσικά είναι δυνατόν να συμβεί κι εκτός ΜΕΘ είτε στα χειρουργεία ή σε νοσηλευομένους στο νοσοκομείο είτε και κατ' οίκον, ή και σε φαινομενικά υγιείς οπότε και δεν υπάρχουν οι πιθανότητες αμέσων σωστικών επεμβάσεων όπως στις ΜΕΘ, ή αν γίνει ΚΠΑ η έκβασή της είναι προβληματική κυρίως, γιατί δεν γίνεται εγκαίρως.

H ΚΠΑ βεβαίως δεν μπορεί να αλλάξει την υποκειμένη νόσο, που πολλές φορές μετά το επεισόδιο και την ΚΠΑ, επιδεινούται.

Το ερώτημα τίθεται στο προσωπικό των ΜΕΘ αλλά και γενικότερα εάν έχει νόημα η προσπάθεια για ΚΠΑ, στις περιπτώσεις βαρειών καταστάσεων και υποκείμενης νόσου που δεν επιδέχεται σημαντική βελτίωση ή ίαση. Η ΚΠΑ τον βοηθεί μεν να συνέλθει προς στιγμήν εφόσον αποβεί επιτυχής, αλλά και νέα ανακοπή, ή άπνοια, μπορεί να συμβεί, συχνά πολύ σύντομα, κ.ο.κ.

Η ΚΠΑ (CPR, cardiopulmonary rescucitation, των ξένων), εισήχθη από τον Kouwenhoven το 1960 (1) σαν "μαλάξεις με κλειστό θωρακικό τοίχωμα" (closed chest massage) που αποσκοπούν και επιτυγχάνουν τεχνητή αιμάτωση και αναπνοή (οξυγόνωση) μέχρι ν' αναλάβουν οι ζωτικές λειτουργίες του οργανισμού. Συχνά συνοδεύεται από ηλεκτρική ανάταξη εν ανάγκη επαναλαμβανομένη.

Μετά 6 χρόνια η National Academy of Sciences και το National Research Council των ΗΠΑ διετύπωσαν οδηγίες για την εφαρμογή της ΚΠΑ. Το 1974 η National Conference for CPR εξέδωσε μονογραφία όπου δηλώνει σαφώς ότι: " ο σκοπός της ΚΠΑ είναι η πρόληψις αιφνιδίου απροσδοκήτου θανάτου. Η ΚΠΑ δεν ενδείκνυται σε περιπτώσεις τελικής ανεγκλήτου νόσου , όπου o θάνατος δεν είναι απροσδόκητος".

Την κατηγορηματική όμως αυτή γενίκευση για τις περιπτώσεις τελικής ανεγκλήτου νόσου, όπως ήταν φυσικό, δεν την έχουν υιοθετήσει όλοι γιατί όπως ορθώς σχολιάζεται ακόμη και σ' αυτές τις περιπτώσεις, "η ανάνηψη μπορεί να μην είναι άσκοπος και ο άρρωστος να κρίνει ότι η παράταση της ζωής του και η ποιότητά της είναι τέτοια που να την επιθυμεί" (2).

Το 1981 ο θάνατος υπό μυστηριώδεις συνθήκες μιας γυναίκας σε ΜΕΘ νοσοκομείου της Νέας Υόρκης, έδωσε λαβή σε μεγάλη δικαστική έρευνα (grand jury investigation), που απέδειξε ότι η ΜΕΘ δεν εφάρμοσε την ΚΠΑ, λόγω μυστικού συστήματος πορφυρών σημαδιών επικολλημένων στα διαγράμματα των ασθενών που σήμαιναν ότι δεν θα έπρεπε να υποβληθούν σε ανάνηψη. Ο νόμος που ίσχυε τότε και τώρα στη New York είναι σαφής, ότι "κάθε άρρωστος που δεν έχει συγκατατεθεί στην μη εφαρμογή ΚΠΑ, όταν παραστεί ανάγκη υποβάλλεται υποχρεωτικώς σε ανάνηψη". Άρα κακώς οι γιατροί είχαν σημαδέψει τα διαγράμματα με την εντολή μην κάμης ανάνηψη ( ΜΑΝ, DNR, do not resuscitate) (3).

Το πρόβλημα τίθεται στο ποιος και πότε παίρνει την απόφαση ΜΑΝ (DNR ). Υπάρχουν ενδιαφέρουσες έρευνες για την έκταση της εφαρμογής της εντολής ΜΑΝ, κυρίως σε Αμερικανικά Νοσοκομεία.

Στο Memorial Cancer Center της Νέας Υόρκης, 85% των καρκινοπαθών έχουν στα διαγράμματά τους την εντολή ΜΑΝ (DNR ) εάν πάθουν καρδιακή ανακοπή. Άλλα Ιδρύματα αναφέρουν 97% εντολές DNR σε ανάλογες περιπτώσεις καρκίνου τελικού σταδίου.
Τουναντίον περί τους μισούς πάσχοντες από AIDS επιθυμούν επιθετική θεραπεία για να διατηρηθούν στη ζωή, περιλαμβανομένης εισαγωγής σε ΜΕΘ και εφαρμογής ΚΠΑ σε καταστάσεις που έχουν σχετικώς πτωχή πρόγνωση επιβιώσεως (4).

Σε μια έρευνα στην παθολογική ΜΕΘ (MICU) του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Cleveland (Ohio), (1000 κλινών), 71 (14%) από τους 506 ασθενείς είχαν χαρακτηρισθεί ΜΑΝ. Απ' αυτούς 9 επέζησαν. Σε 30 περιπτώσεις (42%) δεν υπήρχαν γραπτές δικαιολογίες για τις ΜΑΝ. 55 δε πάσχοντες με εντολή ΜΑΝ (77%) πέθαναν στην ΜΕΘ. Ένας εβελτιώθη τόσο που έτρεχε μετά την έξοδό του ένα μίλι την ημέρα! Η απόφασις για ΜΑΝ συνεζητήθη με τον άρρωστο ή την οικογένειά του στις 47 περιπτώσεις (66%). Η εντολή όμως ΜΑΝ δεν εσήμαινε ιατρική εγκατάληψη του αρρώστου (5).

Σε προοπτική μελέτη 3282 ασθενών σε τρία διδακτικά (teaching) νοσοκομεία του San Francisco της Καλιφορνία, εντολές ΜΑΝ είχαν ληφθεί σε 136 αρρώστους (4.1%). Στους 120 η περαιτέρω θεραπεία εθεωρήθη άσκοπος (futile). Οι 49 από τους 60 πάσχοντες συμμετείχαν στην απόφαση ενώ το 56% των 136 ήταν αδύνατον να πάρουν μέρος διότι ευρίσκοντο σε κώμα, ή είχαν σοβαρά επηρεασμένη την διανοητική τους κατάσταση. Σε 6 περιπτώσεις είχε δοθεί η εντολή ΜΑΝ χωρίς την συμμετοχή του αρρώστου ή της οικογενείας (6).

Ανάλυση 521 ιστορικών μιας χρονιάς του νοσοκομείου της Βοστώνης Beth Israel (Μάρτιος 1983 - Απρίλιος 1984) έδειξε ότι 132 (25%) υπεβλήθησαν σε ΚΠΑ, 389 (75%) είχαν χαρακτηρισθεί ΜΑΝ και απέθαναν κατά την ώρα της ανακοπής χωρίς προσπάθεια ΚΠΑ. Μόνο 31% ευρίσκοντο στην ΜΕΘ. Στην λήψη αποφάσεως έλαβαν μέρος 86% των οικογενειών, αλλά μόνον 22% των αρρώστων (οι άρρωστοι ήταν σε κώμα, κλπ ) (7).

Εξ άλλου μια ανισότητα στον χαρακτηρισμό μιας περιπτώσεως ως ΜΑΝ αναλόγως της νόσου παρατηρήθηκε σε αναδρομική μελέτη σε τρία μεγάλα νοσοκομεία τού San Francisco. Επί συνόλου 317 ασθενών οι 52 από τούς 100 πάσχοντες από AIDS εχαρακτηρίσθησαν ΜΑΝ, ενώ επί καρκίνου του πνεύμονος το 47%, επί κιρρώσεως το 16% και επί 115 καρδιοπαθών μόνον το 5% (8).

Πόσο αβεβαία είναι η απόφαση για ΜΑΝ καταφαίνεται από μελέτη κοινοτικού (Community) νοσοκομείου 450 κλινών πάλι στο San Francisco, όπου 51% των κριθέντων για εφαρμογή της εντολής ΜΑΝ επέζησαν και πήραν εξιτήριο για το σπίτι τους! (9)

Η Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations απαιτεί από όλα τα Νοσοκομεία που ζητούν πιστοποιητικό να έχουν πάρει συγκεκριμένη θέση και πολιτική για την εφαρμογή της DNR. Εξ' άλλου ο νόμος περί αυτοδιαθέσεως (1991) που θ' αναλυθεί πιο κάτω 18, είχε σαν αποτέλεσμα την επέκταση της εφαρμογής εντολών ΜΑΝ σε περισσότερα ιδρύματα, έτσι ώστε εδημιουργήθησαν πολλά ηθικά προβλήματα εκτεινόμενα και στα χειρουργεία. Πολλοί αποφάσισαν να αναστείλουν τις εντολές DNR κατά την διάρκεια της αναισθησίας και της εγχειρήσεως, αλλιώς θα ήταν δεμένα τα χέρια και του αναισθησιολόγου και του χειρουργού. Συνιστάται ν' αναθεωρηθούν οι ανάλογες εντολές μέσα στα χειρουργεία και δίδονται κατάλληλες οδηγίες (10).

Οι παραπάνω αριθμοί δεν είναι δυνατόν να έχουν γενική, ή ευρύτερη εφαρμογή και είναι λογικό να ποικίλλουν αναλόγως της Ιατρικής που ασκείται από τις διάφορες ομάδες στα διάφορα κέντρα. Εξ' άλλου το ερώτημα τι στρατηγική θ' ακολουθήσει καθένας είναι φυσικό να έχει διαφορετική απάντηση σε κάθε περίπτωση. Ασφαλώς πολλοί παίρνουν την απόφαση να μην κάνουν ανάνηψη χωρίς αυτό να είναι γραμμένο στα διαγράμματα, ή σε δημοσιεύσεις.

Είναι ενδιαφέρον ότι ήδη από το 1976 άρθρο της συντάξεως (editorial) του New England Journal of Medicine συνεπέραινε ότι " η αποφυγή της ΚΠΑ και άλλων σωστικών θεραπειών στους τελικούς ασθενείς (terminally ill ) ήταν κοινό μυστικό του επαγγέλματος (open secret of the profession) (11).

Η εντολή ΜΑΝ είναι μία μόνο πτυχή του γενικότερου προβλήματος της ευθανασίας υπό την γενική της έννοια. Οι περισσότεροι χρησιμοποιούν τον όρο αυτό για την ενεργητική ευθανασία που δεν είναι αποδεκτή από την μεγάλη πλειονότητα των γιατρών, γιατί αντίκειται στο ού φονεύσεις και στην παραδοσιακή τοποθέτηση από την ιπποκρατική εποχή που ήθελε τον γιατρό να ορκίζεται.

Διαιτήμασί τε χρήσομαι επ'ωφελείη καμνόντων
κατά δύναμιν καί κρίσιν εμήν...
Ου δώσω δέ ουδέ φάρμακον ουδενί αιτηθείς θανάσιμον,
ουδέ υφηγήσωμαι ξυμβουλίην τοιήνδε.

Κατά την ενεργητική ευθανασία, ο άρρωστος πάσχει από ανίατο νόσο που του κάνει την ζωή αφόρητη, έχει πλήρη συνείδηση και ζητεί επιμόνως από τον γιατρό να τον βοηθήσει να πεθάνει. Δεν είναι απαραίτητο να ευρίσκεται σε τελικό στάδιο της νόσου, αλλά υποφέρει σε σημείο που ψυχικώς δεν το αντέχει. Παραδείγματα υπάρχουν πάμπολλα, που έχουν οδηγήσει και σε θεατρικά έργα ακόμη, (Whose life is it anyhow?) κλπ, καθώς και σε αρθρογραφία στον τύπο. Παραπληγικοί, με πλαγία μυοατροφική σκλήρυνση κ.α. Είναι εκτός του θέματός μου ν' αναλύσω το μεγάλο αυτό θέμα με τις παραλλαγές του, όπως η υποβοηθουμένη αυτοκτονια (assisted suicide).

Τουναντίον στην παθητική ευθανασία, που κακώς λέγεται έτσι, το πρόβλημα είναι ότι ο θάνατος πλησιάζει, οπότε τίθεται η περίπτωση της ΜΑΝ. Η νόσος είναι προχωρημένη και ευθύνεται για τον επικείμενο θάνατο. Ή, ο θάνατος είναι αδόκητος και η παρέμβαση του γιατρού γίνεται για να τον αποτρέψει. Το ερώτημα που τίθεται είναι μέχρι που πρέπει η σύγχρονη τεχνολογική Ιατρική με τα μέσα που διαθέτει να μην αφήνει τον άνθρωπο να πεθάνει όταν έλθει η ώρα του. Η παράταση του θνήσκειν είναι κάτι που φοβάται ο σημερινός άνθρωπος γιατί του παρατείνει την οδύνη, κι αυτό οδήγησε στις κινήσεις του "δικαιώματος του θανάτου" (right to die), του "φυσικού θανάτου", "let die", του αξιοπρεπούς θανάτου (dignified death) κλπ.

Ο προβληματισμός επεκτείνεται και στην απόφαση αν θα εγκατασταθεί ή όχι κάποια θεραπεία σε προκεχωρημένες, ανίατες καταστάσεις, (withholding medical treatment) ή εάν πρέπει να συνεχίζεται, όπως σε τελικά στάδια καρκίνου κλπ. Σχετικό είναι το θέμα αν, με τα μέσα που διαθέτουν οι ΜΕΘ, θα διατηρούμε στην ζωή πάσχοντες που έχουν ήδη μεταπέσει σε κώμα, ή δεν έχουν συνείδηση. Είναι γνωστό το φαινόμενο που κακώς ονομάζεται φυτική κατάσταση (vegetative state), κατά την οποία δεν λειτουργεί φλοιός του εγκεφάλου. Ο άρρωστος διατηρείται με υποστηρικτικά μέσα, είτε απλά όπως η διατροφή, είτε προκεχωρημένα, όπως η τεχνητή αναπνοή, κλπ.

Μία από τις πιο πρόσφατες περιπτώσεις που απασχόλησε την διεθνή βιβλιογραφία και κοινή γνώμη ήταν του 17χρονου αγοριού Tony Bland που καταπλακώθηκε σ' ένα γήπεδο του Sheffield στην Αγγλία, έπαθε βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση και διετηρείτο εν ζωή επί 4 χρόνια σε "φυτική κατάσταση" με απλή υποστηρικτική αγωγή. Οι γιατροί δεν έπαιρναν την πρωτοβουλία να διακόψουν την συντήρηση, τα δε δικαστήρια έκριναν ότι η διατροφή με σωλήνα είναι ιατρική θεραπεία και κανείς δεν μπορεί να επέμβει στην ιατρική κρίση.

Ειδική όμως επιτροπή του ανωτάτου δικαστηρίου House of Lords επέτρεψε στους γιατρούς (4Φεβρουαρίου 1993) να διακόψουν την αγωγή, με άμεση συνέπεια τον θάνατο (12), (13).

Το άσκοπον της θεραπείας (futility), πολλές φορές είναι προφανές, αλλά συσκοτίζεται από την έμφυτη ελπίδα του πάσχοντος και του γιατρού να μπορέσουν να καταπολεμήσουν ή να μεταθέσουν τον θάνατο. Έχει μελετηθεί περισσότερο εν σχέσει με την ΚΠΑ, η τελική αξία της οποίας μετά 30 χρόνια εφαρμογής δείχνει ότι πρόκειται γι' απεγνωσμένη προσπάθεια που πολύ περιορισμένο αριθμό αρρώστων ωφελεί (14). Η πραγματική της σημασία έχει αμφισβητηθεί. Από 1445 πάσχοντες που περιλαμβάνονται σε 8 μελέτες, μόνο 10 (0.7%) επέζησαν ώστε να πάρουν εξιτήριο απ' το νοσοκομείο. Πρόκειται άραγε για " heroic effort or exercise in futility" (ηρωϊκή προσπάθεια ή άσκηση ματαιότητος), διερωτώνται οι Kellerman και συνεργάτες (15).

Σήμερα που η ιατρική και τεχνολογική πρόοδος μας έχει δώσει μεγάλες δυνατότητες θεραπευτικών προσπαθειών το άσκοπον ή μάταιον μιας θεραπείας (futility) προβληματίζει πολλούς γιατρούς. Σαν μάταιες χαρακτηρίζονται οι προσπάθειες όταν δεν υπάρχει προοπτική ουσιαστικής ιάσεως ή έστω σημαντικής βελτιώσεως σε ανίατες νόσους. Στην περίπτωση αυτή λαμβάνεται απόφαση να μην χρησιμοποιούνται απλά ή και προκεχωρημένα μέτρα υποστηρίξεως του ασθενούς, μεταξύ των οποίων κεντρική θέση έχει η ΚΠΑ, (with-holding standard, or advanced support measures).

Ο άρρωστος αφήνεται στην φυσική του εξέλιξη να πεθάνει αφού του παρασχεθούν όσα ανακουφιστικά μέσα χρειάζεται, όπως αναλγητικά κλπ. (palliative care). Ακόμη πιο δύσκολο και προβληματικό είναι να διακοπούν τα υποστηρικτικά μέτρα όταν θεωρηθεί μάταια κάθε προσπάθεια όπως το ν' αφαιρεθούν οι σωλήνες διατροφής, ή η σύνδεση του αναπνευστήρος, κλπ ( withdrawal of life support measures).

Το πρόβλημα είναι πότε θα χαρακτηρισθεί ως άσκοπος μια θεραπευτική ενέργεια και ποιος θα πάρει την απόφαση. Aυτό είναι στενά συνυφασμένο με την αυτονομία του ατόμου, με το σχετικόν, ή απόλυτον της αξίας της ζωής καθώς και με την έννοια της ποιότητος της ζωής, που τελευταίως συζητείται πολύ. Δεν μπορώ να επεκταθώ στα μεγάλα αυτά υπαρξιακά και ηθικά θέματα ει μη μέχρι εκεί που μας αφορά για την συζήτηση της εφαρμογής της εντολής ΜΑΝ.

Δεν μπορεί ν' αμφισβητηθεί ότι ο άνθρωπος έχει αυτονομία. Είναι ελεύθερος ν' αποφασίσει εάν θα δεχθεί μια θεραπευτική επέμβαση ή όχι. Ο γιατρός ασκεί συμβουλευτική εξουσία, δεν μπορεί και δεν πρέπει να επιβάλλει μια θεραπεία.

Από τινών ετών όμως και πολύ προσφάτως (16) συζητείται σοβαρώς αν ο άρρωστος και η οικογένειά του μπορούν λόγω της αυτονομίας να απαιτούν απεριορίστως θεραπείες που ιατρικώς δεν έχουν προοπτική καλής εκβάσεως. Με τον φόβο και την απειλή της ιατρικής αμελείας παραμερίζεται κατά μέγα μέρος η κρίση και η εμπειρία του γιατρού, ενώ οι θέσεις στις ΜΕΘ είναι σ' όλο τον κόσμο περιορισμένες και θα μπορούσαν να διατεθούν καλύτερα για κάποιον άλλον με περισσότερες προοπτικές.

Αναγκαία είναι η διαφώτιση του αρρώστου για τις πιθανότητες, τους κινδύνους και τις συνέπειες της θεραπείας. Το να παίρνουμε την απόφαση χωρίς την δική του φωτισμένη συναίνεση (informed consent) έστω και από συμφώνου με την οικογένειά του, είναι αφ' ενός απαράδεκτο, αφ' ετέρου παράνομο. Η ελευθερία του αυτή είναι θεόσδοτη. Ο άνθρωπος είναι ελεύθερος ν' αποφασίζει για την ζωή του, τον τρόπο που θα ζει, την θεραπεία που θα του γίνει, καθώς και για τον θάνατό του... Δυστυχώς για λόγους συνηθείας και κακής Ιατρικής ενεργούμε εν αγνοία και απουσία του πάσχοντος, χωρίς να συνειδητοποιούμε ότι μια φορά θα πεθάνουμε και δικαιούμαστε να το ξέρουμε για να τακτοποιήσουμε τα του οίκου μας και του εαυτού μας.

Το πράγμα όμως επιπλέκεται στις περιπτώσεις που ο άρρωστος έχει χάσει την συνειδησιακή του αρτιότητα και είναι αδύνατον να πάρουμε την συγκατάθεσή του. Αυτό έχει οδηγήσει στην έννοια των προκαταβολικών εντολών (advance directives), που οδηγούν το γιατρό στο τι ν' αποφασίσει σε περίπτωση που παραστεί ανάγκη ΚΠΑ ενώ ο άρρωστος θα έχει μεταπέσει σε κώμα (διαθήκη ζωής, living will).

Σε πολλές χώρες, αλλού λιγότερο, αλλού περισσότερο αυτό έχει αρχίσει να εφαρμόζεται. Σε πολλές πολιτείες των ΗΠΑ ιδιαιτέρως έχει γίνει δεκτός ως νομικός θεσμός. Στις 5 Νοεμβρίου 1990 ο Πρόεδρος των ΗΠΑ George Bush υπέγραψε νόμο που τέθηκε εν ισχύει την 1 Δεκεμβρίου 1991, για την αυτοδιάθεση του πάσχοντος (Patient Self Determination Act), ο οποίος προβλέπει ότι στα νοσοκομεία, γηροκομεία και ανάλογες νοσηλευτικές εγκαταστάσεις, το προσωπικό θα ζητεί προκαταβολικές εντολές που θα εφαρμοσθούν σε περίπτωση ανάγκης. Εφόσον οι εισαγόμενοι δεν έχουν προνοήσει για κάτι τέτοιο πρέπει να τους εξηγείται το θέμα και να τους παρέχεται το κατάλληλο υλικό για να υπογράψουν τ' αναγκαία έγγραφα.

Όπως όμως σχολιάζεται επιτυχώς, η προώθηση της νομοθεσίας αυτής αποδεικνύει ότι η παρακίνηση για εθελοντική πρωτοβουλία του κοινού ν' αφήνει living will δεν είχε επιτύχει. Ο νόμος δεν διευκρινίζει ότι οι ίδιοι οι γιατροί θα πρέπει να συζητούν το θέμα με τους αρρώστους και να μην αφήνουν το έργο σε κάποιον διοικητικό υπάλληλο που απλώς θα συμπληρώσει τυπικά τα σχετικά έγγραφα. Επίσης ότι οι πάσχοντες λόγω ακριβώς της νόσου των δεν είναι συνήθως σε θέση να κατανοούν την σημασία τέτοιας αποφάσεως. Το πρόβλημα εμπλέκεται με τις Ασφάλειες Υγείας, που μπορούν ν' απαιτούν από τους ηλικιωμένους να παραιτούνται προκαταβολικώς της εφαρμογής σωστικών μέτρων εάν παραστεί ανάγκη (17). Οι σχετικές ιδέες κερδίζουν έδαφος στην κοινή γνώμη των ΗΠΑ. Μια ανασκόπηση ηλικιωμένων σε μια κοινότητα έδειξε ότι 86% δεν επιθυμούν ΚΠΑ, ή μηχανική αναπνοή, εάν ευρεθούν σε τελικό στάδιο νόσου (18).

Μια άλλη δημοσκόπηση που έγινε στην Νέα Υόρκη από το τηλεοπτικό δίκτυο CBS σε συνεργασία με τους New York Times έδειξε ότι 85% δεν θα ήθελαν να διατηρηθούν στην ζωή με τεχνητά μέσα εάν μεταπέσουν σε κώμα χωρίς "εγκεφαλική λειτουργία" (19).

Η έννοια της ποιότητας της ζωής απασχολεί τους γιατρούς, αλλά και το κοινό τελευταίως όλο και περισσότερο. Ήλθε σαν συνέπεια της παρατάσεως της ζωής με τα σύγχρονα τεχνολογικά μέσα, που είναι δυνατόν μεν να επιτύχουν μια επιβίωση αλλά αφήνουν τον άρρωστο σε μία αθλιότητα ενοχλήσεων και παντοειδούς πόνου. Το ερώτημα που τίθεται είναι αν πρέπει ή αν έχουμε το δικαίωμα να κάνουμε το παν για να του διατηρήσουμε την ζωή, με την αθλιότητά της, ή απλώς παρατείνουμε το θνήσκειν;

Η αξία της ζωής γίνεται σχετική. Η ποιότητα αντιδιαστέλλεται προς την ιερότητα, που επιβάλλει τον σεβασμό και την διατήρησή της με όσα μέσα διαθέτουμε. Επειδή υποφέρει ο "τελικός" άρρωστος και η ποιότητα της ζωής του είναι κακή, πλήρης οδυνών και αθλιότητος, πολλές φορές και σαν συνέπεια των θεραπειών μας, πρέπει σαν την μόνη λύση να θεωρούμε την υποβοήθηση του θανάτου και όχι την δια παντός μέσου ανακούφισή του.

Ο γιατρός αγγίζει υπαρξιακά ερωτήματα, όπως ποιο το νόημα της ζωής, της αρρώστιας, της οδύνης, ή του πάσχειν. Η απάντησή του εξαρτάται από το τι πιστεύει για τα βασικά αυτά θέματα. Ό,τι όμως και αν πιστεύει πρέπει πρώτα απ' όλα να συμπονεί και να συμπάσχει με τον άρρωστο, κατά το Ιπποκρατικόν " επ' αλλοτρίησι ξυμφορήσιν ιδίας καρπούμενος λύπας". Σε μια τελευταία έρευνα σε 3600 πάσχοντες νοσηλευομένους στην ΜΕΘ του νοσοκομείου Guy's του Λονδίνου εμελετήθη η εφαρμογή αλγορίθμου με δείκτες προγνώσεως ως είναι το APACHE II score για την πρώιμο αναγνώριση εκείνων που θα πεθάνουν παρά την θεραπευτική προσπάθεια, άρα η θεραπεία τους στην ΜΕΘ να χαρακτηρίζεται ως άσκοπος (futile). Από τους 137 πάσχοντες για τους οποίους επροβλέφθη ότι θα πέθαιναν, οι 131 όντως πέθαναν εντός 90 ημερών παρά τις προσπάθειες που έγιναν. Ψευδώς θετική διάγνωση έγινε σε 4.4%. Στο τέλος της μελέτης 4 ζούσαν ακόμη και είχαν καλή "ποιότητα ζωής". Ο αλγόριθμος απεδείχθη μεν στατιστικώς χρήσιμος (99.8 % ειδικότης, αλλά μόνον 23.4% ευαισθησία) στο ν' αποφευχθούν ενδεχομένως οι "άσκοπες" προσπάθειες και τα υπερβολικά έξοδα των ΜΕΘ, αλλά από τους 20 αρρώστους ένας θα μπορούσε να επιζήσει αν συνεχιζόταν η υποστήριξη της ΜΕΘ (20).

Απ' αυτήν την έρευνα και άλλες προσπάθειες είναι φανερό ότι η τελική και η ορθή απόφαση για ενέργειες που αφορούν την ζωή και τον θάνατο θα μείνει στον θεράποντα ιατρό και δεν είναι δυνατόν ν' απλουστευθεί σε σχήματα όπως ένας αλγόριθμος της εποχής των υπολογιστών που διανύουμε.

Σε προγενέστερη συζήτηση επιχειρείται μια κριτική διάκριση μεταξύ των διαφόρων λόγων που υπαγορεύουν την απόφαση για ΜΑΝ. Τονίζεται ότι το άσκοπο μιας ενέργειας είναι αδιαμφισβήτητο όταν βασίζεται σε καθαρά ιατρικούς λόγους, οπότε κατά τους συγγραφείς δεν έχει καν νόημα η συναίνεση του πάσχοντος ή των συγγενών του. Η βασική νόσος είναι τέτοια που η ΚΠΑ δεν μπορεί να την βελτιώσει. Είναι γεγονός πως οι συγγενείς συνήθως και όχι τόσο οι ίδιοι οι πάσχοντες μπορεί ν' απαιτούν από τον γιατρό να κάνει οπωσδήποτε ΚΠΑ, αλλά εδώ ισχύει το "κατά την δύναμιν και κρίσιν εμήν".

Δύο λόγοι που συζητούν επίσης οι συγγραφείς έχουν σχέση με την ποιότητα ζωής μετά την ΚΠΑ ή και προ της ΚΠΑ. Εάν δηλαδή η ποιότητα ήταν πριν κάπως ανεκτή μετά την ενδεχομένη ανακοπή και την ΚΠΑ μπορεί να γίνει κατά πολύ χειρότερη, όπως π.χ. αν ο άρρωστος μεταπέσει σε απώλεια της συνειδήσεως. Εξ' άλλου δυνατόν η κατάστασή του να είναι ήδη απαράδεκτη (κώμα), ώστε η ΚΠΑ να μην μπορεί να αλλάξει τίποτε.

Έχει ήδη σχολιασθεί στην αρχή ότι μεγάλη σημασία έχει η όσο το δυνατόν ταχεία εφαρμογή της ΚΠΑ. Εάν έχει περάσει το κρίσιμο χρονικό όριο δεν πρέπει να επιχειρείται ΚΠΑ, άλλως οι συνέπειες είναι τραγικές. Επ' αυτού καθένας μπορεί ν' αναφέρει παραδείγματα, αλλά είναι πολύ εντυπωσιακή η περίπτωση ενός γέροντος που περιγράφεται στην στήλη των Annals of Int Med. On being a Doctor (Το να είναι κανείς γιατρός). Ο γιατρός όταν εσήμανε συναγερμός έτρεξε να κάνει ανάνηψη στον άρρωστο που έπαθε ανακοπή. Η όλη προσπάθεια δεν απέδιδε, αλλά πήρε τόσο χρόνο, που κατά πολύ προσπέρασε τα επιτρεπτά όρια. Στο τέλος με την επιμονή του κατόρθωσε να τον επαναφέρει στην ζωή, αλλά ποιά ζωή; Ο γέροντας, όταν συνήλθε ούρλιαζε, ήταν ανοϊκός και είχε τέτοια διέγερση που έπρεπε να τον έχουν δεμένο στο κρεβάτι. Ο γιατρός μπροστά σ' αυτό το αποτέλεσμα αναρωτάται What have I done? Τί έκανα; (21) "κι αν αυτός ο άνθρωπος είχε επίγνωση των συνεπειών, θα συναινούσε στην επίθεση που έκανα στο πρόσωπό του;".

Επ' αυτού υπάρχει έρευνα που έχει αποδείξει ότι σε ηλικιωμένους (άνω των 69 ετών) ένας στους 10 επιζούν της ανακοπής εφόσον ευρεθούν μέσα στο νοσοκομείο. Εάν η ανάνηψη διαρκέσει πλέον των 15 λεπτών λιγότεροι από 1 στους 100 επιζούν, και οι περισσότεροι με σοβαρές εγκεφαλικές βλάβες (22).

Όπως σχολιάζουν και οι Tomlinson και Brody "Η απόφαση ότι η ΚΠΑ δεν δικαιολογείται γιατί κρίνεται ματαία, ευρίσκεται απόλυτα εντός των ορίων της εμπειρίας του γιατρού". Τουναντίον εάν εμπλέκονται προβλήματα των αξιών που έχει κάθε άρρωστος, ή οι οικείοι του, σχετικά με την "ποιότητα της ζωής" είναι αναγκαίο να γίνεται συζήτηση μαζί τους και ανάλογη διαφώτιση για την έκβαση και τις συνέπειες, ο δε γιατρός να μην αποφασίζει μόνος του. Αυτό άλλωστε ισχύει για κάθε ιατρική ενέργεια ιδίως όταν πρόκειται για την εγκατάσταση θεραπείας σε προχωρημένες, ή δυνάμει ανίατες καταστάσεις, οπότε είναι ευκολότερη η λήψη αποφάσεως. Η διακοπή των θεραπευτικών και υποστηρικτικών μέσων, όπως ήδη συνεζητήθει και νωρίτερα, οδηγεί σε δυσκολότερα διλήμματα.

Συμπερασματικώς: Όλοι οι δρόμοι οδηγούν στον γιατρό που πρέπει να μην είναι μόνον τεχνοκράτης αλλά ολοκληρωμένη ώριμη προσωπικότητα που θα πάρει στους ώμους αλλά και στην καρδιά του την ευθύνη για την κάθε του ενέργεια και απόφαση, που ένα μόνο μπορεί να έχει σκοπό, να βοηθήσει τον πάσχοντα με όλες του τις δυνάμεις, με όλη την αγάπη του. Η συμπεριφορά του ασφαλώς θα οδηγηθεί από την πείρα των άλλων, γι' αυτό άλλωστε θεωρείται αναγκαίο να δίδονται και να δημοσιεύονται κατευθύνσεις και να αναζητούνται αντικειμενικοί τρόποι εκτιμήσεως της καταστάσεως κάθε αρρώστου. Οι οδηγίες αυτές δεν αναφέρονται απλώς σε τεχνικά αλλά και σε ηθικά, όπως χαρακτηρίζονται διεθνώς, προβλήματα. Ευθύνη μας είναι να είμαστε ενήμεροι. Όταν όμως έρχεται η κρίσιμη ώρα της δράσεως σε περίπτωση ανακοπής, ή απνοίας κλπ. είναι αναγκαία η σοφία του γιατρού, που είναι καρπός Παιδείας.

Διό δεί αναλαμβάνοντα τοιουτέων τών προειρημένων έκαστα, μετάγειν τήν σοφίην εις τήν Ιατρικήν καί τήν Ιατρικήν εις τήν Σοφίην. Ιητρός γάρ φιλόσοφος Ισόθεος, όπως συμπεραίνει ο Ιππποκράτης.

Χρειάζεται ασφαλώς μεγάλη σοφία να εφαρμόσουμε το ωφελέειν ή μή βλάπτειν. Είμαστε ταγμένοι να υπηρετήσουμε την ζωή Διαιτήμασί τε χρήσομαι επ' ωφελείη καμνόντων, τονίζεται στον Ιπποκρατικό Όρκο. Μέσα σ' αυτό το πλαίσιο θ' αντιμετωπίσουμε και την ένδειξη, ή μη για ΚΠΑ στο συγκεκριμένο άρρωστο. Όπως είδαμε στις έρευνες που έγιναν για τον τρόπο που εφαρμόζεται η ΚΠΑ καθώς και η εντολή (ΜΑΝ) πολλοί είναι εκείνοι που πάνε στα σπίτια τους σώοι με ανεφάρμοστη την εντολή.

Πολλά δε είναι τα παραδείγματα αρρώστων που επέζησαν αρκετά μετά την φαινομενικά "τελική" τους κατάσταση. Η παράταση της ζωής του ανθρώπου έστω και για μια στιγμή μπορεί να έχει απρόβλεπτες αγαθές συνέπειες για τον ίδιο και για την οικογένειά του. Εξ' άλλου όταν έλθει η ώρα του να πεθάνει δεν πρέπει, ούτε έχουμε το δικαίωμα να χρησιμοποιήσουμε κάθε προσιτό μέσο να του παρατείνουμε το θνήσκειν. Δικαιούται να πεθάνει. Ύψιστο έργο μας είναι να του συμπαρασταθούμε ως πλησίον, ως εαυτόν, και να του κάνουμε ό,τι και εμείς θα περιμέναμε να μας κάνουν οι άλλοι, κι αν μπορούμε να τον βοηθήσουμε να δεχθεί την ζωή του όπως είναι, όπως έλεγε και ο διάσημος ψυχίατρος Carl Jung.

Ο Ιώβ στο μέγιστον της εξαθλιώσεώς του, όταν η γυναίκα του έχασε πλέον την υπομονή της και του είπε "μέχρι τίνος καρτερήσεις" ..... "ειπόν τι ρήμα πρός Κύριον καί τελεύτα", απάντησε το υπέροχο " ίνα τι ώσπερ μία τών αφρόνων γυναικών ελάλησας ούτως ? ει τά αγαθά εδεξάμεθα εκ χειρός Κυρίου, τά κακά ουχ υποίσομεν?".

"Είναι επιτακτικόν ν' αναγνωρίζουμε την στιγμή που η ενεργός θεραπεία είναι άσκοπος, λέει η Cecily Saunders, που ηγείται της κινήσεως των hospices (ξενώνων για τελικούς ασθενείς). Η τελική φάση μπορεί να ορισθεί σαν η στιγμή που ο κλινικός θα πει "δεν υπάρχει πλέον τίποτε να γίνει" και απομακρύνεται από τον άρρωστο. Μας διαφεύγει το τι περιμένουν τέτοιοι άρρωστοι από μας. Δεν περιμένουν να τους πάρουμε όλο το φορτίο, αλλά να τους νοιαστούμε, να τους φροντίσουμε την δυσφορία τους και τα συμπτώματά τους. Πρέπει να έχουμε σαν στόχο την ανακούφιση που θα τους δώσει την δυνατότητα όχι μόνο να πεθάνουν ήρεμα, αλλά να ζήσουν μέχρι να πεθάνουν, σαν ο πραγματικός εαυτός των." Να βρουν τον αληθινό εαυτό τους και το νόημα της ζωής και του θανάτου.

Η Ιατρική προοδεύει, κατακτά και υπερνικά πολλές αρρώστιες. Ο άνθρωπος όμως παραμένει θνητός και πάσχει και θα πάσχει εφ' όσον υπάρχει. Την μια μάστιγα διαδέχεται άλλη. Αν μπορούμε να τον θεραπεύσουμε με την τελευταία λέξη και κατάκτηση της επιστήμης, είναι ευθύνη μας να το κάνουμε. Αλλά κι αν δεν μπορούμε, θα πρέπει να έχουμε την ψυχική ετοιμασία και δύναμη να τον κρατήσουμε από το χέρι και να του σταθούμε δίπλα του με αγάπη ώσπου να φύγει απ' τον κόσμο τούτο ήρεμος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Close-chest cardiac massage. JAMA 1960; 173: 1064-7

2. Tomlinson, T., Brody, H., Ethics and Communication in Do-Not-Rescucitate Orders,NEJM,1988,318:43

3. McClung J.A., Kammer, R.S., Legislating Ethics-Implications of New York's Do-Not-Resuscitate Law, NEJM,1990, 323:270

4. Emanuel, E.J., Emanuel L.L.,The Economics of Dying. NEJM, 1994, 330:540

5. Youngner et al., Do not rescucitate orders JAMA 1985, 253:54

6. Lo B., et al." Do not rescucitate" decisions: a prospective study of three teaching hospitals. Archives Int. Med.1985, 145:1115

7. Bedell, S., et al.Do-not- rescucitate orders for critically ill patients in the hospital: how are they used and what is their impact JAMA, 1986; 256:233

8. Wachter, Luce, Hearst, Lo, Decisions about rescucitation: inequities among patients with different diseases but similar prognoses Annals of Int. Med.1989, 111:525

9. Lipton, H.L., Do-not-rescucitate Decisions in a Community Hospital, JAMA, 1986, 256:1164

10. Cohen C.B., Cohen, P.J., Do-Not-Resuscitate Orders in the Operating Room, NEJM , 1991, 325:1879

11. McClung J.A., Kammer, R.S.

12. Brahams D., Persistent vegetative state, Lancet 1993, 341: 428

13. The Lancet, editorial,A"life" no longer supported, 1993, 341, 410

14. Nieman J.T., Cardiopulmonary resuscitation, NEJM, 1992, 327:1075

15. Kellerman A.L., Staves D.R., Hackman BB, In-hospital rescucitation following unsuccessful prehospittal advanced cardial life support:"heroic efforts" or an exercise in futility ? Annals Emergency Medicine 1988, 17:589

16. Osborne, M., Evans T.W., Allocation of resources in Intensive care: a transatlantic perspective, Lancet 1994, 343:778

17. Greco P et al.,The Patient Self-Determination Act and the Future of Advance Directives Annals of Int.Med. 1991, 115:639

18. Gamble ER, McDonald PJ, Lichstein PR, Knowledge, attitudes, and behavior of elderly persons regarding living wills, Archives Int. Med.1991 151 :277

19. New York Times June 26, 1990

20. Atkinson, S., Bihari, D., Smithies, M., Daly,K., Mason, R., McColl I., Identification of futility in Intensive Care, Lancet 1994, 344:1203

21. Gill, M., T., What have I done, On being a doctor, Annals Int. Med.1992, 116:691

22. Murphy , D.J., et al. Outcomes of cardiopulmonary rescucitation in the elderly, Annals Int. Med. 1989, 111:199