Α. Προδιάθεση

"Και για όσους πάλιν είναι καλύτερο να πεθαίνουν, ούτε αυτοί έχουν το δικαίωμα από το θείο νόμο να ευεργετούν μόνοι τους τον εαυτό τους διά του θανάτου, αλλά πρέπει να περιμένουν άλλον ευεργέτη" (1), απαντά κάτω από τη σκιά του θανάτου του, νηφάλια ο Σωκράτης στο μαθητή του Κέβητα που απορεί, πώς από τη μια μεριά ο δάσκαλός του υποστηρίζει ότι δεν είναι θεμιτό να αυτοκτονήσει κανείς και από την άλλη παραγγέλλει ότι ο φιλόσοφος πρέπει να θέλει να πεθάνει. Λίγο πριν από το κώνειο ο Σωκράτης αρνείται την επιτάχυνση του θανάτου του. Αυτή η επιτάχυνση και η διευκόλυνση επανέρχεται και απασχολεί τόσους πολλούς, ιατρούς, φιλοσόφους, θεολόγους, αλλά και νομικούς, επειδή απλούστατα συνδέεται με την αφαίρεση της ζωής. Ειδικότερα, πρόκειται για τις συνέπειες αυτής της διευκολύνσεως που θα προσπαθήσουμε να προσεγγίσουμε, όχι μόνον από την άποψη του ποινικού δικαίου, αλλά κυρίως από τη σκοπιά της σχετικώς νέας για το ελληνικό δίκαιο ευθύνης του παρέχοντος υπηρεσίες.

Β. Ζητήματα ποινικής ευθύνης
1. Ανθρωποκτονία με συναίνεση

Θα μπορούσαμε να ισχυριστούμε ότι το άρθρο 300 ΠοινΚ, η λεγόμενη ανθρωποκτονία με συναίνεση είναι η κατεξοχήν περίπτωση νομοθετημένης ευθανασίας. Σύμφωνα με τη διάταξη αυτή, όποιος αποφάσισε και εκτέλεσε ανθρωποκτονία ύστερα από σπουδαία και επίμονη απαίτηση του θύματος και από οίκτο, γι' αυτόν που έπασχε από ανίατη ασθένεια, τιμωρείται με φυλάκιση. Όπως φαίνεται από τη διατύπωση του νόμου, πρόκειται για ανθρωποκτονία, για έγκλημα που στρέφεται κατά της ζωής, η οποία όμως τιμωρείται επιεικέστερα, επειδή ο νομοθέτης έλαβε υπόψη το κίνητρο του δράστη που είναι ο οίκτος προς το θύμα, την κατάσταση του θύματος που πάσχει από ανίατη ασθένεια και τη θέληση του θύματος, το οποίο όχι απλώς πρέπει να συναινεί στη θανάτωσή του, αλλά να την απαιτεί σπουδαίως και επιμόνως, δηλ. με συναίσθηση της καταστάσεως και του αιτήματος και επαναλαμβανόμενη φορτικότητα. Εάν συντρέχουν αυτές οι προϋποθέσεις, ο δράστης τιμωρείται επιεικέστερα από την κοινή ανθρωποκτονία, δηλ. με φυλάκιση, ποινή που διαρκεί από δέκα ημέρες έως πέντε χρονια (2).

Δεν είναι λίγα τα προβλήματα που προκύπτουν από την ερμηνεία της διατάξεως αυτής (3), όπως π.χ. η έννοια της ανίατης ασθένειας, επειδή ο όρος ή αμφισβητείται από τη σύγχρονη ιατρική ή μπορεί να αναφέρεται σε ασθένειες που είναι μεν ανίατες (π.χ. διαβήτης), αλλά αντιμετωπίσιμες. Εξάλλου ερωτάται αφενός αν θα περιλαμβάνει και ψυχικές παθήσεις, όπου όμως συνήθως θα απουσιάζει η ελεύθερη βούληση και αφετέρου εάν θα έπρεπε να προβλεφθεί να μπορεί η πράξη να θεωρηθεί ατιμώρητη όταν έγινε από συγγενή, όπως υπάρχει ανάλογη ρύθμιση στην ανθρωποκτονία από αμέλεια (άρθρο 302 § 2 ΠοινΚ) (4).

Πάντως αξίζει να τονισθεί η σημασία που δίνει η διάταξη αυτή στη βούληση του ίδιου του θύματος. Με άλλα λόγια, αν αυτή απουσιάζει, ο οίκτος του ιατρού ή η ανίατη πάθηση δεν αρκούν για να τιμωρηθεί ο δράστης επιεικέσετερα: Αυτός θα τιμωρηθεί για ανθρωποκτονία από πρόθεση (299 § 1 ΠοινΚ). Επίσης αν ο ασθενής εκφράσει τη βούλησή του υποθετικά, πριν δηλ. να περιέλθει σε τέτοια κατάσταση με τη λεγόμενη "διαθήκη ευθανασίας", αυτό δεν αρκεί για να τιμωρηθεί επιεικέστερα ο δράστης, επειδή η επίμονη απαίτηση του άρθρου 300 ΠοινΚ πρέπει να διατυπωθεί όταν ο ασθενής θα βρίσκεται στην ανίατη κατάσταση και όχι εκ των προτέρων (5).

2. Συμμετοχή σε αυτοκτονία

Περίπτωση υποβοηθούμενης ευθανασίας θα μπορούσε να θεωρηθεί και η λεγόμενη συμμετοχή σε αυτοκτονία (άρθρο 301 ΠοινΚ) και μάλιστα η δεύτερη περίπτωσή της, σύμφωνα με την οποία, όποιος έδωσε βοήθεια κατά την αυτοκτονία, τιμωρείται με φυλάκιση. Δηλαδή, το Ποινικό Δίκαιο δεν τιμωρεί την αυτοπροσβολή, την αυτοκτονία, αλλά τιμωρεί , πολύ επιεικέστερα όμως από την κοινή ανθρωποκτονία, την υποβοήθησή της ως ετεροπροσβολή. Υποστηρίζεται (6) μάλιστα ότι εάν ο Α πάσχει από αφόρητους πόνους και ζητεί βοήθεια για να αυτοκτονήσει από το φίλο του Β, ο οποίος του δίνει δηλητήριο που ο Α παίρνει μόνος του, η πράξη του Β δεν είναι αξιόποινη, αφού συνιστά παροχή βοήθειας πριν από την τέλεση της πράξης. Άδικη μπορεί - κατά την ίδια γνώμη -να είναι η παράλειψη του Β να βοηθήσει τον Α, όταν δημιουργείται κίνδυνος ζωής που αξιολογείται στο πλαίσιο του άρθρου 307.

3. Η διακοπή της θεραπείας κατ' απαίτηση του ασθενούς και η αυθαίρετη παροχή θεραπείας

Από τα παραπάνω παραδείγματα φαίνεται η σημασία της βουλήσεως του ασθενούς για να επέλθει η επιεικέστερη μεταχείριση όποιου προβαίνει ή σε ανθρωποκτονία με συναίνεση ή υποβοηθεί την αυτοκτονία. Αντιστρόφως, η βούληση αυτή θα απαλλάξει τον ιατρό από κάθε ποινική ευθύνη, αν ο ασθενής δεν επιθυμεί τη θεραπεία του. Στο ποινικό δίκαιο υποστηρίζεται (7) ότι το θεμελιώδες αγαθό στη ζωή περιλαμβάνει και το λεγόμενο δικαίωμα αυτοδιαθέσεως της ζωής. Το τελευταίο πάλι θα εκδηλωθεί είτε ως δικαίωμα αυτοκτονίας είτε ως δικαίωμα - απαίτηση διακοπής της ζωής του. Στην τελευταία περίπτωση υποστηρίζεται (8) ότι ο ιατρός θα πρέπει να σταματήσει κάθε προσπάθεια παροχής θεραπείας, αν ο ασθενής που μπορεί να εκφράσει ελεύθερα τη βούλησή του, δεν επιθυμεί να ζήσει και φυσικά δεν θα διώκεται ποινικά, αν πράξει κάτι τέτοιο. Πάντως ας μου επιτραπεί να εκφράσω μία επιφύλαξη για την άποψη αυτή: Εάν ο ασθενής ζητήσει από τον ιατρό (ή οποιονδήποτε τρίτο) να τον θανατώσει, αυτό αποτελεί υπό περιστάσεις ανθρωποκτονία με συναίνεση. Εάν ο ασθενής ζητήσει να διακοπεί η θεραπεία του, να παύσει η παρεχόμενη αγωγή, δεν δικαιολογείται επαρκώς να μένει κάτι τέτοιο ατιμώρητο, αφού σε αρκετές περιπτώσεις είναι δυσδιάκριτα τα όρια θετικής ενέργειας και παραλείψεως (9).

Βεβαίως και στην περίπτωση αυτή (της αρνήσεως θεραπείας) η βούληση πρέπει να προέρχεται από ενήλικο που έχει συνείδηση της αποφάσεως του, δηλ. οι ανήλικοι, αυτοί που βρίσκονται σε κώμα ή σε διατάραξη της συνειδήσεώς τους και οι ψυχοπαθείς που δεν έχουν τη χρήση του λογικού, δεν μπορούν να ασκήσουν το "δικαίωμα" διακοπής της ζωής, επειδή δεν είναι σε θέση να εκφράσουν ελεύθερα και ανεπηρέαστα της βούλησή τους (10).

Εάν όμως ο ιατρός "παρακούσει" τον ασθενή και συνεχίσει τη θεραπεία, υποστηρίζεται ότι κάτι τέτοιο μπορεί να μην αποτελεί άδικη και καταλογιστή πράξη, σύμφωνα με τα άρθρα 20, 25 και 32 ΠοινΚ (11).

Β. Ζητήματα αστικής ευθύνης
1. Η συναίνεση του ασθενούς ως αναγκαία προϋπόθεση της παροχής θεραπείας και η υποχώρηση της αρχής αυτής

Εκτός από την ποινική ευθύνη, ο ιατρός υπέχει αστική ευθύνη, δηλ. ευθύνη που έχει ως συνέπεια την αποζημίωση του ασθενούς ή των οικείων του, όταν από την παρεχόμενη ιατρική υπηρεσία έχει προκληθεί βλάβη της υγείας ή και ο θάνατος. Η ευθύνη αυτή θεμελιώνεται είτε στη σύμβαση, είτε στην αδικοπραξία, είτε και στα δύο. Σχετικά πρόσφατα έχει νομοθετηθεί και ως ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες, δηλαδή ως ειδική επαγγελματική ευθύνη από το νόμο.

Ειδικώς για το ζήτημα της ευθανασίας, αυτό θεωρήθηκε ανέκαθεν πρόβλημα αποκλειστικά του ποινικού δικαίου και δεν δόθηκε η δέουσα σημασία στην αστική ευθύνη. Ενώ μάλιστα η ποινική ευθύνη θεωρείται αυστηρότερη λόγω του είδους των επιβαλλόμενων κυρώσεων, στην πραγματικότητα συμβαίνει το αντίθετο, επειδή η αστική ευθύνη περιλαμβάνει περισσότερες περιπτώσεις (12), αφού δεν στηρίζεται στο περιπτωσιολογικό σύστημα, και καλύπτει όχι μόνον κάθε μορφή πταίσματος, αλλά και ορισμένες περιπτώσεις ευθύνης χωρίς πταίσμα (λ.χ. ΑΚ 918, 922). Μία από τις σημαντικότερες περιπτώσεις της αδικοπρακτικής αστικής ευθύνης, όπως είναι η έννοια του παρανόμου, παρουσιάζεται σήμερα διευρυμένη, διότι αρκεί η παράβαση της γενικής υποχρεώσεως πρόνοιας, ασφάλειας και προστασίας των άλλων (13).

Στο ελληνικό δίκαιο, στο οποίο προστατεύεται με ευρύτητα το δικαίωμα στην προσωπικότητα (ΑΚ 57 επ.) γίνεται δεκτό ότι στα προστατευόμενα με το δικαίωμα αυτό αγαθά ανήκει και η ζωή, η υγεία και η σωματική ακεραιότητα. Επιπλέον υποστηρίζεται ότι από το συνταγματικά κατοχυρωμένο δικαίωμα στην ελεύθερη ανάπτυξη της προσωπικότητας (άρθρα 2 § 1, 5 § 1, 7 § 2 Συντ) συνάγεται και ότι ο ιατρός είναι υποχρεωμένος να ενημερώνει τον ασθενή για την ενδεδειγμένη θεραπεία και να έχει τη σύμφωνη γνώμη του, τη συναίνεσή του για την επιχείρησή της, ακόμη και αν αυτή είναι ιατρικά ενδεδειγμένη (14). Αλλιώς η λεγόμενη αυθαίρετη ιατρική πράξη αποτελεί προσβολή της προσωπικότητας του ασθενούς και μάλιστα ακόμη και αν τελικώς ωφέλησε τον ασθενή. Αν ήταν και αυθαίρετη και τον έβλαψε μπορεί να επισύρει και αδικοπρακτική ευθύνη (ΑΚ 914 επ.).

Εάν όμως πρόκειται για κατεπείγοντα περιστατικά, ο ιατρός έχει υποχρέωση να παράσχει τις ιατρικές του υπηρεσίες και να βοηθήσει τον ασθενή, ακόμη και όταν αυτός δεν έχει συνείδηση των πραγμάτων, η δε ανάγκη διασώσεως του αγαθού της ζωής αίρει το παράνομο της αυτόβουλης επεμβάσεως (15).

2. Η συναίνεση για τη μη παροχή ή για τη διακοπή της θεραπείας και η ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες (άρθρ. 8 ν. 2251/1997)

Σε σχέση με τη λεγόμενη "διαθήκη" ή ακριβέστερα "συναίνεση ευθανασίας", δηλ. τη διακοπή της θεραπευτικής αγωγής, αφού ο ασθενής ενημερωθεί ειδικά για τη θανατηφόρα ασθένειά του, έχουν υποστηριχθεί εκ διαμέτρου αντίθετες απόψεις. Η πρώτη, χωρίς να αρνείται όπως αναπτύχθηκε την αναγκαιότητα της συναινέσεως για την παροχή ιατρικής θεραπείας και το δικαίωμα για την ελεύθερη ανάπτυξη της προσωπικότητας, υποστηρίζει ότι οι συνταγματικές εγγυήσεις δεν εκτείνονται στην αρχή της ζωής και στον τρόπο και την επέλευση του θανάτου, αλλά μόνον στη διάρκεια της ζωής (16). Η αντίθετη άποψη, υποστηρίζοντας το αίτημα για αξιοπρεπή θάνατο, δέχεται ότι με ορισμένες προϋποθέσεις η συναίνεση ευθανασίας πρέπει να γίνεται αποδεκτή και ειδικότερα όταν εκφράζει ελεύθερη βούληση και όταν αναφέρεται μόνον στη μη παράταση της ζωής με τεχνητά μέσα, όταν δηλ. η παροχή ιατρικής βοήθειας δεν είναι πλέον θεραπευτική. Εάν ο ιατρός συνεχίσει τη θεραπεία, προβαίνει σε αυθαίρετη θεραπευτική πράξη.

Πάντως και με την τελευταία άποψη η συναίνεση πρέπει να δίδεται εγγράφως και είναι αυστηρά προσωπική, δεν μπορεί να δοθεί από ανηλίκους, από πρόσωπα που στερούνται της χρήσης του λογικού ή δεν έχουν συνείδηση των πράξεών τους, άρα, λόγω του προσωποπαγούς χαρακτήρα της, ούτε από συγγενείς. Εάν η συναίνεση απουσιάζει, ο ιατρός έχει υποχρέωση να διατηρήσει στη ζωή τον ασθενή με κάθε μέσο (17).

Συγκρίνοντας τις δύο απόψεις νομίζω ότι ορθότερη είναι η πρώτη. Σύμφωνα με τη Σύμβαση του Συμβουλίου της Ευρώπης για τα ανθρώπινα δικαιώματα και τη βιοϊατρική (Οβιέδο, 1997), που επικυρώθηκε στη χώρα μας με το ν. 2619/1998 και έχει αυξημένη ισχύ (άρθρο 28 § 1 Συντ), επέμβαση σε θέματα υγείας είναι δυνατή μόνον μετά από ελεύθερη (και ως προς το δικαίωμα ανακλήσεως) συναίνεση του ενδιαφερομένου προσώπου, αφού προηγηθεί ενημέρωσή του (άρθρο 5 §§ 1, 3). Συγχρόνως όμως ορίζεται ότι σε επείγουσες περιπτώσεις και όταν δεν μπορεί να ληφθεί η αναγκαία συναίνεση, επιτρέπεται να επιχειρείται κάθε ιατρικώς αναγκαία επέμβαση προς όφελος της υγείας του ενδιαφερομένου ατόμου (άρθρο 8).

Φαίνεται λοιπόν ότι η συναίνεση υποχωρεί σε επείγουσες περιπτώσεις, με τη διαφορά ότι η σύμβαση του Οβιέδο δεν απαντά ευθέως στο ερώτημα, τι γίνεται όταν συντρέχει επείγουσα περίπτωση, είναι όμως δυνατόν να ληφθεί η συγκατάθεση, η οποία ενδεχομένως δεν θα χορηγηθεί. Νομίζω ότι στις περιπτώσεις αυτές θα ισχύσει το αξίωμα in dubio pro vita. Το δικαίωμα αυτοδιαθέσεως της ζωής του ασθενούς δεν είναι απεριόριστο, ακριβώς επειδή αυτός απαιτεί την παύση της θεραπείας από ένα άλλο πρόσωπο και μάλιστα από το νοσηλευτή - ιατρό του, ο οποίος έχει ιδιαίτερη νομική υποχρέωση περιθάλψεως, ζητεί δηλ. βοήθεια στην αυτοδιάθεση. Με τον τρόπο αυτό όμως κάποιος τρίτος επεμβαίνει στη ζωή του, έστω και μετά από συναίνεση και η αυτοδιάθεση ως αυστηρά προσωπικό αγαθό παύει να είναι μονομερής και άρα δεν ισχύει. Επιχείρημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακόμη και από το ότι η συναίνεση του παθόντος αναγνωρίζεται μεν στο δίκαιο των αδικοπραξιών ως λόγος άρσεως του παρανόμου χαρακτήρα μιας πράξεως, όχι όμως αν αυτή είναι αντίθετη στο νόμο ή στα χρηστά ήθη (18).

Εξάλλου η αποδοχή της απόψεως που υποστηρίζει τη διακοπή της θεραπευτικής αγωγής, εάν κάτι τέτοιο απαιτεί ο "ανιάτως" πάσχων ασθενής, οδηγεί σε αδιέξοδο και όταν οι ασθενείς δεν είναι σε θέση για οποιονδήποτε λόγο να παράσχουν τη συναίνεσή τους. Από τη Σύμβαση του Οβιέδο, προβλέπεται βεβαίως αντικατάσταση της συναινέσεως όσων αδυνατούν να συγκατατεθούν από τη συναίνεση των αντιπροσώπων τους (άρθρο 6). Ας σημειωθεί όμως ότι η αντικατάσταση της συναινέσεως στο δίκαιό μας δεν είναι τόσο απλό ζήτημα. Νόμιμη εκπροσώπηση προβλέπεται στους ανηλίκους ή στη δικαστική συμπαράσταση, δεν θεσπίζεται όμως γενική εκπροσώπηση του ασθενούς από τους συγγενείς ή εκείνους που τον περιθάλπουν (19).

Περαιτέρω δεν είναι ορθό να εξισώνεται η συνήθης συναίνεση για μια ιατρική επέμβαση ή θεραπεία με τη συναίνεση για το θάνατο. Η Σύμβαση του Οβιέδο έχει ως στόχο να προστατεύσει την αξιοπρέπεια και την ακεραιότητα του ανθρώπου, δηλ. να προστατεύσει την ίδια τη ζωή του και από την προαγωγή της Βιολογίας και της Ιατρικής και όχι να διευκολύνει το θάνατο.

Συνεπώς ο νοσηλευτής - ιατρός που υποχωρεί σε σχετική επιθυμία ασθενούς, μπορεί να υπέχει και αστική ευθύνη, η οποία μπορεί πλέον να στηριχθεί και στην ειδική ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες (άρθρο 8 § 1 ν. 2251/1994). Πρόκειται για επαγγελματική ευθύνη από το νόμο που καθιερώνεται ανεξάρτητα από προϋφιστάμενο συμβατικό δεσμό (20) και θεσπίζει ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες για κάθε ζημία που προκάλεσε υπαιτίως κατά την παροχή των υπηρεσιών. Ερωτάται βεβαίως αν συμβιβάζεται η παράλειψη του ιατρού με τη θετική ενέργεια που υποδηλώνει ο ο όρος "παροχή υπηρεσιών" (21). Ορθότερο είναι να δεχθούμε ότι η ζημία μπορεί να προκληθεί και με παράλειψη του παρέχοντος υπηρεσίες να συνεχίσει την απαραίτητη θεραπεία, διότι όταν εκδηλωθεί η επιθυμία του ασθενούς, ο ιατρός έχει ήδη αναλάβει την περίθαλψή του, επομένως η παράλειψη που εκδηλώνεται με τη διακοπή της θεραπείας μπορεί να υπαχθεί στο άρθρο 8 § 1 ν. 2251/1994.

Ο παρέχων υπηρεσίες, δηλ. εδώ ο ιατρός, φέρει το βάρος αποδείξεως της ελλείψεως υπαιτιότητας, η οποία καταρχήν τεκμαίρεται (άρθρο 8 § 4 ν. 2251/1994). Εάν βεβαίως υποχωρήσει στην επιθυμία για τη διακοπή της θεραπείας και επέλθει ο θάνατος, ενάγοντες για την καταβολή αποζημιώσεως θα είναι οι στενοί συγγενείς του θύματος, εναντίον των οποίων θα μπορεί να προτείνει ως συντρέχον πταίσμα (22) την εκδηλωθείσα επιθυμία του ασθενούς για τη διακοπή της θεραπείας και να μειωθεί με τον τρόπο αυτό η αποζημίωση (πρβλ. και άρθρο 8 § 6 σε συνδ. με 6 § 11 ν. 2251/1994).

Σε κάθε περίπτωση ο ιατρός που δεν δέχεται να διακόψει την υποστηρικτική αγωγή, ενώ το ζητεί ο ασθενής, δεν επιχειρεί αυθαίρετη ιατρική πράξη, η οποία θεωρείται όπως αναπτύχθηκε προσβολή της προσωπικότητας. Η αυξημένη υποχρέωση επιμέλειας και πρόνοιας του ιατρού (23), η σπουδαιότητα του αγαθού για το οποίο παρέχει τις υπηρεσίες του και ο εμπιστευτικός χαρακτήρας της σχέσεως ιατρού - ασθενούς δείχνουν ότι η θεραπεία δεν είναι υπόθεση που αφορά μόνον στον νοσηλευόμενο, αλλά και στο θεραπευτή, ο οποίος πρέπει βεβαίως να λαμβάνει συγχρόνως πρόνοια για την ανακούφιση του νοσηλευομένου από τους πόνους. Άλλωστε ο ιατρός έχει υποχρέωση (άρθρο 9 του Κώδικα ιατρικής δεοντολογίας - Β.Δ. 25.5/6.7 1955) να υποβοηθεί με κάθε δυνατό μέσο την ίαση του ασθενούς ή τη διατήρησή του στη ζωή.

Δ. Συμπερασματικές παρατηρήσεις

Καταβλήθηκε προσπάθεια να παρουσιαστούν μερικές πτυχές από ένα πολυδιάστατο θέμα και ειδικότερα από την περιοχή όπου η νομική συναντά την ιατρική και ομιλούμε για ευθύνη του ιατρού. Στη συνάντηση αυτή υποστηρίχθηκε ότι ο ιατρός δεν απαλλάσσεται εντελώς από την αστική του ευθύνη και ειδικότερα αυτή του παρέχοντος υπηρεσίες, εάν σεβασθεί την απαίτηση του ασθενούς και διακόψει την υποστηρικτική αγωγή και αντιστρόφως, ότι δεν προσβάλλει την προσωπικότητα του ασθενούς, εάν δεν τη σεβασθεί.

Αληθεύει βεβαίως ότι συνήθως οι νομικοί περιμένουν από τους ιατρούς να καθορίσουν τον ορισμό του θανάτου, πότε επέρχεται και τα κριτήριά του. Αντιστρόφως, οι ιατροί περιμένουν από τους νομικούς να ελαχιστοποιήσουν την ιατρική τους ευθύνη σχετικώς με την αντιμετώπιση ενός τόσου λεπτού και επώδυνου ζητήματος, όπως είναι ο θάνατος. Ίσως το λάθος και των δύο πλευρών είναι ότι θεωρούν το πρόβλημα της ευθανασίας πρωτίστως νομικό ή πρωτίστως ιατρικό, ενώ είναι κυρίως ηθικό και μάλιστα αναφέρεται όχι τόσο στο δικό μας δικαίωμα στη ζωή και στο θάνατο, όσο στα δικαιώματα των άλλων.

"Δεν έχεις δικαίωμα να πας μόνος σου στο θάνατο!… Αυτός ο ένας άνθρωπος που εσύ μπορείς να τον κάνεις λιγότερο δυστυχή, λιγότερο μόνο… αυτός ο ένας άνθρωπος σε δένει με τη ζωή … με τη ζωή και με τους άλλους" επαναλαμβάνει τα λόγια του σωτήρα του ο ήρωας του Σαμαράκη, για να καταλήξει να φωνάξει "αρνούμαι" στο θάνατο, "αρνούμαι" στην άρνηση της ζωής, όσο υπάρχουν δύο άνθρωποι. Πόσο σεβόμαστε αυτά τα δικαιώματα των διπλανών μας, όταν επιζητούμε τη βοήθειά τους στην αφαίρεση της ζωής και όταν τους στερούμε από τον εαυτό μας, είτε ως παρουσία είτε ως συμπαράσταση, στο όνομα ενός αξιοπρεπούς και ανώδυνου θανάτου; Ή αλλιώς, επιστρέφοντας στον πλατωνικό Φαίδωνα, "ως τινι φρουρά εσμέν οι άνθρωποι και ου δει εαυτόν εκ ταύτης λύειν ουδ' αποδιδράσκειν" (Φαίδων, 62b) (24).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. "…Οις δε βέλτιον τεθνάναι, θαυμαστόν ίσως σοι φαίνεται ει τούτοις τοις ανθρώποις μη όσιον εαυτούς ευ ποιείν, αλλά άλλον δει περιμένειν ευεργέτην (Πλάτωνος, Φαίδων, 62).

2. Βλ. και Σοφουλάκη, Η προστασία της ανθρώπινης ζωής κατά το Σύνταγμα και τους νόμους, 1994, για το ότι η ελληνική νομοθεσία είναι στο άρθρο 300 ΠοινΚ, επιεικέστερη αντίστοιχων ευρωπαϊκών.

3. Βλ. έντονες αντιρρήσεις από την άποψη της νομοθετικής πολιτικής στο άρθρο 300 ΠοινΚ που σχετίζονται μεταξύ άλλων με τα υποκειμενικά στοιχεία της διατάξεως, από τον Φραντζεσκάκη, Ευθανασία και το δικαίωμα στη ζωή και στο θάνατο, ΑρχΝ ΛΘ (1988), σ. 678 επ.

4. Όπως προτείνει ο Σταθέας, Προβληματισμοί σχετικώς με το αδίκημα της ανθρωποκτονίας κατά συναίνεση, ΕλλΔνη 29 (1988), σ. 845 επ., ο οποίος εκφράζει και έντονες επιφυλάξεις ως προς την υπαγωγή της ψυχικής παθήσεως στην ανίατη ασθένεια. Βλ. και ΕφΑιγ 6/1986, ΠοινΧρ 37, 241, που θεωρεί ότι η ψυχική πάθηση καλύπτεται από το άρθρο 300 ΠοινΚ.

5. Βλ. Καράμπελα, Η ευθανασία και το δικαίωμα στη ζωή και στο θάνατο, 1987, σ. 49, που ονομάζει την θανάτωση που ακολούθησε την εκ των προτέρων απαίτηση, "επιθανάτια ευθανασία" και ορθά υποστηρίζει ότι δεν μπορεί να υπαχθεί στο άρθρο 300 ΠοινΚ, επειδή ο ασθενής διατυπώνει την απαίτηση ως υγιής. Ο ίδιος όμως δέχεται ότι θα μπορούσε ίσως με αυστηρές προϋποθέσεις να νομοθετηθεί η "διαθήκη ευθανασίας" καθώς και δικαστική άφεση ποινής για την περίπτωση της επιθανάτιας με συναίνεση ευθανασίας. Για το τελευταίο ζήτημα βλ. τον ίδιο, Η ευθανασία από νομική άποψη, ΠοινΧρ ΛΣΤ (1986), 541

6. Βλ. Συμεωνίδου - Καστανίδου, Εγκλήματα κατά της ζωής, 2.3 σ. 488 και αναλυτικά την ίδια για τη συμμετοχή σε αυτοκτονία, σ. 470 επ.

7. Βλ. Καράμπελα, ό.π., σ. 16 επ., πρβλ. Πανούση, Ευθανασία: Αυτο-κτονία μέσω τρίτου, ΠοινΔικ 1999, 732

8. Βλ. Καράμπελα, ό.π., σ. 16 επ., 51. Βλ. όμως και Συμεωνίδου - Καστανίδου, ό.π., 1.6.3.1., η οποία, ενώ υποστηρίζει ότι όταν ο ασθενής ζητεί να μην αρχίσει ή να μη συνεχιστεί θεραπευτική αγωγή, ο ιατρός δεν έχει ιδιαίτερη νομική υποχρέωση για αναγκαστική θεραπεία και ότι συνεπώς δεν τελεί ανθρωποκτονία με παράλειψη, ειδικώς στην αποσύνδεση από μηχάνημα τεχνητής διατηρήσεως στη ζωή, δεν υπάρχει παράλειψη, δηλ. ανάσχεση μυϊκής ενέργειας και ο ιατρός προκαλεί με πράξη το θάνατο του ασθενούς (σ. 222)

9. Πρβλ. Εμμ. Παναγόπουλο, Ευθανασία, Περιοδικό "Σύναξη" 1998, σ. 30, που υποστηρίζει ότι τα όρια μεταξύ ενεργητικής και παθητικής ευθανασίας δεν είναι ούτε σαφή ούτε ευδιάκριτα. Για τις πρακτικές της παθητικής ευθανασίας, Withholding (παράλειψη χρησιμοποιήσεως θεραπευτικών μέσων) και Withdrawing (απόσυρση αυτών), βλ. Αθ. Αβραμίδη, Ευθανασία, 1995, 2.2, σ. 21

10. Βλ. Καράμπελα, ό.π., σ. 17

11. Βλ. Καράμπελα, ό.π., σ. 59 επ. Βλ. όμως Αναπλιώτη - Βαζαίου, Γενικές Αρχές Ιατρικού Δικαίου, 1993, σ. 188 για το ότι η αυτογνώμονη ιατρική επέμβαση μπορεί να πληροί την αντικειμενική υπόσταση του εγκλήματος της παράνομης βίας (330 ΠοινΚ), εάν ο ιατρός εξαναγκάζει τον ασθενή με σωματική βία να ανεχθεί την ιατρική επέμβαση.

12. Πρβλ. Απ. Γεωργιάδη, ΕνοχΔ ΓενΜ, 1999, § 59, αρ. 20 επ.

13. Βλ. Απ. Γεωργιάδη, ΕνοχΔ ΓενΜ, 1999, § 60, α. 23 επ.

14. Βλ. Ανδρουλιδάκη - Δημητριάδη, Η υποχρέωση ενημέρωσης του ασθενούς, 1993, σ. 148 επ.

15. Βλ. Ανδρουλιδάκη - Δημητριάδη, ό.π., σ. 167. Βλ. επίσης Αναπλιώτη - Βαζαίου, Γενικές Αρχές Ιατρικού Δικαίου, 1993, σ. 187 επ., η οποία ενώ αναγνωρίζει ως θεμελιώδη κανόνα ιατρικής δεοντολογίας την υποχρέωση του ιατρού να σέβεται τη βούληση του ασθενούς και να μην επιχειρεί αυτογνώμονες ιατρικές πράξεις, αναγνωρίζει ότι σε οριακές περιπτώσεις ο ιατρός αποδεσμεύεται από την άρνηση του ασθενούς και υποχρεούται να προχωρήσει στην ιατρική επέμβαση.

16. Βλ. παράθεση των απόψεων στην Ανδρουλιδάκη - Δημητριάδη, ό.π., σ. 325 επ. με περαιτέρω παραπομπές, η οποία τάσσεται τελικώς , υπό προϋποθέσεις, υπέρ της δεύτερης απόψεως, δηλ. της κατ' απαίτηση διακοπής της θεραπείας.

17. Βλ. Ανδρουλιδάκη - Δημητριάδη, ό.π., σ. 328 επ.

18. Βλ. αντί πολλών Γεωργιάδη, στον ΑΚ Γεωργιάδη - Σταθόπουλου, άρθρο 914, αριθ. 59.

19. Πρβλ. για τα ειδικά προβλήματα της συναινέσεως για μεταμόσχευση που παρέχουν οι συγγενείς (σύζυγος, εήλικα τέκνα, γονείς ή αδέλφια) του νεκρού, Βάρκα - Αδάμη, Κριτική θεώρηση του ν. 2737/1999 για τις μεταμοσχεύσεις, ΚριτΕ 2000/2, σ. 437 επ.. Πρβλ. επίσης Ανδουλιδάκη - Δημητριάδου, ό.π.,σ. 211 επ., για το ότι η υποχρέωση ενημερώσεως και συναινέσεως ενός ασθενούς που δεν έχει τις αισθήσεις του, μετατίθεται στο πρόσωπο το οποίο έχει αναλάβει την περίθαλψή του.

20. Βλ. γενικώς για την ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες, Σταθόπουλο/Χιωτέλλη/Αυγουστιανάκη (Αυγουστιανάκη), Κοινοτικό Αστικό Δίκαιο Ι, σ. 166, επίσης βλ. Φουντεδάκη, Η αστική ιατρική ευθύνη μετά το ν. 2251/1994, ΚριτΕ 1996/2, σ. 179 επ., που υποστηρίζει καταρχάς ότι η ιατρική ευθύνη αποτελεί συνήθως συρροή συμβατικής και αδικοπρακτικής ευθύνης και στη συνέχεια, στο πλαίσιο της ειδικής νομοθετικής ρυθμίσεως του ν. 2251/1994, ασχολείται μεταξύ άλλων και με τις αποδεικτικές δυσκολίες της αιτιώδους συνάφειας μεταξύ της ιατρικής ενέργειας και της βλάβης του ασθενούς.

21. Πρβλ. Απ. Γεωργιάδη, ΕνοχΔ ΓενΜ, 1999, § 63 αριθ. 8, υποσ. 3 για το πρόβλημα της διά παραλείψεως ευθύνης του παρέχοντος υπηρεσίες.

22. Πρβλ. Γεωργιάδη, στον ΑΚ Γεωργιάδη - Σταθόπουλου, άρθρο 914, αριθ. 60

23. Πρβλ. Φουντεδάκη, ό.π., σ. 181, για τις βασικές κατευθύνσεις της αστικής ιατρικής ευθύνης.

24. Βλ. και Πουλή, Η ευθανασία από τη σκοπιά της διαχρονικής συνείδησης του άδικου χαρακτήρα της πράξης, Ποινικός λόγος 2001, 732

Σεβασμιώτατε, σεβαστοί πατέρες, αγαπητοί συνάδελφοι, Χριστός Ανέστη! Παρ' ότι είμαι τελευταίος στη μακρά ομήγυρη των εκλεκτών ομιλητών θα τολμήσω να μεταβάλω το πλαίσιο, λίγο, για να μπορέσουμε να προβληματιστούμε πάνω στο θέμα μας ακόμη καλύτερα. Σκεφτόμουνα έντονα αυτές τις λίγες μέρες που μπόρεσα να ασχοληθώ με το ζήτημα, το γιατί να είναι τόσο δύσκολο να συνεννοηθούμε, εννοώ σε ευρωπαϊκό επίπεδο, πάνω σε ένα θέμα το οποίο φαινομενικά φαίνεται πολύ εύκολο και αυτονόητο. Χριστιανοί είμαστε, στις καταβολές του πολιτισμού μας (όχι, για παράδειγμα, Γνωστικοί, οπότε η Δημιουργία θα ήταν κακή στη φύση της) η ανθρώπινη ζωή είναι έτσι δώρο Θεού, άρα δεν αφαιρείται ουδέποτε με κανένα πρόσχημα. Γιατί το πρόβλημα αυτό είναι τόσο περίπλοκο; Και οι νομοθεσίες, όπως μαθαίνουμε, και θα γίνουν πιθανώς και άλλες και πιθανώς θα έρθουν και σε εμάς, δεν φαίνεται να αγνοούν πως αυτού του είδους τα διλήμματα προκαλούν συγκρούσεις. Όμως, γιατί άραγε να μην είναι πράγματι αυτονόητο αυτό το τόσο φαινομενικά αυτονόητο θέμα; Αυτό με απασχόλησε και ίσως σε αυτό μπορώ να καταθέσω μια συμβολή· στο να δούμε δηλαδή γιατί δεν είναι τόσο αυτονόητο το ζήτημα της ευθανασίας. Αν μπορούσα, λοιπόν, να απαντήσω μονολεκτικά στο ερώτημα αυτό, θα απαντούσα ως εξής: Προέρχεται το γεγονός αυτής της αντίφασης από το ότι η σύγχρονη mentalité, η σύγχρονη νοοτροπία, έχει διαμορφωθεί από χριστιανικές αλήθειες, όπως έλεγε ο Chesterton, "που τρελάθηκαν". Και έτσι με τον τρόπο αυτό έχουμε αντικρουόμενες γνώμες μέσα σε μια και την αυτή χριστιανική μήτρα. Είναι παράξενο αυτό. Και αυτό είναι που κάνει τη συνεννόηση ακριβώς δύσκολη.

Θα προσπαθήσω να το δείξω αυτό κατ' αρχήν σε ένα φιλοσοφικό και θεολογικό ταυτόχρονα πλαίσιο, μιλώντας για ένα θέμα το οποίο θα μπορούσαμε να αποκαλέσουμε, νομίζω, εξατομίκευση του θανάτου στη Δύση και στη σύγχρονη κοινωνία. Η εξατομίκευση του θανάτου είναι ένα φαινόμενο το οποίο στη χριστιανική Δύση αρχίζει νομίζω από την Αναγέννηση και μετά και μάλιστα από το 15ο-16ο αιώνα. Προηγουμένως υπάρχει ένας κοινοτικός θάνατος. Ο θάνατος συμβαίνει μέσα σε μια κοινωνική ομάδα, στην ενορία, κατ' αρχήν, στη γειτονιά και στην οικογένεια του νεκρού στη συνέχεια, εκτίθεται ο νεκρός, είναι δημόσιος ο θάνατος, δεν κρύβεται, το μυστήριο του θανάτου είναι αντικείμενο μυήσεως για τους νέους, για τα παιδιά, απ' τα παιδικά τους ακόμα χρόνια, δεν υπάρχει κανένα ταμπού δηλαδή για το θάνατο. Και διατηρεί ο θάνατος έτσι αυτά τα κοινωνικά χαρακτηριστικά τα οποία είχε και στην πρώιμη θα λέγαμε Μεσαιωνική περίοδο.

Φυσικά, δεν ξέρω αν πρέπει να αναφέρω κάτι περισσότερο για το μακάριο θάνατο της Αρχαιότητας, όπως είναι γνωστός απ' την πλατωνική παράδοση. Αναφέρθηκε ήδη νομίζω αυτό. Είδαμε το Σωκράτη να πεθαίνει μακαρίως στο Φαίδωνα του Πλάτωνα, να ετοιμάζεται να προσφέρει μάλιστα και θυσία στον Ασκληπιό, γιατί ο θάνατος φαίνεται να πραγματώνει εδώ έργο της φιλοσοφίας. Επομένως, λέγει ο Σωκράτης, αγωνιζόμουν μια ζωή για να πεθάνω, έφτασε η ώρα να πεθάνω και πρέπει να χαίρομαι. Ήρθε η ώρα της φιλοσοφίας, η ώρα της εκπληρώσεως της φιλοσοφίας. Στο νεοπλατωνισμό θα ακολουθήσει αυτού του είδους η, θα το έλεγα, "θανατοφιλία". Όχι τόσο στον Πλωτίνο ίσως, γιατί ο Πλωτίνος δίνει μεγάλη σημασία και στη θέα του Ενός ήδη στη ζωή αυτή, αλλά στον Πορφύριο, το μαθητή του Πλωτίνου, ο οποίος μας έκανε να πιστεύουμε ότι όλος ο νεοπλατωνισμός είναι μια μακάρια "θανατοφιλία" σε μεγάλο βαθμό. Ας ξαναγυρίσουμε, όμως, στο Μεσαίωνα. Ο θάνατος είπαμε είναι δημόσιος, κοινός κ.λ.π. και φτάνει κάποια στιγμή ο 15ος-16ος αιώνας όπου έχουμε την πρώτη φάση της εξατομίκευσης του θανάτου. Είναι πέντε αυτές οι φάσεις, όπως τις έχω εγώ, τουλάχιστον κατατάξει.

Η πρώτη φάση λοιπόν είναι η φάση του ανθρωπισμού. Δέκατος πέμπτος, δέκατος έκτος αιώνας και βλέπουμε εκεί (θα έπρεπε να είχα λογοτεχνικά κείμενα να σας διαβάσω, τα οποία θα επιμήκυναν φοβερά, όμως, την εισήγηση αυτή) πως ο θάνατος είναι για πρώτη φορά όχι απλώς ένα φυσιολογικό γεγονός, πνευματικά φυσιολογικό, αλλά είναι και μια οδύνη πολύ προσωπική, η οδύνη της απόλυτης φθοράς. Χάνεται η απτή ομορφιά, χάνεται η μοναδικά πραγματική γήινη ύπαρξή μου. Το γεγονός αυτό προξενεί μια βαθύτατη λυρική ατομική οδύνη, μαζί με τα νεκρώσιμα, συλλογικά ξενυχτίσματα, τα οποία βεβαίως συνεχίζονται: Τα δείπνα, η μεταθανάτια συμφιλίωση, οι οικιακές νεκρώσιμες τελετές, όπως τις ονόμασαν οι κοινωνιολόγοι.

Η αποφασιστική τροπή που θα πάρει, ωστόσο, η εξατομίκευση του θανάτου, νομίζω είναι στο 18ο αιώνα με το Διαφωτισμό. Με το Διαφωτισμό έχουμε, νομίζω για πρώτη φορά, μια αντίθεση ριζική προς το θάνατο και προς την τρομοκρατία του (συνήθως εκκλησιαστικού) λόγου περί του θανάτου. Ας μην ξεχνούμε ότι η Ρωμαιοκαθολική Εκκλησία ασκεί ένα είδος τρομοκρατίας στο θέμα αυτό, τρομοκρατίας λόγω της θεολογίας της, μια θεολογία η οποία σε μεγάλο βαθμό είναι δικανική θεολογία. Είναι μια θεολογία ενοχική. Επομένως, ο θάνατος είναι και η παράσταση προ του Κριτού και μάλιστα με έναν τρόπο ο οποίος στο συλλογικό υποσυνείδητο δρα τρομοκρατικά. Έχουμε μια επίθεση ιατρική κατά του θανάτου για πρώτη φορά, με τα ασθενή μέσα της εποχής, στο δέκατο-έβδομο αιώνα με ιδεολογικό, επίσης, περιεχόμενο για πρώτη φορά. Ο θάνατος πλέον σοκάρει, είναι ανυπόφορος, πρέπει, αν θέλετε, να τον ορθολογικοποιήσουμε. Η ορθολογικοποίηση του θανάτου είναι ένα πνευματικό φαινόμενο τελικά που δρα αρνητικά κατά του μυστικισμού του θανάτου ο οποίος στο Μεσαίωνα δεν είναι πάντοτε υγιής αλλά είναι και πολύ άρρωστος πολλές φορές. Να θυμηθούμε τώρα τα περί μαγείας, τα περί ξωτικών, τα περί θρύλων; Όλοι οι θρύλοι και όλη αυτή η κουλτούρα η μυθική του θανάτου είναι κάτι που ο διαφωτιστής χρειάζεται να το απωθήσει, για να βρει τον ατομικό του θάνατο.

Την ίδια εποχή και λίγο νωρίτερα γεννιέται το λεγόμενο αποσυνδεδεμένο "εγώ" με τον Ντεκάρτ, τον Λοκ και τον Καντ. Πρόκειται για το αποσυνδεδεμένο υποκείμενο, detached self το ονόμασαν οι Άγγλοι ιστορικοί της φιλοσοφίας, το καθαρό πνευματικό, ψυχικό "εγώ" το οποίο εξαίρεται από παραδόσεις, από θρησκείες, από το ίδιο το σώμα και τα κρύβει όλα αυτά από την ομάδα, ζει υποκειμενικά ολόκληρο το "είναι". Όσοι έχουν διαβάσει Καρτέσιο ξέρουν τη νοοτροπία του. Η αλήθεια δεν είναι πλέον η μετοχή στην έξω μου αλήθεια του Θεού και του κόσμου, αλλά η αλήθεια είναι ό,τι σκέπτομαι εγώ ο ίδιος, η αλήθεια είναι δεδομένο του νου, δεν είναι κάτι στο οποίο μετέχω υπαρξιακά αλλά κάτι το οποίο παράγω νοητικά. Πολύ περισσότερο προχωρούμε με τον Τζον Λοκ ο οποίος μιλά για ένα υποκείμενο αποσυνδεδεμένο επίσης από την κοινότητα και τις παραδόσεις της, στο οποίο ανήκει η ιστορία. Μεγάλος ιστορικός δυναμισμός απελευθερώνεται έτσι και φυσικά προκαλείται τώρα και ένας νέος προσδιορισμός του θανάτου. Δεν είναι δυνατόν ένα τέτοιο υποκείμενο να πεθαίνει μέσα στην κοινότητα. Είναι ένα υποκείμενο που πεθαίνει όπως θέλει και κυρίως μόνο του. Ναι μεν στον Καντ, δεν υπάρχει πράγματι η λέξη ευθανασία, αλλά υπάρχουν οι προϋποθέσεις για την ελεύθερη ηθική βούληση, η οποία δρα σαν να μην υπήρχε τίποτα πριν απ' αυτήν. Δηλαδή, σαν να μην υπάρχει η ομάδα, η κοινότητα, η οποία προσδιορίζει την απόφασή μου. Η απόφαση και η αλήθεια κρίνεται μόνο από το ότι εγώ ο ίδιος τη βρίσκω αληθινή και σωστή, την ηθική μου δηλαδή αυτόνομη στάση. Θα ξαναγυρίσω σ' αυτό. Πρόκειται πάντως για τη γέννηση του υποκειμένου στην νεώτερη περίοδο, κατεξοχήν στο 18ο αιώνα ή και λίγο πριν.

Στη συνέχεια έχουμε το Ρομαντικό θάνατο, την τρίτη φάση της εξατομίκευσης του θανάτου. Ας θυμηθούμε τον Σατοβριάνδο, τον Μπαϊρον, τον Γκαίτε, τον Χεντερλίν. Τραγικός και σαγηνευτικός μαζί, ο μυθικός αυτός θάνατος για όσους έχουν διαβάσει τη λογοτεχνία, και την ελληνική ακόμα (θυμάστε κάτι Κλέωνες Παράσχους, οι οποίοι ηδονίζονταν να σκέφτονται νεκρή την αγαπημένη τους, γιατί τότε ήταν η μεγάλη της ομορφιά, τότε που ήταν απολύτως ανυπεράσπιστη και παραδομένη στο πεπρωμένο της μ'έναν τρόπο). Πρόκειται για τη ρομαντική φάση εξατομίκευσης του θανάτου.

Υπάρχει, επίσης, μια τέταρτη φάση εξατομίκευσης του θανάτου, είναι πιο κοντινή μας πια, θα έλεγα είμαστε στον 20ο αιώνα πλέον και είναι η υπαρξικοποίηση του θανάτου. Εδώ μπαίνει στη μέση όλη η μεγάλη φιλοσοφία του υπαρξισμού η οποία όπως και όλα όσα είπαμε προηγουμένως έχει ένα χαρακτηριστικό πολύ σημαντικό στο οποίο θέλω να επιστήσω την προσοχή σας: Είναι ένα χριστιανικό ανάβλυσμα. Εμείς οι θεολόγοι πάρα πολύ εύκολα σήμερα μιλούμε για το άτομο ή το πρόσωπο, διακρίνοντάς τα και καταδικάζοντας το πρώτο για χάρη του δεύτερου. Είναι κάτι που ξεκίνησε κάποια στιγμή και εγκαθιδρύθηκε έκτοτε σχεδόν σαν αυτονόητο. Μα το άτομο είναι κατεξοχήν θα έλεγα χριστιανικό γεγονός. Η εξατομίκευση για την οποία μιλάμε και για την οποία έχουμε σήμερα εύκολες κατάρες είναι κατεξοχήν χριστιανική. Η εξατομίκευση για την οποία σας μιλώ τώρα δεν είναι ένα γεγονός το οποίο παρήχθη απ' την αρχαία φιλοσοφία, ούτε ένα γεγονός το οποίο προήλθε από την ασιατική Ανατολή. Δεν θα βρείτε πουθενά, παρ' ότι θα βρείτε ίχνη εδώ κι εκεί, αυτό το "εγώ" ει μη μόνο στη χριστιανική παράδοση. Τόσο τη δυτική, ξέρετε όλοι για τον Αυγουστίνο, όπου κατεξοχήν, παρέλειψα να το πω, διότι θα μας πήγαινε και θα μας πάει μακριά, γεννιέται το πνευματικό αυτό "εγώ", το άτομο, το πλάσμα αυτό που κοιτάει μέσα του, ενδοσκοπείται, αυτογνωρίζεται, αυτοδιατίθεται όπως θέλει, έχει ένα ασυνείδητο, όπως θα μάθουμε αρκετά αργότερα, έχει μια ενδοχώρα, έχει έναν ολόκληρο κόσμο μέσα του ιδεών και πραγμάτων, είναι αυτόνομο και είναι και "πνευματικό" επιπλέον, δηλαδή, δεν ταυτίζεται με το σώμα του απλώς είναι μια αυτοσυνείδηση, είναι δηλαδή, ένας ολόκληρος ελεύθερος κόσμος. Χριστιανικό το άτομο λοιπόν. Και στην Ανατολή θα δούμε τα σπέρματα της έννοιας του εαυτού, ήδη στους απολογητές πατέρες, της ψυχοσωματικής υπάρξεως, δηλαδή, στην πληρότητά της. Το "εγώ ειμί" έχει βιβλικές τελικά ρίζες. "Εγώ ειμί" λέει ο Θεός, "εγώ ειμί" απαντά ο άνθρωπος. Λοιπόν, η εξατομίκευση, λοιπόν, αυτή έχει χριστιανικές ρίζες. Ας το κρατήσουμε αυτό, γιατί είναι πολύ σημαντικό.

Φτάνουμε λοιπόν στην υπαρξικοποίηση του θανάτου. Είμαστε τώρα στην τέταρτη φάση. Θα ανέφερα πρώτα τον Μαξ Σέλερ, τον πολύ σημαντικό αυτό φιλόσοφο, ο οποίος μιλάει για μια ενορατική σύλληψη του θανάτου. Δεν είναι ο θάνατος, λέει, ένα γεγονός το οποίο το πληροφορούμαι αλλά υπάρχει μέσα μου κυρίως ενορατικά. Ακόμα και σε ένα νησί να βρεθώ, μόνος κι έρημος, θα διαπιστώσω μετά από λίγο ότι ο θάνατος με αφορά προσωπικά. Έχει προηγηθεί βεβαίως ο Κίρκεγκωρ. Υποφέροντας για τον τελειωμό της η ανθρώπινη ύπαρξη βεβαιώνεται για τον εαυτό της. Πεθαίνω άρα υπάρχω. Είναι ο προσωπικός μου θάνατος ο οποίος μου ανήκει και μου προσφέρεται ως δώρο εξατομικεύσεως. Επειδή πεθαίνω μόνος, εξατομικεύομαι ως ύπαρξη. Είναι αυτή η υπαρξικοποίηση του θανάτου ακριβώς. Ο Χάιντεγκερ, θα έλεγα εγώ, είναι η κορυφή αυτής της προοπτικής. Ο άνθρωπος είναι ένα "είναι προς θάνατον", πρόκειται να πεθάνει και είναι μια αυθεντική ύπαρξη μόνον όταν σκέφτεται ότι θα πεθάνει. Όλα τα πράγματα αυτά λοιπόν, σας είπα, έχουν θεολογικές ρίζες και είναι αυτό που θέλω γενικά να δείξω, τις θεολογικές ρίζες αυτών των πραγμάτων.

Να μην ξεχάσω να αναφέρω τον Σαρτρ, επειδή ήδη αναφέρθηκε προηγουμένως και ο οποίος επέκρινε τον Χάιντεγκερ στο σημείο αυτό για μια ιδεαλιστικοποίηση του θανάτου. Δηλαδή, λέγει ο Χάιντεγκερ πως με έναν αυθεντικό θάνατο είμαι κι εγώ αυθεντικός. Κάθε αφορμή αυθεντικού θανάτου με τον τρόπο αυτό καθαγιάζεται, αντιλέγει ο Σαρτρ, επειδή προμηθεύει ευκαιρίες δήθεν να γίνω εγώ αυθεντικός ως ύπαρξη. Με τον τρόπο αυτό, όμως, δεν καθαγιάζεται όλη η βία και όλη η κουλτούρα του θανάτου στην Ευρώπη; Ο θάνατος, λέει ο Σαρτρ, ο "άθεος" Σαρτρ, είναι ελεεινός, πρόστυχος και απαράδεκτος: Πρόκειται για μια χριστιανικής προέλευσης θέση, από έναν άθεο. Δεν ξέρω, αν σας δίνω να καταλάβετε ακριβώς αυτό το οποίο θέλω να σας δείξω. Άθεος είναι υποτίθεται ο Σαρτρ, εκφράζει, όμως, μια χριστιανική εκδοχή του θανάτου επίσης. Όπως, επίσης, ο Χάιντεγκερ, ο οποίος είναι και δεν είναι άθεος, αλλά ταυτόχρονα εκφράζει μια "χριστιανική" επίσης άποψη την οποία ακούσαμε από εκλεκτούς ομιλητές προηγουμένως, ότι ο θάνατος δηλαδή είναι μέρος της ζωής. Ότι ο άνθρωπος είναι επίσης αυθεντικός μέσω του θανάτου. Ακριβώς η αντίθετη δηλαδή άποψη παρά το ότι είναι και οι δύο χριστιανικές στην προέλευσή τους. Για τον Σέλερ ο οποίος είναι χριστιανός στην αρχή και στα τέλη της ζωής του άθεος, ο θάνατος είναι περιεχόμενο της συνείδησης. Όπως είδαμε υπάρχει μια, θα λέγαμε, "κατάσταση θανάτου" η οποία είναι δεδομένη ασχέτως του βιολογικού θανάτου. Καθαρά βιβλικό κι αυτό. Βλέπουμε λοιπόν αντικρουόμενες απόψεις με βιβλική όμως προέλευση.

Και περνάμε, βέβαια, στην πέμπτη φάση (την οποία εγώ θα την ονόμαζα ουσιαστικά τέλος αλλά και κορύφωση της εξατομίκευσης του θανάτου) που είναι η άρνηση του θανάτου. Ο θάνατος γίνεται ταμπού. Είναι η πλήρης εκκοσμίκευση του θανάτου. Ο θάνατος είναι, θα λέγαμε, απλώς και μόνο κάτι το οποίο επιδιώκω να αποφύγω, μη μιλώντας ίσως καν γι' αυτόν. Όλοι αυτοί οι τρόποι του θανάτου που περιγράψαμε σε πέντε φάσεις ενεργούνται βαθμιαίως μέσα σε μια κοινωνία την οποία ένας μεγάλος κοινωνιολόγος, ο Νόρμπερτ Ελάιας, ονομάζει κοινότητα των "χωρίς εμείς εγώ". Είναι ένας τρόπος θανάτου μέσα σε μια κοινότητα η οποία έχει μεν θεσμούς χάνει όμως σιγά-σιγά την υπαρξιακή κοινωνικότητα. (Μακροπρόθεσμα άλλωστε θα λέγαμε ότι αυτό ακριβώς είναι το μεγάλο πρόβλημα της Δύσης στο κοινωνικό επίπεδο. Το ότι δηλαδή οι κοινότητες ενώ είναι και οφείλουν να είναι και υπάρχει ειδική μέριμνα να είναι θεσμικά κατοχυρωμένες, υπαρξιακά μένουν μετέωρες). Έτσι, πώς τα εξατομικευμένα "εγώ" ενώνονται μεταξύ τους; Με το κοινωνικό συμβόλαιο γίνεται η σύνδεση αυτή και λειτουργεί η κοινότητα έτσι σε ένα θεσμικό κυρίως επίπεδο αλλά υπαρξιακά επικρατεί χάος. Σε αντίθεση με τη βυζαντινή κοινωνία, για παράδειγμα, η οποία παρά το ότι έχει θεσμικά προβλήματα δημιουργεί τρόπους ανορθολογικούς, (εξαιτίας ίσως των οποίων και κατέρρευσε) υπαρξιακών σχέσεων των υποκειμένων και όχι θεσμικών. Αυτού του είδους η προτίμηση απ' τη μια πλευρά, στη Δύση, της θεσμικής μορφής της κοινωνικότητας, ενώ απ' την άλλη στην Ανατολή της, θα έλεγα, υπαρξιακής μορφής, κατά τη γνώμη μου μπορεί να είναι αποφασιστική, στηρίζεται δε στον τρόπο με τον οποίο κατενόησαν στη Δύση και την Ανατολή την Τριαδολογία.

Ειδικά στον Αυγουστίνο μάλιστα, ο τρόπος με τον οποίο κατανοείται η ενότητα του Θεού διαφέρει από τον τρόπο με τον οποίο κατανοείται η ενότητα του Θεού στους Καππαδόκες και στην ανατολική παράδοση. Περιληπτικά θα πω ότι στον Αυγουστίνο βλέπουμε να επιχειρείται μια ταύτιση ουσίας και βουλήσεως του Θεού, οπότε η ενότητα είναι κάτι στο οποίο ο Θεός τείνει με έναν τρόπο. Αυτό δίνει ένα σκοπό στη Θεία ύπαρξη, το να είναι ενωμένος ο Θεός. Στους Καππαδόκες, το ομοούσιο είναι διακοινωνία ή περιχώρηση ελευθερίας. Δεν υπάρχει κάτι το οποίο να μεσολαβεί μεταξύ του σκοπού και της πραγματώσεως της κοινωνίας. Δεν θέλω να επιμείνω σε αυτό. Στη μια περίπτωση μετά από πολλήν εξέλιξη, σε κοινωνικό επίπεδο, παράγεται θεσμική κοινωνικότητα αλλά έλλειμμα υπαρξιακής, ενώ στην άλλη έχουμε υπαρξιακή κοινωνικότητα αλλά έλλειμμα θεσμικότητας. Λοιπόν, εκείνο που θέλω απλά να πω είναι ότι η υπαρξικοποίηση του θανάτου είναι θάνατος απομονωμένων "εγώ" και είναι ένας μη διαλογικός θάνατος, να το πω έτσι. Ένας θάνατος ο οποίος δεν διαλέγεται πλέον. Ο άνθρωπος δε διαλέγεται μόνο με τη ζωή του αλλά και με το θάνατό του, ως γεγονός της ζωής. Ένας λοιπόν μη διαλογικός θάνατος.

Στην τελευταία φάση αυτής της εξατομικεύσεως του θανάτου, την άρνηση του θανάτου, απομένει μόνο μια πλέον χριστιανική ιδέα. Ποια είναι η ιδέα αυτή; Η ιδέα της τυφλής παράτασης της ζωής. Μάθαμε δηλαδή από τη βιβλική παράδοση ότι συναντούμε το Θεό όχι μόνο διανοητικά αλλά στην κυριολεξία ψυχοσωματικά. Αυτό το γεγονός δίνει μια αξία για πρώτη φορά στην ιστορία της ανθρώπινης σκέψης στην ψυχοβιολογική ζωή καθαυτή. Διότι λόγω της ενσάρκωσης, βαφτίζομαι ψυχοσωματικά, χρίομαι εις το όνομα του Πατρός και του Υιού και του Πνεύματος με αγιασμένο έλαιο και κοινωνώ τί; Σώματος και αίματος Χριστού, όχι ιδεών του Χριστού. Δεν κοινωνώ εξωτερικά της βουλήσεως του Χριστού, δεν κοινωνώ των συναισθημάτων του Χριστού, δεν κοινωνώ των προτροπών και των εντολών του Χριστού αλλά κοινωνώ καταρχήν σώματος και αίματος του Χριστού. Κοινωνώ μετά του Χριστού συνεπώς ψυχοσωματικά. Σε χριστιανικό, επομένως, καθαρά πλαίσιο έχει σημασία μεγάλη το γεγονός ότι ζω ψυχοσωματικά την πληρότητα του "είναι" μου, μπορώ δηλαδή να τη ζήσω ψυχοσωματικά. Δεν χρειάζεται να δραπετεύσω όπως ο Πλωτίνος από το σώμα μου και να φτάσω στην έκσταση, στην έξοδο από τα συναισθήματα και από το σώμα για να βρω την αλήθεια. Τη ζω ψυχοσωματικά. Βαφτίζομαι στο νερό, κοινωνώ του Θεού ψυχοσωματικά. Τώρα, ας επιστρέψουμε στην προοπτική που συζητούμε της εξατομικεύσεως του θανάτου. Τί συμβαίνει; Θα λέγαμε πως, ως συνέπεια των παραπάνω θέσεων, ακόμα και μετά την εκκοσμίκευσή τους, θεωρείται αυτονότητο, ακόμη και χωρίς πλέον αναφορά στο Θεό, να έχει αξία η ψυχοσωματική ζωή καθαυτή. Δεν ήταν καθόλου αυτονόητο πριν από 2.000 χρόνια ότι η ανθρώπινη ζωή, η ψυχοβιολογική ζωή καθαυτή, έχει σημασία να παρατείνεται. Έχουμε, όμως στα νεότερα χρόνια μια, ανεξαρτήτως ενεργού σχέσεως με την Εκκλησία, χριστιανικής προέλευσης εκκοσμικευμένη πίστη στην παράταση της ανθρώπινης ζωής ψυχοβιολογικά, η οποία γίνεται αυτονόητος αυτοσκοπός και σας είπα ότι είναι κι αυτό μια χριστιανική αλήθεια που τρελλάθηκε όπως και η εξατομίκευση, είναι μια χριστιανική αλήθεια που διαστρεβλώθηκε.

Τί είναι λοιπόν η ευθανασία; Με τη γλώσσα που χρησιμοποιούμε η ευθανασία είναι η φοβερή υποψία, χριστιανικής, επίσης, και αυτή καταγωγής, ότι αυτή η ψυχοσωματική επιβίωση, αν είναι χωρίς νόημα, ακριβώς επειδή δεν είναι ψυχοσωματικά πλήρης και ακέραιη, μπορεί και να τελειώσει. Δεν έχει νόημα να συνεχίζεται επ' άπειρον. Καταλάβατε τί λέω; Είναι χριστιανική η ευθανασία και είναι χριστιανικό και το αντίθετό της. Και γι' αυτό ακριβώς δυσκολευόμαστε να επικοινωνήσουμε οι Ευρωπαίοι μεταξύ μας, σε επίπεδο νομοθεσίας κυρίως αλλά και σε υπαρξιακό επίπεδο. Η ευθανασία προέρχεται από μια εκκοσμικευμένη χριστιανική υποψία πως μια λειψή ζωή χωρίς νόημα, μια ανάπηρη επιβίωση που είναι αυτοσκοπός μπορεί και να διακοπεί, μπορεί και να τελειώσει. Και είπα υποψία, γιατί είναι πολύ σημαντικό αυτό να το τονίσουμε. Δηλαδή, θέλω να πω ότι μπορεί μεν να υπάρξει μια καθαρά άθεη, δηλαδή εκκοσμικευμένα χριστιανική, υποστήριξη της ευθανασίας, μπορεί, όμως, εδώ είναι το σημαντικό, χωρίς να αντιστρέψουμε τίποτα ουσιαστικά, να έχουμε και μιαν άθεη, δηλαδή εκκοσμικευμένα χριστιανική, υποστήριξη της μη ευθανασίας. Και οι δυο δηλαδή αντιπαρατιθέμενοι προς την ευθανασία μπορούν να είναι άθεοι. Απλώς ο ένας ζη την εκκοσμικευμένη του εξατομίκευση του θανάτου, με τη χριστιανικής προέλευσης πίστη στη δυνατότητα αέναης παράτασης της ψυχοσωματικής ζωής καθαυτής, ενώ ο άλλος ζη την ίδια εξατομίκευση, με τη χριστιανικής επίσης προέλευσης πίστη πως μια ψυχοσωματική επιβίωση που δεν δύναται να εξασφαλίσει την πληρότητα της ανθρώπινης φύσεως μπορεί, για λόγους που αφορούν στην ανθρώπινη αξιοπρέπεια (ακόμη μια χριστιανική ιδέα αυτή!) να διακόπτεται. Κι έτσι μπορεί η υποστήριξη της ευθανασίας να είναι η αποθέωση της εξατομίκευσης αλλά και η υποστήριξη της μη ευθανασίας να είναι πάλι η αποθέωση αυτού του εξατομικευμένου θανάτου που είναι κλεισμένος στον εαυτό του, που δεν επικοινωνεί με την κοινότητα, που δεν επικοινωνεί με τον άλλο άνθρωπο και που δεν επικοινωνεί με το Θεό.

Ας έρθουμε, τώρα, λίγο στην πατερική έννοια του θανάτου. Ποια είναι η χριστιανική έννοια του θανάτου, η πατερική έννοια του θανάτου; Νομίζω ότι στην πατερική έννοια του θανάτου, ο θάνατος είναι ένα πνευματικό γεγονός κατ' αρχήν και στη συνέχεια ψυχοβιολογικό. Είναι ένα πνευματικό μόρφωμα. Εγώ το λέω "θανατικότητα" αυτό το πράγμα. Είναι δηλαδή μια κατάσταση πνευματικής αυτονόμησης σε μεγάλο βαθμό, η οποία έχει μέσα της τα σπέρματα ακριβώς της οντολογικής καταστροφής και εκδηλώνεται και ψυχοβιολογικά. Αντίθετα, αίρεται πάλι πνευματικά. Όσες φορές στοχαζόμαστε το γεγονός του θανάτου και της Αναστάσεως του Χριστού δεν πρέπει να το σκεφτόμαστε αυτονόητα ως ένα γεγονός μιας μαγικής εγέρσεως, η οποία γίνεται, μόνο και μόνο γιατί ο τεθνηκώς έτυχε να είναι ο Υιός του Θεού. Όχι, δεν γίνεται έτσι η έγερση του Χριστού. Η έγερση του Χριστού γίνεται με πνευματικό πρώτα τρόπο. Ο Χριστός μας διδάσκει έναν τρόπο ζωής ο οποίος καταλύει τη θανατικότητα και στη συνέχεια ανίσταται δικαίως, διότι βαδίζει και ως άνθρωπος πλέον, όπως και ως Θεός, στο δρόμο της άρσης της θανατικότητας, δηλαδή το δρόμο της συν-χωρήσεως, το δρόμο της περιχωρήσεως, στο δρόμο του Ομοουσίου. Περιχωρεί δηλαδή όλα τα όντα μέσα του και, με τον τρόπο αυτό, αρνούμενος να βγάλει οποιονδήποτε έξω του μέχρι την ώρα του θανάτου, γίνεται ο Θεός και σαν άνθρωπος πλέον, πως να το πω, τόπος όλης της κτίσεως και διδάσκει έναν αναστάσιμο τρόπο ζωής, ο οποίος βέβαια στη συνέχεια, δικαιούται να αναστηθεί και δικαίως ανίσταται. Έτσι, με τον τρόπο αυτό μας γλιτώνει, θα έλεγα, ο Χριστός μια για πάντα από την μεταφυσικοποίηση του θανάτου. Αυτό είναι πολύ σημαντικό, γιατί συνδέεται μια ολόκληρη έννοια της ψυχής με το θέμα αυτό, δεν θα μπούμε όμως στο ζήτημα. Μας γλιτώνει από το να είναι ο θάνατος για μας ένα απόλυτο γεγονός, ένα εντελώς απόλυτο γεγονός, ένας γεγονός το οποίο είναι ο Καιάδας των προσώπων. Ο θάνατος για μας είναι ένα μόνον ψυχοβιολογικό τώρα πλέον γεγονός. Είναι κοίμηση. Δεν είναι ο θάνατος το τέλος, είναι κοίμηση. Είναι κοίμηση, ακριβώς διότι μπορεί πνευματικά να υπερβούμε το θάνατο. Αυτό το πράγμα έχει μεταξύ άλλων δύο σημαντικές συνέπειες και πλησιάζουμε ήδη έτσι στο τέλος της εισήγησης αυτής.

Το πρώτο είναι, όπως είπαμε, ότι η ψυχοβιολογική, η ψυχοσωματική ζωή έχει αξία και αξίζει να παρατείνεται, μόνον όμως διότι αποτελεί τρόπο κοινωνίας ψυχοσωματικής τώρα πια μετά του Θεού. Το δεύτερο είναι ότι ο ψυχοβιολογικός θάνατος δεν είναι απόλυτο γεγονός, οντολογικά και μεταφυσικά απόλυτο, αλλά παρόλον ότι συνιστά πρόσκαιρη καταστροφή του ανθρώπινου υποκειμένου "ουδείς δύναται ημάς χωρίσαι από της αγάπης του Χριστού" και αποτελεί έτσι ο θάνατος απλώς ένα επεισόδιο βαθύτερης κοινωνίας μετά του Θεού εν Πνεύματι. Αυτό ακριβώς βέβαια υπηρετεί και η χριστιανική κατανόηση της έννοιας της ψυχής. Δεν είναι μια μεταφυσική ψυχή ως η ουσία του ανθρώπου, αλλά είναι ένα ίχνος του ανθρώπου, το οποίο προσφέρεται για την επανασύνδεση του με το σώμα, ως σταθερό εκμαγείο του, στη Βασιλεία, στα έσχατα.

Τί θα λέγαμε για να φτάσουμε σε μια πρόχειρη συμπερασματική κατάληξη, για να μην προχωρήσω περισσότερο στην κατάχρηση του χρόνου; Θα έλεγα το εξής: Ότι το ίδιο το πρόβλημα της ευθανασίας είναι ένα χριστιανικό πρόβλημα, είναι το πρόβλημα της οντολογικής αξίας της ψυχοσωματικής αυτής ζωής, αλλά και της πληρότητας και του νοήματός της. Είναι ταυτόχρονα η εκδίκηση της εκκοσμικεύσεως την οποία εμείς οι ίδιοι, ο δυτικός κόσμος, έχουμε προχωρήσει σε ένα πολύ σημαντικό σημείο. Στο σημείο που βρίσκεται σήμερα το πρόβλημα της ευθανασίας, είναι πάρα πολύ δύσκολο συλλογικά να υπάρξει κάποια συναίνεση. Υπάρχουν άνθρωποι οι οποίοι θα βρίσκουν ανόητη τη συνέχιση της ζωής, αξιώνοντας έναν "αξιοπρεπή θάνατο", όταν η χριστιανική και εκκοσμικευμένα καταφασκόμενη ψυχοσωματική ζωή τους χάσει την πληρότητα και το "νόημά" της. Ιδεολογικά είναι αδύνατον να τους πείσουμε για το αντίθετο. Μόνον, θα έλεγα, μια αυθεντική επαναβίωση της αποκαλύψεως θα μπορούσε να προσφέρει νέους ορίζοντες, αλλά αυτοί οι νέοι ορίζοντες δεν νομίζω ότι είναι τόσο πολύ προβλέψιμοι όσο νομίζουμε. Δεν είναι πάρα πολύ προβλέψιμοι, γιατί; Γιατί ακριβώς η πτώση μας επιβάλλει, σας είπα, λύσεις τέτοιες οι οποίες είναι προφανώς λογικές εδώ κι εκεί, αλλά πνευματικά δεν είναι πάντα οι καλύτερες. Είχα στενή σχέση με τον πατέρα Παΐσιο και έζησα το θάνατό του. Συγνώμη που το λέω αυτό, αλλά το λέω για την ωφέλειά μου.

Ο πατήρ Παΐσιος, λοιπόν, όταν έφτασε στο τέλος της ζωής του και ζούσε στο μοναστήρι της Σουρωτής, κάποια στιγμή εδέχθη την επίσκεψη ενός άλλου μεγάλου αγιορείτου γέροντος ο οποίος ζει ακόμα, δεν θα το πω το όνομά του και ο οποίος τον ρώτησε "γέροντα πώς είσαι;". "Είμαι καλά πολύ καλά". "Γέροντα πεθαίνεις. Πώς το βλέπεις αυτό;" "Μου έρχεται", απαντά εκείνος, "να σηκωθώ και να χορέψω ένα τσάμικο". Για το ότι πεθαίνει. Φυσικά, αυτό το πράγμα που λέω δεν αποτελεί δικαιολόγηση της ευθανασίας, δεν χρειάζεται καν να το πω. Σκεφτείτε όμως λίγο και θα δείτε ότι ανάμεσα στις αλήθειες τις χριστιανικές οι οποίες αντιπαλεύουν μέσα στα προβλήματα αυτά και δεν μπορούμε να επικοινωνήσουμε οι Ευρωπαίοι μεταξύ μας, θα μας περιμένουν πιθανώς και θέσεις οι οποίες ήδη υπάρχουν στην Καινή Διαθήκη νομίζω, όπως λόγου χάρη είναι η μη ορθολογική αυτή δήλωση του Παύλου πως, "ήθελον αναλύσαι και συν Χριστώ είναι", οι οποίες θα διαταράξουν πιθανώς την απόλυτη ισορροπία μεταξύ καλού και κακού, όπως τα έχουμε σχηματικά αρκετά μέσα μας. Θέλω να πω πως ο χριστιανός θεολόγος που υπερασπίζεται αυτονόητα τη ζωή, πρέπει να προσέξει να μην καταλήξει να την υπερασπίζεται εντελώς νατουραλιστικά. Η ζωή είναι σταθερή αναφορικότητα στο Θεό, ο οποίος είναι, Αυτός μόνον, η Αυτοζωή. Ζωή είναι λοιπόν η μετοχή σ' Αυτόν και όχι η στανική και ανάπηρη επιβίωση. Αυτό δεν είναι το θεολογικό νόημα της περιεχόμενης στο Μέγα Ευχολόγιο "ευχής εις ψυχορραγούντα;"

Μπορούμε να είμαστε λοιπόν γενικώς ενάντια στην ευθανασία, είναι καλό όμως να έχουμε κατά νου όλη αυτήν την προβληματική η οποία νομίζω ότι θα μας βοηθήσει να είμαστε πιο συγκαταβατικοί με αυτούς οι οποίοι δεν μας καταλαβαίνουν, το λιγότερο, και κυρίως πιο δίκαιοι με την αλήθεια της ιστορίας του πράγματος. Ευχαριστώ, για τη μεγάλη σας υπομονή.

I. "Ευθανασία" εύχεται η Εκκλησία μας όταν παρακαλεί να είναι τα τέλη της ζωής μας ανώδυνα, ανεπαίσχυντα και ειρηνικά. "Ευθανασία" αποκαλείται ο ήρεμος, ανώδυνος και αξιοπρεπής θάνατος και όταν το βέβαιο και επικείμενο τέλος της ζωής επισπεύδεται με ανθρώπινη πράξη για να γλυτώσει ο πάσχων από αφόρητους πόνους ή από εξευτελιστικό βασανισμό. Τότε η συμπεριφορά του ανθρώπου ενδιαφέρει όχι μόνο την ηθική αλλά και την έννομη τάξη. Η ζωή, ως πρώτιστο στοιχείο της "αξίας του ανθρώπου" (ο σεβασμός και η προστασία της οποίας αποτελεί, κατά τη θεμελιώδη διάταξη του άρθρου 2 παρ.1 του Συντάγματος, την πρωταρχική υποχρέωση της Πολιτείας), ανάγεται με ρητό συνταγματικό κανόνα σε απόλυτο έννομο αγαθό (άρθρο 5 παρ. 2 Συντ.), που προστατεύεται κυρίως με τις δραστικές διατάξεις των άρθρων 299 έως 307 του Ποινικού Κώδικα. Είναι οι διατάξεις που περιγράφουν και απειλούν με ποινές τα εγκλήματα κατά της ζωής, από τα οποία το βαρύτερο, υπό διάφορες μορφές, είναι η ανθρωποκτονία από πρόθεση. Για την ορθότερη κατανόηση του ζητήματος αν η "ανθρωπογενής" ευθανασία συνιστά ή μπορεί να μη συνιστά ποινικώς αξιόλογη αδικοπραγία, είναι χρήσιμη, για τους εξ υμών μη νομικούς, η σύντομη επισήμανση ορισμένων γενικών διατάξεων του Ποινικού μας Κώδικα που προσδιορίζουν την έννοια του εγκλήματος και οριοθετούν την ποινική ευθύνη. Έτσι ορίζουν:

α. Το άρθρο 14 ότι "έγκλημα είναι πράξη άδικη και καταλογιστή στο δράστη της, η οποία τιμωρείται από το νόμο" και ότι "στις διατάξεις των ποινικών νόμων ο όρος "πράξη" περιλαμβάνει και τις παραλείψεις".

β. Το άρθρο 15 ότι "όπου ο νόμος για την ύπαρξη αξιόποινης πράξης απαιτεί να έχει επέλθει ορισμένο αποτέλεσμα, η μη αποτροπή του τιμωρείται όπως η πρόκλησή του με ενέργεια, αν ο υπαίτιος της παράλειψης είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να παρεμποδίσει την επέλευση του αποτελέσματος".

γ. Το άρθρο 27 παραγρ. 1 ότι "με δόλο (πρόθεση) πράττει όποιος θέλει την παραγωγή των περιστατικών που κατά το νόμο απαρτίζουν την έννοια κάποιας αξιόποινης πράξης. επίσης όποιος γνωρίζει ότι από την πράξη του ενδέχεται να παραχθούν αυτά τα περιστατικά και το αποδέχεται". Στην πρώτη περίπτωση ο δόλος (ως βαρύτερη μορφή υπαιτιότητας) καλείται άμεσος. στη δεύτερη ονομάζεται ενδεχόμενος.

δ. Το άρθρο 34 ότι "η πράξη δεν καταλογίζεται στο δράστη αν, όταν τη διέπραξε, λόγω νοσηρής διατάραξης των πνευματικών λειτουργιών ή διατάραξης της συνείδησης, δεν είχε την ικανότητα να αντιληφθεί το άδικο της πράξης του ή να ενεργήσει σύμφωνα με την αντίληψή του για το άδικο αυτό".

Από τις παραπάνω διατάξεις συνάγονται τα εξής ενδιαφέροντα:

Πρώτον, για να υπάρξει "πράξη" (κατά την έννοια του αρ. 14 ΠΚ) πρέπει το επελθόν αποτέλεσμα (βλάβη ή διακινδύνευση έννομου αγαθού) να τελεί σε αντικειμενικό αιτιώδη σύνδεσμο προς τη συμπεριφορά του δράστη (πράξη ή παράλειψη). Πρέπει, δηλαδή, η συμπεριφορά αυτή να είναι ένας από τους (τυχόν περισσότερους) όρους χωρίς τον οποίο δεν θα μπορούσε να επέλθει το αποτέλεσμα αυτό (conditio sine qua non). Αν, επομένως, στη συγκεκριμένη περίπτωση, το δυσμενές αποτέλεσμα θα είχε επέλθει και αν έλλειπε η συμπεριφορά του δράστη, ο αιτιώδης αυτός σύνδεσμος αποκλείεται και, άρα, δεν υφίσταται "πράξη" του φερόμενου ως δράστη.

Δεύτερον, η πράξη είναι άδικη όταν αποδοκιμάζεται από την έννομη τάξη. όταν, δηλαδή, αντιβαίνει σε κάποιον επιτακτικό ή απαγορευτικό κανόνα δικαίου. Εν τούτοις κάθε τέτοιος κανόνας δεν περιέχει τελειωτική εκτίμηση ορισμένης πράξεως, αλλ' εκφράζει μόνο μια κατ'αρχήν εκτίμηση (αποδοκιμασία) της πράξεως από την άποψη της έννομης τάξης. Τούτο σημαίνει ότι η κατ'αρχήν αποδοκιμαζόμενη πράξη είναι άδικη εφόσον δεν συντρέχει λόγος που αποκλείει τον άδικο χαρακτήρα της. Σειρά τέτοιων λόγων θεσπίζεται με ρητές διατάξεις του Ποινικού Κώδικα (άμυνα, κατάσταση ανάγκης, προσταγή, άσκηση δικαιώματος ή καθήκοντος κ.α.). Η ratio των διατάξεων αυτών συνίσταται στο ότι, αν σε συγκεκριμένη περίπτωση, ως εκ των συντρεχουσών ειδικών περιστάσεων, η νομική προστασία του αγαθού αντεδείκνυται ως επιζήμια, περιττή ή παράλογη για την έννομη τάξη, αν δηλ. η εναντίον του έννομου αγαθού στρεφόμενη συγκεκριμένη τάξη, εκτιμώμενη στη συνολική της κοινωνική σημασία, δεν αντιβαίνει στο "κοινη συμφέρον", πολύ δε περισσότερο αν εξυπηρετεί το αληθινό συμφέρον του προσβαλλόμενου προσώπου, τότε η πράξη δεν διαταράσσει τους όρους του κοινωνικού βίου και, επομένως, δεν είναι άδικη. Υπό το πρίσμα αυτό και ενόψει του ότι οι επώνυμοι λόγοι αποκλεισμού του αδίκου δεν απαριθμούνται περιοριστικά στον Ποιν. Κώδικα, είναι επιτρεπτό και άλλα περιστατικά να εκτιμηθούν από το δικαστή ως λόγοι αποκλεισμού του αδίκου ad hoc.

Τρίτον, για την ύπαρξη εγκλήματος δεν αρκεί η συμπεριφορά να είναι άδικη. πρέπει να είναι και καταλογιστή στο δράστη. Καταλογισμός είναι η κρίση ότι ορισμένη πράξη μπορεί να επισύρει τον ψόγο του δράστη με την έννοια της αποδοκιμασίας του από την έννομη τάξη για την προσωπική του αντίθεση προς το δίκαιο. Κατ'αρχήν μόνη η μη συμμόρφωση του δράστη προς απαγορευτικό ή επιτακτικό κανόνα δικαίου καθιστά τον τελευταίο άξιο αποδοκιμασίας από την έννομη τάξη. Αν, όμως, σε συγκεκριμένη περίπτωση, λόγω των συντρεχουσών περιστάσεων, δεν είναι ανθρωπίνως δυνατό να αναμένεται από τον μέσο κοινωνικό άνθρωπο συμμόρφωση προς τις προσταγές του δικαίου, ο δράστης είναι άξιος συγγνώμηςς δεδομένου ότι η συγκεκριμένη ψυχική στάση του, συνολικά εκτιμώμενη, δεν φανερώνει έλλειψη σεβασμού προς τους όρους της κοινωνικής ζωής και επομένως η τελεσθείσα πράξη δεν μπορεί να προκαλέσει τον ψόγο της έννομης τάξης. Έτσι και ενόψει του ότι η βασική προϋπόθεση του καταλογισμού είναι και η υπαιτιότητα του δράστη (δόλος ή αμέλεια), μεταξύ των λόγων συγγνώμης, που αποκλείουν τον καταλογισμό, αναγνωρίζεται και το ανθρωπίνως αναπόφευκτο της υπαιτιότητας, δηλαδή η κατάσταση εκείνη της συνειδήσεως εξαιτίας της οποίας δεν μπορούμε ανθρωπίνως να αναμένομε ούτε και νομικώς να αξιώσομε από το δράστη συμπεριφορά σύμφωνη προς τους κανόνες του δικαίου. Η κατάσταση αυτή της συνειδήσεως μπορεί να εμφανιστεί κυρίως με τις εξής βασικές μορφές:

α) όταν ο δράστης κατά της τέλεση της πράξεως δεν είχε και δεν μπορούσε να να έχει συνείδηση του (ουσιαστικώς) αδίκου της συμπεριφοράς του, πράγμα που συμβαίνει στην περίπτωση της συγγνωστής νομικής πλάνης (άρθρο 31 παρ. 2 ΠΚ) και β) όταν ο δράστης είχε μεν συνείδηση του αδίκου της πράξεως, αλλά οι εξαιρετικές συνθήκες, υπό τις οποίες ενεργούσε, άσκησαν επάνω του τέτοια ψυχολογική πίεση, ώστε η συμμόρφωση προς το νομικώς δέον υπερτείνει τις δυνατότητες του μέσου κοινωνικού ανθρώπου. Κατά την έκφραση του Αριστοτέλη στα Ηθικά Νικομάχεια, ο δράστης έπραξε τα μη δέοντα "δια τοιαύτα, α την ανθρωπίνην φύσιν υπερτείνει και μηδείς αν υπομείναι". Τέτοιες περιπτώσεις, ως λόγοι αποκλείοντες τον καταλογισμό, ρυθμίζονται με ρητές διατάξεις του Ποιν. Κωδ. (άρθρα 31§2, 23, 25§3, 32). Πέραν όμως του θετικού δικαίου αναγνωρίζονται από την επιστήμη και άλλες περιπτώσεις ανθρωπίνως μη φευκτού της υπαιτιότητας (ως λόγοι συγγνώμης), όπως συμβαίνει όταν ο δράστης αντιμετώπισε σύγκρουση καθηκόντων και βρέθηκε σε ηθική αμηχανία περί του πρακτέου, ή όταν ο δράστης, πιστεύοντας λανθασμένα ότι πρόκειται για κατάσταση ανάγκης που αποκλείει τον καταλογισμό (αρ. 32 ΠΚ), προβαίνει στην πράξη του με την πεποίθηση ότι θυσιάζει ένα έννομο αγαθό για να διασώσει ένα άλλο μεγαλύτερης αξίας.

II. Υπό το φως των ανωτέρω παρατηρήσεων μπορούμε ήδη ευκολότερα και πιο συστηματικά να προσεγγίσουμε το θέμα "ευθανασία" από την άποψη του ισχύοντος ποινικού δικαίου. Κατά τη νομικώς λογική τάξη τίθενται και πρέπει να εξεταστούν τα ακόλουθα ζητήματα:

Α. Η ευθανασία, ως ανθρώπινη συμπεριφορά (πράξη ή παράλειψη), που αποσκοπεί να καταστήσει το βέβαιο και επικείμενο θάνατο ενός ανθρώπου λιγότερο επώδυνο και περισότερο αξιοπρεπή ή να απαλλάξει τον αφορήτως πάσχοντα από το μαρτύριο μιας βαρύτατης και ευτελιστικής αναπηρίας, είναι κατ'αρχήν ανθρωποκτονία από πρόθεση με το ελαφρυντικό ότι ο υπαίτιος ωθήθηκε στην πράξη του από αίτια μη ταπεινά. Η πράξη απειλείται με ποινή καθείρξεως 10 έως 20 ετών (αρ. 299 παρ. 1 σε συνδ. με αρ. 83 στοιχ. α΄ και 84 παρ. 2 στοιχ. β΄ ΠΚ). Αν η πράξη αποφασίσθηκε και εκτελέσθηκε σε βρασμό ψυχικής ορμής, με το ίδιο πάντα ελαφρυντικό, η προβλεπόμενη ποινή μειώνεται σε φυλάκιση 2 ετών έως κάθειρξη 12 ετών. Η δεύτερη αυτή περίπτωση είναι πρακτικώς απίθανο να συντρέξει στο πρόσωπο του δράστη γιατρού, ως προς τον οποίο, αν δεν ανήκει στον πολύ στενό συγγενικό κύκλο του θύματος, είναι αδιανόητη η συνδρομή βρασμού ψυχικής ορμής.

Β. Ως προς το ζήτημα αν στην αιτιώδη διαδικασία του θανάτου η συμπεριφορά ορισμένου ανθρώπου (γιατρού ή άλλου) λειτούργησε ως conditio sine qua non, πρέπει να διακρίνομε μεταξύ "ενεργητικής" και "παθητικής" ευθανασίας. Αν ο γιατρός χορηγήσει κάποια θανατηφόρο ουσία και επιταχύνει έτσι το θάνατο, δεν μπορεί να γίνει λόγος για έλλειψη αιτιώδους συνδέσμου μεταξύ της ενεργείας του και του επελθόντος θανάτου. Διότι, και αν έλλειπαν τα νοσηρά αίτια που θα οδηγούσαν αναπόφευκτα στο θάνατο, μόνη η χορήγηση της ανωτέρω ουσίας αρκούσε για το θανάσιμο αποτέλεσμα. Αλλιώς έχει το πράγμα στην περίπτωση της παθητικής ευθανασίας, εκείνης δηλ. που συντελείται με την παράλειψη παροχής μέσων που θα επιβράδυναν την επέλευση του θανάτου. Η απάντηση βρίσκεται στο άρθρο 15 του Ποιν. Κώδικα. Μπορεί, δηλαδή, να υποστηριχθεί ότι, εφόσον ο γιατρός δεν βαρύνεται με ιδιαίτερη νομική υποχρέωση (είτε από το νόμο, είτε από σύμβαση, είτε από τη φύση της αποστολής και τον όρκο του) να επιβραδύνει, απλά και μόνο, τον άλλως αναπότρεπτο θάνατο, διατηρώντας τεχνητά κάποιες επιμέρους βιολογικές λειτουργίες του πάσχοντος (αναπνοή, καρδιακό παλμό κ.λπ.), η μη παροχή των σχετικών ιατρικών μέσων και η εκ τούτου επιτάχυνση του θανάτου δεν συνιστά την αντικειμενική υπόσταση της δια παραλείψεως τελουμένης ανθρωποκτονίας από πρόθεση. Αν όμως ο πάσχων (ή εκείνος που έχει την επιμέλεια του προσώπου του) εκφράσει αντίθετη βούληση, ο γιατρός δεσμεύεται συμβατικώς και άρα έχει, κατ'αρχήν, ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να μην παραλείψει τις ενέργειες που μπορούν να παρεμποδίσουν την άμεση επέλευση του θανάτου.

Γ. Η ευθανασία, ως συμπεριφορά που πλήττει καίρια το έννομο αγαθό της ζωής, είναι πράξη νομικώς άδικη. Υποστηρίζεται εν τούτοις ότι ο άδικος χαρακτήρας της "ευθανασίας" αποκλείεται εφόσον εξ ορισμού επιχειρείται προς εξυπηρέτηση του αληθινού συμφέροντος του (συναινούντος) θανατουμένου, αλλά και διότι νεώτερες τάχα πολιτισμικές αντιλήψεις ή εθιμικοί κανόνες ή η δικαιϊκή συνείδηση του λαού ή το επικρατέστερο κοινωνικό συμφέρον ή το επαγγελματικό καθήκον του ιατρού καθιστούν την ευθανασία επιτρεπτή. Οι απόψεις αυτές, ανεξάρτητα από την επικίνδυνη ασάφεια και την εσωτερική τους αντιφατικότητα, είναι ριζικώς ασύμβατες τόσο προς τη συνταγματική τάξη, η οποία, με το άρθρο 5 παρ. 2 του Συντάγματος, τοποθετεί την ανθρώπινη ζωή σε περιωπή απολύτως προστατευόμενου αγαθού, όσο και προς την όλη οικονομία του Ποινικού μας Κώδικα, ο οποίος όχι μόνο δεν περιέλαβε την "ευθανασία" στον κατάλογο των λόγων που αποκλείουν το άδικο της πράξεως (αρ. 20 επ.), αλλά αντιθέτως ανήγαγε σε ιδιώνυμα αδικήματα, τιμωρούμενα απλώς με ηπιότερες ποινές, την ανθρωποκτονία από οίκτο (αρ.300) και τη συμμετοχή σε αυτοκτονία με τη μορφή της υποβοηθήσεως του αυτοκτονούντος (αρ.301). Επομένως η εκδοχή ότι η ευθανασία δεν έχει αφεαυτής άδικο χαρακτήρα δεν βρίσκει στην ελληνική έννομη τάξη το απαραίτητο νομοθετικό έρεισμα. Αποκλεισμός του αδίκου μπορεί να χωρήσει, κατ'εξαίρεση, μόνον όταν οι γενικώς παραδεκτοί κανόνες της ιατρικής επιστήμης και δεοντολογίας υπαγορεύουν στη συγκεκριμένη περίπτωση τη διακοπή μιας βεβαιωμένα μάταιης φαρμακευτικής ή άλλης υποστήριξης προκειμένου να συντομευθεί το στάδιο της οδυνηρότατης ή εξευτελιστικής επιθανάτιας αγωνίας.

Δ. Η άδικη πράξη της ευθανασίας είναι πάντοτε καταλογιστή στο δράστη. Κατ'αρχήν μια παρατήρηση ως προς το στοιχείο της υπαιτιότητας: Η ευθανασία είναι πράξη που τελείται πάντοτε και μόνο από πρόθεση. Ο γιατρός με την ενέργεια ή την παράλειψή του είτε επιδιώκει ευθέως τον (ανώδυνο και ανεπαίσχυντο) θάνατο του πάσχοντος, είτε επιδιώκει την ανακούφισή του με τη χορήγηση ουσιών και, μολονότι γνωρίζει ότι αυτές ενδέχεται να επιφέρουν το θάνατο του ασθενούς, αποδέχεται το αποτέλεσμα αυτό. Η έννομη τάξη στην πρώτη περίπτωση καταλογίζει άμεσο και στη δεύτερη ενδεχόμενο δόλο. Αν ο γιατρός, χορηγώντας τις παραπάνω ουσίες, δεν προέβλεψε ή πίστεψε ότι δεν θα έχουν ανθρωποκτόνο δράση, η πράξη του δεν έχει χαρακτήρα ευθανασίας. πρόκειται για κοινή ανθρωποκτονία από αμέλεια (άρθρα 28 και 302 ΠΚ). Σοβαρότατο, όμως, είναι το ζήτημα αν στην περίπτωση της ευθανασίας -ιδίως της "παθητικής"- συντρέχουν ή όχι λόγοι συγγνώμης που αποκλείουν τον καταλογισμό της πράξεως στο δράστη. Ειδικότερα, αν και πότε συντρέχει το ανθρωπίνως αναπόφευκτο της υπαιτιότητας είτε λόγω νομικής πλάνης (τουτέστι σφαλερής αλλά συγγνωστής πεποιθήσεως του δράστη ότι είχε καθήκον ή δικαίωμα να προβεί στην ευθανασία), είτε λόγω συγκρούσεως του καθήκοντος να διαφυλαχθεί η ανθρώπινη ζωή με το καθήκον να γίνει σεβαστή και να προστατευθεί η αξιοπρέπεια του θνήσκοντος ανθρώπου (ως υπέρτατο έννομο αγαθό, κατά τη ρητή επιταγή του άρθρου 2 παρ. 1 του Συντάγματος), είτε λόγω εξαιρετικών περιστάσεων με τέτοια ψυχολογική πίεση πάνω στο δράστη, ώστε η δυνατότητά του να συμμορφωθεί προς το νομικώς δέον να έχει εκμηδενισθεί. Τέλος, είναι αυτονόητο -και έχει ήδη τονισθεί- ότι οι προαναφερόμενες περιστάσεις δεν συντρέχουν αναγκαίως σε κάθε περίπτωση ευθανασίας.

Ενόψει όλων των προεκτεθέντων μπορεί να συναχθεί το ακόλουθο βασικό συμπέρασμα: ότι για καμμιά περίπτωση ευθανασίας δεν υπάρχει γενικός κανόνας απαλλαγής από την ποινική ευθύνη και ότι, επομένως, κάθε συγκεκριμένη περίπτωση πρέπει αναποφεύκτως να υποβάλλεται σε δικαστικό έλεγχο προκειμένου να κριθεί α) αν ο θάνατος ήταν αποτέλεσμα ευθανασίας (ενεργητικής ή παθητικής) ή κοινής ανθρωποκτονίας από πρόθεση ή από αμέλεια, ή ανθρωποκτονίας από οίκτο (που προϋποθέτει σπουδαία και επίμονη απαίτηση -όχι απλή συναίνεση- του ανιάτως πάσχοντος), ή συμμετοχής σε αυτοκτονία, β) αν συντρέχει στο πρόσωπο του δράστη ο λόγος αποκλεισμού του αδίκου που αναφέρθηκε παραπάνω (υπό στοιχείο Γ), ή γ) αν συντρέχει λόγος αποκλεισμού του καταλογισμού (ή κάποια ελαφρυντική περίσταση).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Χωραφά Ποινικόν Δίκαιον, τομ. Α΄, εκδ.7η, σελ.116, 119-120, 166 επ., 172-174, ιδίως σελ. 202, 214, 216 και 270.

2. Ανδρουλάκη Ποινικό Δίκαιο, ειδ. μέρος, εκδ. 1974, σελ. 26 έως 28.

3. Καρανίκα Ποινικόν Δίκαιον, γεν μέρος, τ. Α΄, 1959, σελ. 594 επ.

4. Κατσαντώνης σε Ποιν. Χρ. Στ΄ σ. 223 επ., ιδίως σ. 236 επ.

5. Μαζαράκη Το πρόβλημα της ευθανασίας Νέον Δίκαιον τ. 8 σελ. 280 επ.

6. Σοφουλάκης σε ΑρχΝ 1992 σ. 458.

7. Καράμπελα Η ευθανασία και το δικαίωμα στη ζωή και το θάνατο, 1987.

8. Μαργαρίτη Η ευθανασία, "Ελληνική Δικαιοσύνη" έτους 2000 σελ. 1221 επ. (όπου και λοιπή ελληνική και αλλοδαπή βιβλιογραφία και νομολογία).

9. Μυλωνόπουλου Εφαρμογές Ποινικού Δικαίου, 1997, παρ.10 σ. 76 επ. (για θέματα αιτιότητας, αδίκου και καταλογισμού).

Παρ' όλο που ο πόνος αποτελεί μία πανανθρώπινη εμπειρία, αιτία μεγάλης οδύνης από τις αρχές της Δημιουργίας, παρ' όλο που στη διαδρομή των αιώνων έγινε αφορμή να προβληματισθεί ο άνθρωπος για την αντιμετώπισή του και να προστρέξει στην αναζήτηση μέσων που θα μπορούσαν να τον απαλύνουν (μάγοι, σοφοί, γιατροί), εν τούτοις μόνο στα τέλη του περασμένου αιώνα άρχισε να εφαρμόζεται σποραδικά μία κάπως αιτιολογημένη θεραπευτική αγωγή, η οποία διαμορφώθηκε σε πραγματική επιστήμη στο δεύτερο ήμισυ του αιώνα μας.

Οι επιτακτικές ανάγκες εξασφάλισης αναλγησίας στους τραυματίες του Α΄και Β΄ Παγκοσμίου Πολέμου, έγιναν αφορμή να αποκτηθεί σημαντική εμπειρία και έθεσαν τα θεμέλια των Ειδικών Μονάδων Διάγνωσης, Πρόγνωσης και Αντιμετώπισης του Πόνου (Nerve Block Clinics, Pain Relief Clinics, Pain Centers). Στις Μονάδες αυτές ο ρόλος του Αναισθησιολόγου είναι πρωταρχικός: σε συνεργασία με τον Παθολόγο, Ρευματολόγο, Ορθοπεδικό, Νευρολόγο, Ψυχίατρο, Νευροχειρουργό και Αγγειοχειρουργό καθώς και τον Ογκολόγο Παθολόγο ή Χειρουργό μπορεί να μετριάσει ή/και να διακόψει τον πόνο με τη χορήγηση φαρμάκων και νευρολυτικών ουσιών, καθώς και την εφαρμογή βελονισμού, διαδερμικού νευροερεθισμού, κρυοπηξίας και υψίσυχνου ρεύματος σε σημεία κλειδιά της επώδυνης αγωγιμότητας.

Με γνώμονα την αντίληψη ότι κάθε πόνος έχει διαφορετική αιτία και αντιμετώπιση και ότι ο άρρωστος που πονά αποτελεί μία οντότητα με ξεχωριστή ψυχοσωματική υποδομή, προσπαθούμε να βοηθήσουμε να αντιληφθεί το πρόβλημά του, να προσαρμοσθεί στις δυνατότητες της θεραπείας και να μη βιασθεί να απομακρύνει τον εαυτό του από τις δραστηριότητες της ζωής.

Ι. ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΠΟΝΟΣ ; Αν και η έννοια του πόνου είναι γνωστή στον καθένα, εν τούτοις, το τι ακριβώς είναι πόνος είναι δύσκολο να καθορισθεί κι'αυτό γιατί ο πόνος αποτελεί ουσιαστικά μία προσωπική εμπειρία και όχι ένα απλό "ερέθισμα-απάντηση" σύμπλεγμα. Σύμφωνα με τον ορισμό που καθιέρωσε η IASP (International Association for the Study of Pain) το 1979, πόνος είναι μία δυσάρεστη αισθητική και συγκινησιακή εμπειρία που έχει σχέση με πραγματική ή δυνητική καταστροφή ιστών ή που περιγράφεται σαν τέτοια. Ανάλογα με το μέγεθος του ερεθίσματος προκαλείται ήπιος, μέτριος, σοβαρός ή πολύ σοβαρός πόνος.

Ο πόνος μπορεί να είναι:
· φυσιολογικός ή παθολογικός
· οξύς ή χρόνιος
· σωματικός, σπλαχνικός, νευροπαθητικός
· καλοήθους ή κακοήθους αιτιολογίας

ανθεκτικός intractable pain
αβάστακτος unbearable pain
αθεράπευτος incurable pain

Το μέγεθος του ερεθίσματος, η αντίληψή του σαν πόνος και η απάντηση που προκαλείται αποτελούν μέρη μιας εξίσωσης στην οποία ουσιαστικό ρόλο παίζει η προσωπικότητα του ατόμου και η φιλοσοφική του τοποθέτηση απέναντι στο φαινόμενο της ζωής.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ

Προκειμένου να αντιληφθούμε τον/τους μηχανισμό/ούς προκλήσεως του πόνου, διακρίνουμε δύο ξεχωριστές ποιοτικά οντότητες: τον φυσιολογικό και τον παθολογικό πόνο. Ο όρος nociceptive ή αντίληψη του πόνου χρησιμοποιείται για να περιγράψει τη νευρική απάντηση σε βλαπτικά ερεθίσματα και περιλαμβάνει μια σειρά ηλεκτροχημικών γεγονότων.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ

Ο όρος χρησιμοποιείται για να καθορίσει μια σειρά παροδικών αισθήσεων που αντιλαμβανόμασθε όταν ένα ερέθισμα έχει ένταση αρκετή για να προκαλέσει βλάβη στους ιστούς ή τραύμα μικρής έκτασης, το οποίο όμως δεν προκαλεί εκτεταμένη αντιδραστική φλεγμονή ούτε βλάβη του νευρικού συστήματος. Ο Sherrington στις αρχές του αιώνα χρησιμοποίησε τον όρο "noxious = βλαβερό" για να περιγράψει ακριβώς αυτό τον τύπο του ερεθίσματος. Ο φυσιολογικός πόνος μπορεί να προκληθεί από μηχανικό, θερμικό ή χημικό ερέθισμα. Πειραματικά έχει δημιουργηθεί συγκεκριμένος ουδός κατά τον οποίο η αίσθηση παύει πια να είναι πίεση, ζεστό ή κρύο και γίνεται επώδυνο ερέθισμα. Η ένταση του ερεθίσματος που φθάνει τον ουδό του πόνου είναι όμοια μ' αυτήν που προκαλεί το αντανακλαστικό της απόσυρσης/ανάκλησης (flexion withdrawal reflex, το τράβηγμα δηλαδή ή την απομάκρυνση του μέλους από το βλαπτικό ερέθισμα). Η σχέση μεταξύ της έντασης του ερεθίσματος και της απάντησης σ' αυτό είναι ποσοτική, μέχρις ότου το ερέθισμα ξεπεράσει τα όρια ανοχής.

Ο φυσιολογικός πόνος πρέπει να διακρίνεται από την δυσάρεστη αίσθηση που προκαλείται από αβλαβή ερεθίσματα "innocuous stimuli", καθώς στην περίπτωση αυτή αφ' ενός παρεμβάλλονται ψυχολογικοί παράγοντες όπως το άγχος και η υποβολή, αφ' ετέρου δε ο πόνος εκδηλώνεται με αντιδράσεις από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, επιτηδευμένες κλπ.

Η έννοια του φυσιολογικού πόνου ανταποκρίνεται στη λειτουργία των φυσιολογικών αισθήσεων. Τελεολογικά, αποτελεί φυσιολογικό προστατευτικό μηχανισμό, καθώς μας απομακρύνει από τους έστω και παροδικά βλαπτικούς παράγοντες. Στην καθημερινή ζωή αγγίζοντας κρύα ή ζεστά αντικείμενα, δεχόμενοι πίεση από έντονο ερέθισμα, τσίμπημα ή τσουγκρανιά, έχουμε πολλαπλές ευκαιρίες να αντιληφθούμε τι σημαίνει φυσιολογικός πόνος και να εκτιμήσουμε τις δυνατότητες ανοχής μας σ' αυτόν.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ

Είναι η αίσθηση που προκαλείται είτε από μια φλεγμονώδη αντίδραση που συνοδεύει ιστικό τραύμα, είτε από βλάβη του νευρικού συστήματος. Γι αυτό διακρίνεται σε φλεγμονώδη και νευρολογικό. Παρά τις μεταξύ τους διαφορές, έχουν ενδιαφέροντα κοινά χαρακτηριστικά που τους διακρίνουν από το φυσιολογικό πόνο:

1. Ο πόνος μπορεί να συμβεί κατά την απουσία εμφανούς ερεθίσματος.
2. Η απάντηση σε ερέθισμα μεγαλύτερου ουδού μπορεί να είναι υπερβολική ως προς το μέγεθος ή τη διάρκεια του ερεθίσματος.
3. Ο ουδός για την πρόκληση του πόνου ελαττώνεται σε επίπεδα, που φυσιολογικά ένα αβλαβές ερέθισμα μπορεί να προκαλέσει πόνο.
4. Η αίσθηση του πόνου μπορεί να επεκταθεί από το σημείο του τραύματος σε μή τραυματισμένη περιοχή.
5. Μπορεί να δημιουργηθούν παθολογικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ του συμπαθητικού και του σωματοαισθητικού συστήματος.

Κατά τον παθολογικό πόνο διακόπτεται η εκλεκτικότητα ή εξειδίκευση του σωματοαισθητικού συστήματος και παρατηρείται δυσαρμονία μεταξύ ερεθίσματος και απάντησης. Το ερέθισμα δεν προκαλεί αντίστοιχη απάντηση. Δεν υπάρχει "adequate stimulus = κατάλληλο ερέθισμα". Ο πόνος μπορεί να προκληθεί από ασήμαντο ερέθισμα, να είναι έντονος και εξαιρετικά παρατεταμένος.

Ο ΑΞΟΝΑΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ

αποτελείται από δύο βασικά στοιχεία, τα οποία είναι:

α. η αντίληψη του επώδυνου ερεθίσματος
· προϋποθέτει ακεραιότητα του εγκεφαλικού φλοιού (συνείδηση)
· σ' αυτήν οφείλεται η εκτίμηση της έντασης, της ποιότητας, της προέλευσης και της διάρκειας του πόνου
· μεταβάλλεται από φάρμακα (οπιοειδή), προμετωπιαία λευκοτομή, καταστροφή του νωτιαίου μυελού (στην περίπτωση αυτή το άτομο αντιλαμβάνεται τον πόνο αλλά δεν μπορεί να καθορίσει την εστία του)

β. η απάντηση στο επώδυνο ερέθισμα
· εκφράζεται άμεσα μέσω των απαγωγών νεύρων του κινητικού συστήματος (ομιλία, κίνηση) και του αυτονόμου συστήματος (καρδιά, αγγεία, σπλάχνα)
· απάντηση με εκούσια κίνηση προϋποθέτει επικοινωνία με το φλοιό
· απάντηση με ακούσια κίνηση φανερώνει επικοινωνία με κατώτερα κέντρα και δεν απαιτεί αντίληψη του ερεθίσματος
· απουσία απάντησης εξ αιτίας μυϊκής παράλυσης ή/και αποκλεισμού του συμπαθητικού δεν προδικάζει αναλγησία. Αποτελεί μια από τις πιο δραματικές καταστάσεις.

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ

1. Ο πόνος είναι οξύς ή χρόνιος.
· Οξύς είναι ο πόνος που προκαλείται από τραύμα ή χειρουργική επέμβαση, νόσο του δέρματος ή των εν τω βάθει ιστών ή από παθολογική λειτουργία των σπλάχνων. Οι αιτίες προκαλούν ιστική βλάβη που είναι αναστρέψιμη. Από βιολογική άποψη μπορεί να έχει προειδοποιητική, διαγνωστική ή θεραπευτική αξία. Ο οξύς μετεγχειρητικός πόνος είναι άχρηστος και βλαβερός.
· Ο χρόνιος πόνος είναι αυτός που διαρκεί πάνω από τρεις μήνες ή αλλιώς είναι εκείνος που επιμένει ένα μήνα πέρα από τη συνηθισμένη πορεία μιας οξείας νόσου ή ενός λογικού χρόνου που απαιτείται για επούλωση του τραύματος. Εμφανίζεται σε χρόνιες παθολογικές καταστάσεις. Υποτροπιάζει.

2. Ο πόνος μπορεί να είναι:
· σωματικός
· σπλαχνικός
· νευροπαθητικός

3. Οι συνιστώσες του πόνου είναι:
· αισθητική επικριτική (sensory discriminative)
· συναισθηματική συγκινησιακή (affective emotional)
· γνωστική ερμηνευτική (cognitive interceptive)


Α. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΠΟΝΟΥ

Δεν υπάρχει ένας παθοφυσιολογικός μηχανισμός υπεύθυνος για την πρόκληση του πόνου. Ο φυσιολογικός πόνος προκαλείται από ενεργοποίηση υποδοχέων υψηλού ουδού ερεθίσματος οι οποίοι βρίσκονται στην περιφέρεια (nociceptors: mechanoreceptors, polymodal nociceptors) και από τους οποίους το ερέθισμα μέσω του νωτιαίου μυελού ακολουθώντας ορισμένες ανιούσες οδούς μεταφέρεται στον εγκέφαλο. Αντίθετα ο παθολογικός πόνος φαίνεται ότι προκαλείται από διαταραχές του σωματοαισθητικού συστήματος, οι οποίες μπορεί να προκληθούν από διάφορες καταστάσεις.

Η διάκριση μεταξύ "διαφορετικών τύπων" πόνου δεν είναι απόλυτη. Σε μερικές καταστάσεις παρατηρείται συσχέτιση μεταξύ τους: π.χ. ο φυσιολογικός πόνος που προκαλείται από ένα αβλαβές ερέθισμα μπορεί να μεταβληθεί σε φλεγμονώδη πόνο και αυτός με τη σειρά του σε νευρολογικό. Είναι λάθος να πιστεύουμε ότι το νευρικό σύστημα αποτελείται από ένα σύμπλεγμα "καλωδίων" τα οποία μεταφέροντας συγκεκριμένα ερεθίσματα προκαλούν πάντοτε απάντηση κάποιου συγκεκριμένου μεγέθους. Αντίθετα πρέπει να παραδεχθούμε ότι το νευρικό σύστημα έχει μια δυνατότητα διαφοροποίησης η οποία είτε το προσαρμόζει προς τις μεταβολές "adaptive plasticity", είτε διακόπτει τη φυσιολογική λειτουργία του "maladaptive plasticity" και δημιουργεί την παθολογική κατάσταση του πόνου. Διακρίνουμε τέσσερις κατηγορίες μεταβολών του νευρικού συστήματος οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν πόνο:

1. ευαισθητοποίηση περιφερική των πρωταρχικών προσαγωγών οδών (primary afferents)
2. ευαισθητοποίηση κεντρική των νευρώνων των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού (dorsal horn neurones)
3. παθολογικές ιδιότητες κεντρικών κυκλωμάτων
4. μόνιμες μεταβολές στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Ευαισθητοποίηση περιφερική των πρωταρχικών προσαγωγών οδών (primary afferents)

Οι αισθητικές ίνες Αδ και C που μεταφέρουν τα επώδυνα ερεθίσματα από την περιφέρεια χαρακτηρίζονται από υψηλό ουδό διέγερσης, δηλαδή διεγείρονται από έντονα ερεθίσματα. Όταν έχουμε ένα τραύμα ο ουδός του πόνου ελαττώνεται τόσο εντός της περιοχής του τραύματος (πρωταρχική υπεραλγησία, primary hyperalgia), όσο και στην παρακείμενη περιοχή (δευτερoγενής υπεραλγησία, secondary hyperalgia). Στην περιοχή του τραύματος αυξάνεται η ευαισθησία σε θερμικά και μηχανικά ερεθίσματα, ενώ στην παρακείμενη περιοχή μόνο στα μηχανικά ερεθίσματα.

Οι ακριβείς μοριακοί μηχανισμοί, οι υπεύθυνοι για τις μεταβολές της ευαισθησίας των υποδοχέων του πόνου κατά το τραύμα, δεν είναι γνωστοί. Πολλές από τις ουσίες που ελευθερώνονται άμεσα ή έμμεσα κατά την καταστροφή ιστών, όπως η βραδυκινίνη, η ακετυλοχολίνη, η ισταμίνη, η σεροτονίνη, ιόντα Η+ και Κ+, η ουσία Ρ, τα λευκοτριένια, οι προσταγλανδίνες και άλλοι μεταβολίτες του αραχιδονικού οξέος, έχουν την ιδιότητα είτε να διεγείρουν τους υποδοχείς του πόνου είτε να αυξάνουν την ευαισθησία τους. Παρά το ότι έχει αναγνωρισθεί ο ρόλος των μαστοκυττάρων στις μεταβολές της ευαισθησίας των υποδοχέων, πρόσφατα δεδομένα δείχνουν, ότι και οι μεταγαγγλιακές συμπαθητικές απολήξεις συμμετέχουν πιθανώς στην ευαισθητοποίηση των υποδοχέων με ελευθέρωση νευροπεπτιδίων ή ΑΤΡ. Οι μεταβολές της ευαισθησίας του υποδοχέος προφανώς οφείλονται στη φωσφορυλίωση του η οποία προκαλείται από μια σειρά αντιδράσεων: εάν πχ μία από τις ουσίες που ελευθερώνονται κατά τη φλεγμονή "πρώτος αγγελιοφόρος" (inflamatory mediator, first messanger), συνδεθεί μ' ένα υποδοχέα μιας προσαγωγού νευρικής απόληξης και δημιουργήσει μεταβολές στο επίπεδο του "δεύτερου αγγελιοφόρου" (second messanger), η ενεργοποίηση του αγγελιοφόρου αυτού, οποίος μπορεί να είναι ένα νευροπεπτίδιο ή η ΑΤΡ, οδηγεί στη φωσφορυλίωση του υποδοχέα της κυτταρικής μεμβράνης, στην αύξηση της ευαισθησίας ή στη διέγερσή του.

Ευαισθητοποίηση κεντρική, των νευρώνων των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού (dorsal horn neurones)

Οι περιφερικές απολήξεις των πρωταρχικών προσαγωγών νευρώνων είναι εξειδικευμένες για τη διάκριση των ερεθισμάτων που δέχεται η επιφάνεια του σώματος. Προς το κέντρο η εξειδίκευση διατηρείται με την κατανομή των κεντρικών απολήξεών των προσαγωγών αυτών νευρώνων στα οπίσθια κέρατα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού. Ενδοκυττάριες in vivo μελέτες των νευρώνων των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού απεκάλυψαν τον τρόπο αντίληψης του ερεθίσματος "receptive plasticity" καταδεικνύοντας την ύπαρξη δύο περιοχών διαφορετικού ουδού διέγερσης. Στην πρώτη "impulse firing zone" γίνονται αντιληπτά ερεθίσματα υψηλού ουδού. Στη δεύτερη "subliminal zone" γίνονται αντιληπτά ερεθίσματα μικρότερου ουδού. Η περιοχή όμως αυτή κάτω από ορισμένες συνθήκες ενεργοποιείται, με αποτέλεσμα να δέχεται τα μέχρι πρό τινος χαμηλού ουδού ερεθίσματα σαν ερεθίσματα υψηλού ουδού και να αυξάνει την αντίληψη τους. Κάτω από φυσιολογικές καταστάσεις τα μετασυναπτικά δυναμικά που προκαλούνται από διέγερση των αρχικών προσαγωγών απολήξεων, για ελάχιστο διάστημα milliseconds προκαλούν κάποια διεγερσιμότητα στους νευρώνες, η οποία ελαχιστοποιείται με την ανασταλτική δράση μηχανισμών που προέρχονται από τον εγκέφαλο ή το νωτιαίο μυελό. Όταν όμως ένα περιφερικό τραύμα διεγείρει προσαγωγές οδούς υψηλού οδού, αυτές ενεργοποιούν στο νωτιαίο μυελό το φαινόμενο της κεντρικής ευαισθητοποίησης το οποίο συνεπάγεται δραστηριοποίηση και των δύο ζωνών αντίληψης, με αποτέλεσμα το ερέθισμα να τροποποιείται τόσο στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού όσο και σε υψηλότερα κέντρα.

Με ποιο τρόπο οι προσαγωγές ίνες C προκαλούν παρατεταμένες μεταβολές στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού;

Η πιο ικανοποιητική εξήγηση αναφέρει τρεις διαφορετικές δραστηριότητες στα οπίσθια κέρατα:

1. Με ένα ταχείας δράσης μεταβιβαστή, που ελευθερώνεται στις περιφερικές απολήξεις κατά την εφαρμογή του ερεθίσματος, μεταφέρεται το ερέθισμα (fast transmitter-mediated excitatory input) μόνο στα κύτταρα με τα οποία συνδέονται άμεσα μονοσυναπτικά οι απολήξεις που έχουν διεγερθεί. Οι πληροφορίες που μεταδίδονται με τον τρόπο αυτό αφορούν τον τόπο/προέλευση, την έναρξη, τη διάρκεια και την ένταση ενός υψηλής εντάσεως περιφερικού ερεθίσματος.
2. Παράλληλα, από τις ίδιες απολήξεις ελευθερώνονται και άλλοι νευρορυθμιστές, οι οποίοι παράγουν ένα αργό δυναμικό, το οποίο κάνει τις προσαγωγές ίνες να απαντούν προοδευτικά όλο και περισσότερο όταν διεγείρονται κατ' επανάληψιν. Έτσι ερέθισμα ίδιας εντάσεως, προκαλεί προοδευτικά όλο και μεγαλύτερη απάντηση, σαν αποτέλεσμα άθροισης των χαμηλών δυναμικών.
3. Σύντομα ερεθίσματα που μεταφέρονται με τις ίνες C, προκαλούν παρατεταμένες μεταβολές στην αντίληψη τους στα οπίσθια κέρατα. Οι μεταβολές αυτές διαρκούν πολύ περισσότερο από το ερέθισμα και την αποπόλωση που δημιουργείται.
Ταχύς μεταβιβαστής φαίνεται ότι είναι το γλουταμινικό οξύ. Παράλληλα η ελευθέρωση πεπτιδίων όπως της ουσίας Ρ ή πεπτιδίων με γονίδιο καλσιτονίνης, τα οποία ευρίσκονται στις απολήξεις της ίδιας προσαγωγού ίνας αυξάνουν τη διάρκεια της δημιουργίας δυναμικού. Δρουν στους διαύλους Ca++/Na+ και ελαττώνουν την έξοδο Κ+ από τα κύτταρα.

Πώς γίνεται η μετασυναπτική ενεργοποίηση που προκαλείται από προσαγωγές ίνες μικρής διαμέτρου και η οποία διαρκεί από milliseconds έως seconds να προκαλεί μεταβολές οι οποίες διαρκούν ώρες;

Φαίνεται ότι μεταβάλλεται το ενδοκυττάριο Ca++ ή κάποιος άλλος δεύτερος αγγελιοφόρος.

α. Κατά την αποπόλωση αυξάνεται η είσοδος Ca++ εντός του κυττάρου λόγω διανοίξεως των διαύλων που εξαρτώνται από διαφορά δυναμικού, ή λόγω μείωσης του αποκλεισμού των NMDA υποδοχέων από ιόντα Mg+.

β. Κατά άλλη άποψη, οι μεταβολές στους δεύτερους αγγελιοφόρους μπορεί να είναι ανεξάρτητες από την αποπόλωση και αντίθετα, να προκαλούνται από αύξηση του Ca++, του cAMP, cGMP, του IP3 κλπ. Τα συστήματα του δεύτερου αγγελιοφόρου, μέσω των πρωτεϊνικών κινασών φωσφορυλιώνουν διαύλους ιόντων ή υποδοχείς της κυτταρικής μεμβράνης και μεταβάλλουν παρατεταμένα τη διεγερσιμότητα. Μπορούν να προκαλέσουν ακόμη μεγαλύτερης διάρκειας μεταβολές αλλάζοντας τη λειτουργία γονιδίων.

Η ανάλυση των γεγονότων δείχνει με πιο τρόπο ένα αβλαβές ερέθισμα όταν ενεργοποιήσει τις προσαγωγές ίνες C μπορεί να μεταβάλλει τη διεγερσιμότητα και την ικανότητα αντίληψης στους νευρώνες των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Μεταβολές της διαδικασίας της αίσθησης στους νευρώνες των οπισθίων κεράτων, αλλάζουν την αντίληψη του περιφερικού ερεθίσματος, με αποτέλεσμα ένα αβλαβές ερέθισμα να γίνεται αισθητό σαν πόνος. Οι μεταβολές της διεγερσιμότητας των νευρώνων των οπισθίων κεράτων μεταβάλλουν επίσης και τη διεγερσιμότητα στους προγαγγλιακούς συμπαθητικούς κινητικούς νευρώνες, με αποτέλεσμα τα αντανακλαστικά από το συμπαθητικό να είναι πυκνότερα και πιο παρατεταμένα, όπως ακριβώς και το αντανακλαστικό της απόσυρσης / ανάκλησης. Η παρατήρηση αυτή έχει εξαιρετική σημασία γιατί, καθώς οι τελικές μεταγαγγλιακές συμπαθητικές απολήξεις (απαγωγές) βρίσκονται κοντά / ανάμεσα στις απολήξεις των πρωταρχικών αισθητικών νευρώνων (προσαγωγές) μπορεί εύκολα, ερέθισμα των αισθητικών απολήξεων να προκαλέσει αύξηση της ευαισθησίας των α-αδρενεργικών απολήξεων και το αντίθετο βέβαια. Με τον τρόπο αυτό επανατροφοδοτείται ο μηχανισμός της αλληλεπίδρασης μεταξύ των αισθητικών και των συμπαθητικών νευρώνων. Έτσι π.χ. ένα αρχικό ερέθισμα στις προσαγωγές αισθητικές ίνες προκαλεί κεντρική ευαισθητοποίηση, η οποία αυξάνει τη δραστηριότητα στους συμπαθητικούς νευρώνες, αυτοί με τη σειρά τους στις συμπαθητικές απολήξεις, αυτές στις αισθητικές προσαγωγές, και ούτω καθ' εξής, με αποτέλεσμα το ερέθισμα να γίνεται πιο έντονο και να διαρκεί πολύ.

Β. ΑΙΣΘΗΤΙΚΕΣ ΟΔΟΙ

Β1. Αισθητικές Αδ (εμμύελες) και C (αμύελες) ίνες
Τα ερεθίσματα μεταφέρονται από την περιφέρεια στο κέντρο, κυρίως με τις Αδ και C
αισθητικές και συμπαθητικές ίνες.

Οι μεγάλης διαμέτρου, εμμύελες, Αδ ίνες:
· διεγείρονται με ερέθισμα μικρής έντασης
· μεταφέρουν το ερέθισμα με μεγάλη ταχύτητα (5-25 m/sec)
· διεγείρουν την πηκτωματώδη ουσία, δηλαδή αναστέλλουν τη μετάδοση του ερεθίσματος

Οι μικρής διαμέτρου, αμύελες, C ίνες:
· διεγείρονται με ερέθισμα μεγάλης έντασης
· μεταφέρουν το ερέθισμα με μικρή ταχύτητα (<2 m/sec)
· αναστέλλουν τη δραστηριότητα της πηκτωματώδους ουσίας, δηλαδή επιτρέπουν τη μετάδοση του ερεθίσματος.

Οι ίνες C διεγείρονται/μεταφέρουν μηχανικά, θερμικά και χημικά υψηλής έντασης ερεθίσματα (πολυπαραγοντικές, polymodal), έχουν μεγάλο δεκτικό πεδίο και ευαισθητοποιούνται από επαναλαμβανόμενα ερεθίσματα. Μετά την παύση του ερεθίσματος μπορεί να συνεχίζεται η εκφόρτιση. Υπάρχει ομάδα σιωπηλών C ινών, οι οποίες ενεργοποιούνται σε καταστάσεις φλεγμονής και ενισχύουν τον πόνο.
Οι Αδ μεταφέρουν τον οξύ πόνο και διεγείρονται από μηχανικά κυρίως ερεθίσματα, ενώ οι C τον βύθιο και αμβλύ πόνο και διεγείρονται από ουσίες που παράγονται κατά την καταστροφή των ιστών.

Β2. Νωτιαία Νεύρα
Αποτελούνται από ομάδες νευρικών ινών:

· Σωματοκινητικές ίνες (efferent: απαγωγές). Εκφύονται από τα κύτταρα των κινητικών πυρήνων των προσθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού (ΝΜ) και εξέρχονται με την πρόσθια ρίζα. Νευρώνουν τους γραμμωτούς μύς.
· Σωματοαισθητικές ίνες (afferent: προσαγωγές). Εκφύονται από τα νωτιαία γάγγλια (οπισθίων ριζών). Οι κεντρικοί κλάδοι εισέρχονται στο ΝΜ δια της οπισθίας ρίζας και οι περιφερικοί φέρονται /απολήγουν στα όργανα του σώματος (μύς, δέρμα) για να παραλάβουν διεγέρσεις.
· Σπλαχνοκινητικές ίνες (visceral efferent: σπλαχνικές απαγωγές). Εκφύονται από τα κύτταρα του έξω διάμεσου πυρήνα του ΝΜ. Οι περισσότερες είναι συμπαθητικές προγαγγλιακές ίνες (Θ1-Ο2),. Μετά την έξοδό τους, δια των προσθίων ριζών, από το ΝΜ εισέρχονται δια των λευκών αναστομωτικών κλάδων στα συμπαθητικά γάγγλια (παρασπονδυλικά) και κάνουν συνάψεις. Από τα συμπαθητικά γάγγλια ξεκινούν μεταγαγγλιακές ίνες οι οποίες επανέρχονται με τους φαιούς αναστομωτικούς κλάδους στα νωτιαία νεύρα, όπου δι αυτών διανέμονται στις λείες μυϊκές ίνες των σπλάχνων. Μερικές ίνες δεν συνάπτονται στα παρασπονδυλικά συμπαθητικά γάγγλια αλλά σε απομεμακρυσμένα γάγγλια στα σπλάχνα (προσπονδυλικά), τα οποία αποτελούν στοιχεία νευρικών πλεγμάτων π.χ. κοιλιακό, άνω μεσεντέριο, αορτονεφρικό, κάτω μεσεντέριο, πυελικό πλέγμα. Οι εκφυόμενες από Ι2-Ι4 είναι προγαγγλιακές παρασυμπαθητικές ίνες, οι οποίες εξερχόμενες με τις πρόσθιες ρίζες καταλήγουν σε παρασυμπαθητικά γάγγλια της ελάσσονος πυέλου.
· Σπλαχνοαισθητικές ίνες (visceral afferent: σπλαχνικές προσαγωγές). Εκφύονται από τα κύτταρα των νωτιαίων γαγγλίων (σωματοαισθητικά κύτταρα). Οι περιφερικοί κλάδοι των κυττάρων αυτών φέρονται δια των λευκών αναστομωτικών κλάδων στα συμπαθητικά γάγγλια χωρίς συνάψεις και από εκεί στα σπλάχνα όπου δέχονται αισθητικές διεγέρσεις, τις οποίες δια των κεντρικών κλάδων των σωματοαισθητικών γαγγλιακών κυττάρων μεταβιβάζουν στο ΝΜ.

Οι κεντρικοί κλάδοι των αισθητικών κυττάρων - νευρώνες α΄ τάξης των γαγγλίων των οπισθίων ριζών (σωματικές και σπλαχνικές) συνάπτονται στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ με τους νευρώνες β΄τάξης.

Β3. Μηχανισμοί στα οπίσθια κέρατα του Νωτιαίου Μυελού
Οι κεντρικές αποφυάδες των αισθητικών νευρώνων α΄ τάξης που βρίσκονται στα γάγγλια των οπισθίων ριζών, αφού δώσουν ίνες σε ανώτερα και κατώτερα (ένα έως δύο) νευροτόμια, εισέρχονται στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ με τη δέσμη του Lissauer. Καταλήγουν σε συνάψεις με τους νευρώνες β΄τάξης των οπισθίων κεράτων, οι οποίοι ανατομικά σχηματίζουν τις στιβάδες Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, ΙV, V και VI κατά Rexed. Η στιβάδα ΙΙ η οποία λόγω της υφής της ονομάζεται πηκτωματώδης ουσία, είναι η κύρια θέση επεξεργασίας των επώδυνων ερεθισμάτων.

Β4. Ανιούσες οδοί
Οι κεντρικοί άξονες των νευρώνων β΄ τάξης χιάζονται και περνούν στο προσθιο-πλάγιο τεταρτημόριο του ΝΜ, ενώ μικρός αριθμός ανέρχεται ομόπλευρα. Σχηματίζουν το Νωτιοθαλαμικό, το Νωτιοδικτυωτό και το Νωτιομεσεγκεφαλικό δεμάτιο, τα οποία καταλήγουν στους πυρήνες του θαλάμου, στον υποθάλαμο, δικτυωτό σχηματισμό και τελικά φλοιό. Στο φλοιό διακρίνουμε το σωματοαισθητικό φλοιό που έχει σχέση με την επικριτική συνιστώσα του πόνου και την έλικα του προσαγωγίου που έχει σχέση με την συναισθηματική συγκινησιακή συνιστώσα του πόνου.

Β5. Κατιούσες οδοί
Κάποια ερεθίσματα ξεφεύγουν από την πορεία τους προς το φλοιό και ενεργοποιούν τα κατερχόμενα τροποποιητικά συστήματα που ο ρόλος τους είναι να παρεμποδίσουν τα βλαπτικά ερεθίσματα να φθάσουν στο ΚΝΣ. Τα κέντρα αυτών των συστημάτων κυρίως είναι:
· Η περιϋδραγωγική φαιά ουσία στο άνω τμήμα του στελέχους (PAG)
· Ο υπομέλας τόπος στο οπίσθιο τμήμα του στελέχους (LC)
· Ο μεγάλος πυρήνας της ραφής στον προμήκη (NRM)
Τα κέντρα αυτά μέσω της οπίσθιας επιμήκους δεσμίδας συνδέονται με τα ειδικά αλγαισθητικά κύτταρα των στιβάδων I, II και V των οπισθίων κεράτων του ΝΜ.
Η PAG δέχεται μηνύματα από διάφορους πυρήνες του εγκεφάλου (αλγαισθητικές ώσεις). Ενδορφίνες που παράγονται στην υπόφυση περνούν στο αίμα και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) και διεγείρουν πολλά ανασταλτικά κέντρα, συμπεριλαμβανομένης και της PAG. Ενδογενή οπιοειδή εκκρίνονται στις απολήξεις των κατερχομένων ανασταλτικών οδών και στους διάμεσους νευρώνες στα οπίσθια κέρατα. Υποδοχείς οπιοειδών βρέθηκαν εκτός από τον προμήκη, PAG και στο ΝΜ στις στιβάδες Ι και ΙΙ στα οπίσθια κέρατα. Η ανακάλυψη αυτή έχει μεγάλη σημασία γιατί επιτρέπει μεγιστοποίηση της δράσης των οπιοειδών και ελαχιστοποίηση των ανεπιθυμήτων ενεργειών τους, όταν αυτά χορηγούνται κεντρικά στις πλάγιες κοιλίες του εγκεφάλου, ή περιφερικά στο νωτιαίο μυελό με ενδορραχιαία ή επισκληρίδια προσπέλαση Η χορήγηση νοραδρεναλίνης ή α2 αγωνιστών ενεργοποιεί επίσης τα συστήματα. Το ίδιο ισχύει και για τη σεροτονίνη. Αύξηση σεροτονινικής δραστηριότητας προκαλούν και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Η υποβολή και το stress ενεργοποιούν κατερχόμενους αδρενεργικούς μηχανισμούς. Ο βελονισμός διεγείρει την PAG και το ΝΜ. Η χορήγηση L-τρυπτοφάνης (πρόδρομης ουσία της σεροτονίνης) αυξάνει τη δράση του διαδερμικού νευροερεθισμού (TNS).

Γ. ΟΥΣΙΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΑΓΟΥΝ ή ΚΑΤΑΣΤΕΛΛΟΥΝ ΤΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΤΟΥ
ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΟΣ ΝΕΥΡΟΜΕΤΑΒΙΒΑΣΤΕΣ - ΝΕΥΡΟΜΕΤΑΤΡΟΠΕΙΣ

Οι νευρομεταβιβαστές (αμινοξέα ή πεπτίδια) με τη δράση τους σε ειδικούς υποδοχείς, προάγουν ή καταστέλλουν τη μετάδοση του ερεθίσματος τόσο στο επίπεδο του ΝΜ, όσο και στον εγκέφαλο.

α. νευρομεταβιβαστές που προάγουν τη διέγερση:
· γλουταμινικό και ασπαρτικό αμινοξύ: δρούν στους NMDA (N-methyl-D-asparate) και στους μη-NMDA υποδοχείς
· η αδενοσίνη (ATP, ADP, AMP), η βραδυκινίνη, κατιονικές πρωτεϊνες της λυσοζύμης, η ισταμίνη, το υδροχλωρικό οξύ, η 5-υδροξυτρυπταμίνη (σεροτονίνη), η κινινογενάση, η νευροτενσίνη, η πεψίνη, ιόντα Η+ και Κ+ η ουσία Ρ, προσταγλανδίνες, η τρυψίνη, το πεπτίδιο της καλσιτονίνης.
β. νευρομεταβιβαστές που καταστέλλουν τη διέγερση:
· ουσίες που δρούν στους υποδοχείς μ, κ και δ των οπιοειδών,
· στους α- αδρενεργικούς υποδοχείς,
· στους υποδοχείς GABA (γ-αμινοβουτυρικό) και της γλυκίνης.


Δ. ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΠΥΛΗΣ ΕΙΣΟΔΟΥ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ: GATE CONTROL THEORY

Την υποστήριξαν οι Metzack και Wall το 1965. Η θεωρία στηρίζεται σε νευροανατομικά δεδομένα, δηλαδή στις διαφορετικές ιδιότητες των Αδ και C νευρικών ινών.
Φυσιολογικά, η πύλη η οποία βρίσκεται στη φαιά ουσία (πηκτωματώδη ουσία, Ι, ΙΙ και V κατά Rexed) των οπισθίων κεράτων του ΝΜ, είναι μισανοικτή εξ αιτίας συνεχούς αλλά μικρής δραστηριότητας των ινών C. Αν αυξηθεί η κίνηση στις ίνες C η πύλη θα ανοίξει εντελώς. Το αντίθετο θα γίνει όταν αυξηθεί η κίνηση στις ίνες Αδ.
Όταν έρθει το επώδυνο ερέθισμα αυξάνεται η κίνηση τόσο στις ίνες C όσο και στις Α, αλλά,
α. εξ αιτίας του ότι το ερέθισμα μεταδίδεται ταχύτερα στις ίνες Α η πύλη κλείνει και το ερέθισμα δεν μεταδίδεται. Έτσι ερμηνεύεται η ανακούφιση του μετατραυματικού πόνου ενός μέλους με την θωπία του μέλους, ή του πόνου του εγκαύματος με την τοποθέτηση του μέλους στο κρύο νερό.
β. επειδή όμως οι ίνες Α εθίζονται σύντομα, η δράση τους ελαττώνεται και υπερισχύει η δράση των μικρών ινών C, με συνέπεια να ανοίξει η πύλη και να μεταδίδεται το επώδυνο ερέθισμα. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί το μαρτύριο της σταγόνας: στην αρχή οι σταγόνες που πέφτουν πχ στο αντιβράχιο, διεγείρουν τις ίνες Α με συνέπεια να κλείσει η πύλη και το ερέθισμα να μην γίνεται αντιληπτό. Στη συνέχεια όταν οι ίνες Α εθισθούν ελαττώνεται η δράση τους, ενώ αυξάνεται των ινών C, με αποτέλεσμα να ανοίξει η πύλη και το ερέθισμα να γίνει αντιληπτό, ενοχλητικό, επώδυνο, μαρτύριο.
γ. το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα πληροφορούμενο άμεσα από τις ίνες Α τις μεταβολές στην πύλη ασκεί επιπρόσθετο έλεγχο, έτσι ώστε ελαττώνεται η δραστηριότητα των ινών C και κλείνει η πύλη. Έτσι ερμηνεύεται η παροδική αναλγησία στο πεδίο της μάχης, όπου ο τραυματίας συνειδητοποιώντας ότι έχει σωθεί δεν πονά, ενώ αργότερα στα μετόπισθεν σφαδάζει από πόνο.
Με τη θεωρία της πύλης εισόδου του πόνου εξηγείται η αναλγητική δράση του διαδερμικού νευροερεθισμού (Trancutaneous Nerve Stimulation, TNS) και του βελονισμού για την αντιμετώπιση του οξέος περιεγχειρητικού και του χρόνιου πόνου. Τελευταία όμως, η παρατήρηση ότι κατά την απώλεια μεγάλου αριθμού ινών Α και C δεν έχουμε πάντοτε αντίστοιχα πόνο ή αναλγησία, έθεσε ερωτηματικά και αμφισβήτησε την αξιοπιστία της θεωρίας.

Ε. ΕΙΔΗ ΠΟΝΟΥ

1. Σωματικός πόνος: από τους μύς, τα οστά, το δέρμα, τον υποδόριο ιστό και το περιτόναιο άγεται με τις Αδ και C ίνες. Κατανέμεται στο αντίστοιχο δερμοτόμιο της ρίζας που διεγείρεται. Είναι πόνος οξύς, σαφής, εντοπιζόμενος.
2. Σπλαχνικός πόνος: από τα σπλάχνα άγεται με ίνες C και με λίγες Αδ Κατανέμεται στα αντίστοιχα στοιχεία του ΑΝΣ. Είναι πόνος αμβλύς, μη εντοπιζόμενος.
3. Νευροπαθητικός πόνος:

α) αλλοδυνία: Είναι ο πόνος σε μη βλαπτικά ερεθίσματα.
β) υπεραλγησία: Είναι η υπερβολική απάντηση των υποδοχέων στα βλαπτικά ερεθίσματα. Αναπτύσσεται μετά από διακοπή της περιφερικής αισθητικής οδού (διατομή του νεύρου πρίν από το γάγγλιο της οπίσθιας ρίζας: deafferentation pain = peripheral neuropathic pain, ή κεντρικότερα μεταξύ γαγγλίου και οπίσθιας ρίζας). Οφείλεται στις αυτόματες πυροδοτήσεις του ΝΜ και του θαλάμου από ερεθίσματα που έρχονται από την περιφέρεια λόγω ανώμαλων εκβλαστήσεων των νεύρων, διακοπής των ανασταλτικών ώσεων, τροποποίησης των νευρομεταβιβαστών και υποδοχέων, ενδογενή διεγερσιμότητα των κομμένων νωτιαίων νευρώνων, ή φυσιολογική λειτουργία του ΑΝΣ (ενώ η αισθητική οδός είναι καταστρεμμένη).

Μετά από μια ιστική βλάβη, στις τελικές απολήξεις εκλύεται ουσία Ρ και συγκεντρώνονται αλγογόνες ουσίες (βραδυκινίνη, ακετυλοχολίνη, ιόντα Η+ και Κ+, προσταγλανδίνες, λευκοτριένια). Οι ουσίες αυτές προκαλούν την πρωτοπαθή υπεραλγησία. Η ουσία Ρ προκαλεί αγγειοδιαστολή και επιδρά στα μαστοκύτταρα που εκκρίνουν ισταμίνη και στα αιμοπετάλια που εκκρίνουν σεροτονίνη. Οι ουσίες αυτές ευαισθητοποιούν γειτονικούς υποδοχείς πόνου. Προκαλούν τη δευτεροπαθή υπεραλγησία. Πρωτοπαθής και δευτεροπαθής υπεραλγησία αποτελούν την περιφερική ευαισθητοποίηση. Έτσι προκύπτει ένας καταιγισμός ερεθισμάτων στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ -ευαισθητοποίηση των νευρώνων των οπισθίων κεράτων, και επέκταση των δεκτικών πεδίων.

Δυσλειτουργία του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος

Μετά από περιφερική νευρική βλάβη από φλεγμονή (ευαισθητοποιούνται οι προσαγωγές αισθητικές απολήξεις από προστανοειδή που εκκρίνονται από τις συμπαθητικές απολήξεις) ή/και μετά από τραύμα ή χορήγηση νοραδρεναλίνης, οι προσαγωγές αισθητικές ίνες φέρνουν διαταραγμένες πληροφορίες στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ. Οι πληροφορίες αυτές μεταδίδονται στις απαγωγές ίνες του συμπαθητικού, και διαταράσσουν τη λειτουργία του στην περιφέρεια με συνέπεια εφίδρωση, ανώμαλη αιματική κατανομή, εξοίδηδη, και τροφικές διατραχές των ιστών στην περιοχή του τραύματος. Στη συνέχεια, η διαταραγμένη λειτουργία του συμπαθητικού στην περιφέρεια, διεγείρει τις περιφερικές νευρικές απολήξεις (προσαγωγές αισθητικές) μέσω των α υποδοχέων και έτσι διατηρείται ένας κύκλος ερεθισμάτων που χαρακτηρίζεται συμπαθητική δυστροφία (RSD: Reflex Sympathetic Dystrophy) με κλινική σημειολογία: εφίδρωση, αγγειοκινητικές διαταραχές, μεταβολές στην ανάπτυξη τριχών και ονύχων, οστεοπώρωση, αυτόματος καυστικός πόνος, υπεραλγησία και αλλοδυνία.

ΣΤ. ΕΚΤΙΜΗΣΗ/ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ

Η εκτίμηση του πόνου είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση του μεγέθους του πόνου και της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής αγωγής. Τα περισσότερα Κέντρα Αντιμετώπισης του Πόνου χρησιμοποιούν ειδικό έντυπο ερωτηματολόγιο και δελτίο εξέτασης, ώστε να έχουν ολοκληρωμένη εικόνα της κατάστασης του αρρώστου.

· Ιστορικό. Το πλήρες και λεπτομερές ιστορικό του πόνου πρέπει να διερευνήσει την ένταση, την προέλευση και την παθοφυσιολογία του πόνου. Οι πληροφορίες από τον άρρωστο, τους συγγενείς, ή το γιατρό που παραπέμπει τον άρρωστο στο Ιατρείο του Πόνου πρέπει να δίνουν απάντηση στα ερωτήματα: πότε πονά, πού πονά, την ένταση του πόνου, ποιοι παράγοντες ενισχύουν ή αμβλύνουν τον πόνο, καθώς πιθανούς μηχανισμούς πρόκλησής του. Εάν είναι άρρωστος με χρόνιο πόνο πρέπει να επιμείνουμε σε ερωτήσεις που αφορούν τον επαγγελματικό, τον κοινωνικό, τον οικονομικό και τον ψυχολογικό τομέα.
· Φυσική εξέταση. Έχει σκοπό να συνδέσει την επώδυνη σημειολογία που αναφέρει ο άρρωστος (ενοχλήματα / παράπονα) με την ανατομική οδό του πόνου. Συμβάλλει επίσης ουσιαστικά στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας κατά την επανεξέταση του ασθενούς.
· Εργαστηριακές εξετάσεις. Απαραίτητες είναι μόνο οι εξετάσεις που απαιτούνται για τη συνέχιση ή τροποποίηση ή/και διακοπή της θεραπευτικής αγωγής. Π.χ. η λευκοπενία επιβάλλει διακοπή της χορήγησης καρβαμαζεπάμης. Ακτινολογική διερεύνηση απαιτείται για επιβεβαίωση μεταστάσεων και προσθήκη ακτινοβολίας κλπ.
· Μέθοδοι μέτρησης και εκτίμησης του πόνου. Η αντικειμενική εκτίμηση του πόνου δεν είναι ευχερής, γιατί στηρίζεται στην υποκειμενική αξιολόγηση του πόνου από τον ασθενή. Ο Lassagna από το 1960 σημείωσε ότι "ο γιατρός που ασχολείται με τον πόνο είναι στο έλεος του αρρώστου. Εξαρτάται από την ικανότητα και προθυμία του αρρώστου να επικοινωνήσει μαζί του". Χρησιμοποιήθηκαν και χρησιμοποιούνται κλίμακες οι οποίες δίνουν ενδείξεις για το μέγεθος (ένταση και διάρκεια) του πόνου.

α. Κλίμακα λέξεων (Verbal Descriptor Scale)
Πέντε συνήθως λέξεις: μέτριος, ενοχλητικός, βασανιστικός, φοβερός, αβάστακτος
πόνος. Δεν είναι αξιόπιστη. Οι ασθενείς επιλέγουν συνήθως τις μεσαίες λέξεις.

β. Κλίμακα αριθμών (Numeric Rating Scale),
Κλίμακα οπτικού ανάλογου (Visul Analog Scale)
Αριθμητική κλίμακα από 0 (=καθόλου πόνος) έως 10 (=ο χειρότερος πόνος).
Είναι απλή και εύχρηστη .

γ. Πίνακας με σχήματα προσώπου με χαμόγελο έως κλάμα (continuum of smiling to
crying faces)
Χρησιμοποείται κυρίως στα παιδιά .

δ. Ερωτηματολόγιο MPQ (Τhe McGill Pain Questionnaire)
Έντυπο ερωτηματολόγιο περιγραφής των στοιχείων του πόνου. Αναφέρεται σε είκοσι
ενότητες

ε. Ημερολόγιο πόνου (Pain Diary)

στ. Πολυφασική περιγραφή της προσωπικότητας (Μinnesota Multiphasic Personality
Inventory, MMPI) Περιλαμβάνει και ερωτήσεις που αφορούν την ψυχική σφαίρα, την
κοινωνική, επαγγελματική και οικονομική υπόσταση του ασθενούς. Θεωρείται πιο
αντικειμενική, αλλά απαιτεί εμπειρία, χρόνο και ικανότητα επικοινωνίας με τον ασθενή.

ζ. Προσπάθεια εκτίμησης του μεγέθους του πόνου γίνεται επίσης με:
*ακουστικά και σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά
*πονόμετρο ή αλγόμετρο πίεσης

η. Πειραματικά, ερευνάται συνήθως ο πόνος, με την καταγραφή της ανοχής θερμού
ερεθίσματος (υποχρεώνεται το πειραματόζωο να πατήσει πάνω σε θερμαινόμενη
επιφάνεια).

ΙΙ. ΓΙΑΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΟΥΜΕ ΤΟΝ ΠΟΝΟ ;

Η ανακούφιση του πόνου αποτελεί βασική αρχή/στόχο της Ιατρικής. Έχει αποδειχθεί ότι η αποτελεσματική αναλγησία ελαττώνει τη μετεγχειρητική κακουχία, την ψυχολογική καταπόνηση, τις επιπτώσεις του πόνου στα όργανα και συστήματα ( stress response), την παραμονή στο Νοσοκομείο, εξασφαλίζει καλύτερο αποτέλεσμα και επιτάχυνση της ανάρρωσης και στην περίπτωση του αθεράπευτου πόνου ποιότητα ζωής. Οι ασθενείς με αθεράπευτο πόνο ανέρχονται στο 1/3 περίπου των ασθενών με προβλήματα χρόνιου πόνου. Η αντιμετώπισή τους συνοδεύεται από σοβαρά ηθικά/δεοντολογικά και κοινωνικοοικονομικά προβλήματα.

Ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν στο Ιατρείο Πόνου
ΑΠΘ/ΠΓΝ ΑΧΕΠΑ κατά το 2000

Νέοι ασθενείς 410
Περιφερικοί αποκλεισμοί 870
Ασθενείς με αθεράπευτο πόνο (Ca) 900
Νοσηλεία 1ας ημέρας 529
Εσωτερικοί ασθενείς 300
Σύνολο Εξωτερικών Επισκέψεων 2234
Σύνολο Εξυπηρετηθέντων 2534

Σύνολο Εξυπηρετηθέντων 2534
Ασθενείς με αθεράπευτο πόνο (Ca) 900

2534 : 900 = 1/3


Θα αναφερθούμε ιδιαίτερα στα προβλήματα και στην αντιμετώπιση ασθενών με νόσο τελικού σταδίου λόγω ανεγχείρητων / αθεράπευτων νοσημάτων και συγκεκριμένα στην αντιμετώπιση του ανθεκτικού/αβάστακτου/αθεράπευτου πόνου και του επικείμενου θανάτου.

Τελικό στάδιο θεωρείται η περίοδος ζωής που είναι μικρότερη από έξι μήνες. Στους καρκινοπαθείς ο χρόνος αυτός υπολογίζεται από τη μέρα της διακοπής της αντινεοπλασματικής θεραπείας. Συχνά ο καθορισμός του τελικού σταδίου είναι δυσχερής. Ακόμη και έμπειροι ογκολόγοι είναι δυνατόν να υπερεκτιμήσουν την πρόγνωση της επιβίωσης κατά 3-4 εβδομάδες. Πώς λοιπόν αντιμετωπίζουμε τους ασθενείς αυτούς;

ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΥΚΟΛΟ ΝΑ ΠΕΘΑΙΝΕΙ ΚΑΝΕΙΣ: Στο παρελθόν ο θάνατος αποτελούσε ένα ανθρώπινο γεγονός που η ερμηνεία του και η εξέλιξή του ήταν ξεκάθαρη. Οι πρόγονοί μας ζούσαν κοντά στους ρυθμούς της φύσης. Ο θάνατος συνέβαινε στο σπίτι και καθώς πλησίαζε το τέλος ο θνήσκων έκανε αναδρομή στη ζωή και στα λάθη του, ζητούσε συγνώμη από αυτούς που έβλαψε, έδινε συμβουλές, ελάμβανε πνευματική βοήθεια, μοίραζε τα υπάρχοντά του και αποχαιρετούσε τους οικείους του.

Σήμερα στη βιομηχανοποιημένη κοινωνία η κατάσταση άλλαξε δραματικά:
Ι. Ο άνθρωπος που πεθαίνει είναι αυτός που δεν παράγει, δεν καταναλώνει, είναι
απορριπτέος, κρυμμένος, εγκαταλελειμμένος από φόβο μήπως και εισχωρήσει ή
διασπάσει το σύστημα και την πρόοδο.
ΙΙ. Η ευσπλαχνία και το έλεος δεν έχουν θέση
ΙΙΙ. Ο γιατρός βλέπει το θάνατο σαν ένα φυσικό / αναπόφευκτο φαινόμενο
ΙV. Ο ασθενής βλέπει το τέλος του σαν μια διαδικασία που υπερβαίνει τη φύση και
βιώνει μια εμπειρία ανάλογα με τον χαρακτήρα, την προσωπικότητά του και τη
σχέση του με το Θεό.

Πού θα πεθάνει λοιπόν ο ασθενής με νόσο τελικού σταδίου ;

Η επιλογή του τόπου έχει μεγάλη σημασία. Πολλές κοινωνικές ομάδες, ανάλογα με τις πολιτισμικές και θρησκευτικές πεποιθήσεις τους προσπάθησαν να δώσουν λύσεις στο πρόβλημα αυτό.

· Οι Ινδοί, από το XVIIII αιώνα, δημιούργησαν ένα Καταφύγιο στο Varanasi κοντά στο Γάγγη, το Empesor Asoka, όπου σε ασθενείς με ανίατες νόσους που προσέφευγαν εκεί, εδίδετο η δυνατότης να πεθάνουν ήρεμα, συντροφευμένοι, κάτω από στέγη και υποτυπώδη ανθρώπινη φροντίδα.

· Οι Άγγλοι από το 1960 στο St Christopher's Hospital στο Λονδίνο και αργότερα και σε άλλες πόλεις, δημιούργησαν τα Hospices για την αντιμετώπιση των ασθενών αυτών. Τα ιδρύματα αυτά είναι ειδικά Νοσοκομεία - Ξενώνες, όπου παρέχεται φροντίδα στους ασθενείς με νόσο τελικού σταδίου και προβλήματα αθεράπευτου πόνου. Δεν γίνονται διαγνωστικές ή θεραπευτικές παρεμβάσεις. Παρέχεται μόνο αναλγητική αγωγή και λοιπή ιατρο-νοσηλευτική φροντίδα. Πρότυπο Hospice λειτουργεί στην Οξφόρδη υπό τη διεύθυνση του εξαίρετου ιατρού και ανθρώπου Dr R. Twycross.

· Το Νοσοκομείο στη σύγχρονη εποχή αποτελεί κέντρο διαγνωστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων πρωτοποριακής φύσεως. Οι ιατρικές πράξεις στοχεύουν στην αποκατάσταση της υγείας και στην ανακούφιση του πόνου. Τονίζεται εμμέσως η τελειότητα της ζωής και δεν βοηθείται ο πάσχων να αποδεχθεί το τέλος,
Οι ασθενείς με νόσο τελικού σταδίου και προβλήματα αθεράπευτου πόνου νοσηλεύονται
μόνο όταν απαιτείται ειδική διαγνωστική ή / και θεραπευτική παρέμβαση, όπως
τοποθέτηση ενδοκράνιου / ενδοκοιλιακού ή επισκληρίδιου καθετήρα για συνεχή
χορήγηση τιτλοποιημένων δόσεων οπιοειδών αναλγητικών.

· Το σπίτι στο οποίο ζούσε ο ασθενής και ανέπτυσσε τις δραστηριότητές του ανάμεσα στα αγαπημένα του πρόσωπα όταν ήταν υγιής, αποτελεί την πιο ιδανική λύση. Ο θάνατος στο οικείο περιβάλλον επιτρέπει την τρυφερή περίθαλψη, την αμοιβαία ικανοποίηση, την αναπόληση, την επικοινωνία και τη συμφιλίωση πριν την αναχώρηση.

Η απόφαση του ασθενούς να παραμείνει στο σπίτι του πρέπει πάντοτε να γίνεται
αποδεκτή, με την προϋπόθεση ότι υπάρχει ικανοποιητική ιατρονοσηλευτική φροντίδα
και ψυχοκοινωνική υποστήριξη του ασθενούς και της οικογένειας από κατάλληλα
εκπαιδευμένο γιατρό/νοσηλεύτρια/πνευματικό/εθελοντές, οι οποίοι δημιουργούν
προσωπική επικοινωνία μαζί τους και κερδίζουν την εμπιστοσύνη τους.
Η πνευματική και κοινωνική υποστήριξη είναι απαραίτητη γιατί η επίγνωση ή υποψία του
αθεράπευτου της νόσου, ο πόνος, η κακουχία, η κόπωση, οι παρατεταμένες μεταβολές
στην ισορροπία της οικιακής λειτουργίας και οι δαπάνες, δημιουργούν καταστάσεις
κατάθλιψης, απελπισίας, δυσφορίας και κατάργησης της ψυχικής επικοινωνίας, της
ηρεμίας και της χωρίς όρια / περιορισμούς περίθαλψης,


ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: H αναγνώριση και η λύση των προβλημάτων που προέκυψαν και συνεχώς προκύπτουν κατά την φροντίδα των ασθενών στο τελικό στάδιο της νόσου, δίδονται τα τελευταία δέκα πέντε χρόνια από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (World Organization of Health, WOH) με τα προγράμματα της Παρηγορητικής Φροντίδας.
Παρηγορητική ή ανακουφιστική φροντίδα είναι η ολική ενεργητική περίθαλψη του αρρώστου, η ασθένεια του οποίου δεν ανταποκρίνεται σε θεραπευτικές ενέργειες.
Έχει ως αντικείμενο τον έλεγχο του πόνου και άλλων συμπτωμάτων, καθώς και την
αντιμετώπιση των ψυχολογικών, διανοητικών, πνευματικών και κοινωνικών προβλημάτων.
Ως σκοπό την άριστη / καλύτερη ποιότητα ζωής για τον ασθενή και τους οικείους του.
Ως Βασική προϋπόθεση την εξασφάλιση της εμπιστοσύνης και συνεργασίας με τον ασθενή και τους οικείους του. Δεν πρέπει να δίδονται ποτέ ψευδείς υποσχέσεις. Συνήθως λέμε:
* το ξέρετε ότι υπάρχει σοβαρό πρόβλημα
* θα έχουμε μακρόχρονη συνεργασία, κατά την οποία τον ουσιαστικό ρόλο τον έχετε εσείς
* θα αρχίσουμε με τεχνικές ήπιας αναλγησίας και θα προχωρούμε ανάλογα με τις
απαιτήσεις
* έχουμε πολλά και ισχυρά μέσα για να σας βοηθήσουμε

Η θεραπευτική αγωγή είναι συμπτωματική, δηλαδή αντιμετωπίζονται τα επί μέρους επώδυνα ή/και ενοχλητικά συμπτώματα και όχι αιτιολογική, δηλαδή ουσιαστική θεραπεία για την αντιμετώπιση της νόσου.
* στο 50% των ασθενών με νόσο τελικού σταδίου παρατηρείται απώλεια βάρους, πόνος,
ανορεξία, δύσπνοια, βήχας, δυσκοιλιότητα, αδυναμία, ναυτία και έμετος.
* σε μικρότερο ποσοστό υπάρχει: οίδημα, ασκίτης, πλευριτικό υγρό, αϋπνία, συμπτώματα από το ουροποιητικό, δυσφαγία, κατακλίσεις, ανησυχία, παραλύσεις άκρων, ίκτερος, διάρροια, σύγχυση, κνησμός, στοματικές βλάβες, λεμφοίδημα.

Προκειμένου να υποβάλλουμε τον ασθενή σε κάποια διαγνωστική παρέμβαση, πρέπει να λάβουμε υπ όψιν το ανθρώπινο κόστος (σωματικό και ψυχολογικό) με την προσβλεπόμενη ωφέλεια όπως αλλαγή θεραπείας θ Ακτινοβολία κλπ. Έχει παρατηρηθεί ότι οι ασθενείς με περιορισμένες εφεδρείες, προτιμούν να εξοικονομήσουν δυνάμεις για να συμμετάσχουν π.χ. σε μια οικογενειακή συγκέντρωση, παρά να υποβληθούν σε μία ακόμα CT/MRI Tομογραφία, η οποία πιθανώς θα δώσει μόνο το χρονοδιάγραμμα της εξέλιξης της νόσου και όχι οδηγίες για αλλαγή θεραπείας.

1. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ TOY ΠΟΝΟΥ
Βασική προϋπόθεση για την επιλογή του κατάλληλου αναλγητικού αποτελεί η γνώση των
φαρμακοκινητικών και φαρμακοδυναμικών του ιδιοτήτων, έτσι ώστε να επιτύχουμε
σταθερή συγκέντρωση/πυκνότητά του στο πλάσμα και σταθερά επίπεδα αναλγησίας.

i. Η ποσότητα του φαρμάκου στους ιστούς εξαρτάται από την :
· Οδό χορήγησης
· Συχνότητα χορήγησης
· Ρυθμό απελευθέρωσης
· Ρυθμό απορρόφησης/πρόσληψης
· Ποσότητα που μεταβολίζεται στο εντερικό τοίχωμα ή στο ήπαρ κατά την απορρόφηση
(first pass metabolism)
· Ρυθμό κατανομής στα όργανα και τους ιστούς
· Οδούς και ρυθμούς μεταβολισμού
· Οδούς και ρυθμούς απέκκρισης
Οι παράγοντες αυτοί μεταβάλλονται από την ηλικία, τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τη φυσιοπαθολογία της υποκείμενης νόσου.

ii. οδοί χορήγησης :
· ενδοφλεβίως
· ενδομυϊκώς
· υποδορίως
· από του στόματος
· επισκληριδίως
· ενδορραχιαίως
· υπογλωσσίως
· από το ορθό (υπόθετο)
· διαδερμικά
· ενδορινικά
· στα κοιλιακά συστήματα του εγκεφάλου

Η χορήγηση μιας συνταγής αναλγητικών φαρμάκων, αποτελεί κοινή ιατρική συνήθεια, η οποία όμως πολλές φορές αντί να απαλύνει τον πόνο οδηγεί σε μια "παράδοξη" επιδείνωση με αποτελέσματα απογοητευτικά. Αναφέρεται χαρακτηριστικά ότι οι περισσότεροι ασθενείς με χρόνιο πόνο, που προσέρχονται στα Ιατρεία/Κλινικές Πόνου, είναι αρνητικά τοποθετημένοι απέναντι στο πρόβλημά τους και ότι δεν περιμένουν καμία ουσιαστική βοήθεια. Γι αυτό είναι απαραίτητο να διακρίνουμε αν πρόκειται για πραγματικό ή υποθετικό (φανταστικό) οξύ ή χρόνιο πόνο και να προχωρήσουμε στην κατάλληλη θεραπευτική αγωγή, αφού με υπομονή εξηγήσουμε στον ασθενή τι ακριβώς κάνουμε και γιατί, τι πρόκειται να κάνουμε, τι προσδοκούμε και να του δώσουμε να καταλάβει ότι υπάρχουν ποικίλοι συνδυασμοί και δυνατότητες τις οποίες μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε μέχρις ότου ελαττώσουμε ή απαλείψουμε τον πόνο του.

Μπορούμε να χορηγήσουμε:
Ι. Αναλγητικά με περιφερική δράση
ΙΙ. Αναλγητικά με κεντρική δράση
ΙΙΙ. Μη ειδικά αναλγητικά φάρμακα
ΙV. Ηρεμιστικά και αγχολυτικά φάρμακα

Ι. Αναλγητικά με περιφερική δράση
Στην κατηγορία αυτή ανήκουν τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (non-steroidal anti-inflamatory drugs, NSAIDs) τα οποία δρούν σαν ισχυροί αναστολείς της σύνθεσης των προσταγλανδινών, παρεμποδίζοντας τη δράση της κυκλοξυγενάσης (COX). H COX υπάρχει σε δύο μορφές COX1 και COX2. Η πρώτη υπάρχει σε όλους τους ιστούς και στο γαστρικό βλεννογόνο, ενώ η δεύτερη ενεργοποιείται μόνο σε φλεγμονή. Έτσι υπάρχει η δυνατότητα χρήσης παραγόντων χωρίς γαστρική επίδραση. Έχουν και κεντρική δράση. Χρησιμοποιούνται κυρίως καρβοξυλικά οξέα, πυραζόλες και οξικάμες.

Καρβοξυλικά οξέα

Ια. Σαλικυλικά οξέα
· Ακετυλοσαλικυλικό οξύ: 1000-6000 mg/ημέρα
· Μη ακετυλιωμένα σαλικυλικά

Ιβ. Οξικά οξέα
· Ινδόλες
· Ινδομεθακίνη: 50-200 mg/ημέρα
Σουλινδάκη 300-400 mg/ημέρα
· Πυρολλοξικά οξέα
Τολμετίνη 600-2000 mg/ημέρα
Κετορολάκη 75-150 (im ή iv) ή 40 (p.o) mg/ημέρα
· Φαινολικά οξέα
Δικλοφενάκη 100-200 mg/ημέρα

Ιγ. Προπιονικά οξέα
· Φαινυλπροπιονικά οξέα
Ιβουπροφένη 1200-3200 mg/ημέρα
Φαινοπροφένη 1200-3200 mg/ημέρα
Κετοπροφένη 100-400 mg/ημέρα
· Ναφθυλπροπιονικά οξέα
Ναπροξένη 250-1500 mg/ημέρα

Ιδ. Ανθρανυλικά οξέα
· Μεφεναμικό οξύ 1500 mg/ημέρα

Πυραζόλες
· Φαινυλβουταζόνη 200-800 mg/ημέρα
Οξικάμες
· Πιροξικάμη 20 mg/ημέρα
· Τενοξικάμη 20 mg/ημέρα
Οι ανεπιθύμητες δράσεις τους αφορούν κυρίως το πεπτικό και αιματολογικό σύστημα.

ΙΙ. Αναλγητικά με κεντρική δράση
Καλούνται οπιοειδή αναλγητικά, γιατί καταλαμβάνοντας τους υποδοχείς των ενδογενών οπιοειδών (εγκεφαλίνης, ενδορφίνης και δινορφίνης) στον εγκέφαλο και στο νωτιαίο μυελό, μιμούνται τις δράσεις τους. Ανάλογα με την προέλευσή τους κατατάσσονται σε:

ΙΙα. Φυσικώς υπάρχοντα
· Μορφίνη
· Κωδεϊνη
· Παπαβερίνη

ΙΙβ. Ημισυνθετικά
· Ηρωϊνη
· Διυδρομορφόνη / Μορφινόνη
· Παράγωγα της Θηβαϊνης (πχ βουπερνορφίνη)

ΙΙγ. Συνθετικά Είναι παράγωγα:
· Μορφινικά (π.χ. λεβορφανόλη, βουτορφανόλη)
· Διφενυλπροπυλαμίνης (π.χ. μεθαδόνη)
· Βενζομορφίνης (π.χ. πενταζοκίνη)
· Φενυλπιπεριδίνης (π.χ. μεπεριδίνη, φεντανύλη, σουφεντανύλη, αλφεντανύλη, ραπιφένη)

Η επιλογή του κατάλληλου οπιοειδούς, της αντίστοιχης δόσης, και της οδού χορήγησής του, υπαγορεύονται από το είδος του πόνου και τις υπάρχουσες νοσηλευτικές δυνατότητες. Χορηγούνται από του στόματος, ενδομυϊκώς, ενδοφλεβίως, ενδοραχιαίως, επισκληριδίως, στα κοιλιακά συστήματα του εγκεφάλου (πλαγία κοιλία) και διαδερμικώς, σε δόσεις ανάλογες με την ένταση του πόνου και το προσδοκόμενο αποτέλεσμα. Περιφερικά χορηγούμενα έχουν αναλγητική δράση σε καταστάσεις φλεγμονής. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η φλεγμονή προάγει τη σύνθεση υποδοχέων οπιοειδών στα γάγγλια των οπισθίων ριζών και τη μεταφορά τους στην περιφέρεια. Ακόμη αδρανείς προϋπάρχοντες υποδοχείς ενεργοποιούνται στις απολήξεις των αισθητικών νεύρων.

Τα εξωγενή οπιοειδή δρούν στους μ, κ και σ υποδοχείς των ενδογενών οπιοειδών ως αγωνιστές και ως εκ τούτου μιμούνται τις αντίστοιχες δράσεις: αναλγησία, καταστολή του κέντρου της αναπνοής, κεντρική καταστολή και αδιαφορία, μύση, εξάρτηση, εθισμό, ναυτία, σύσπαση των μυών του θωρακικού τοιχώματος, δυσκοιλιότητα, ανορεξία κλπ.

Η πενταζοκίνη, η βουτορφανόλη, η ναλμπουρφίνη και η βουπρενορφίνη έχουν δράση αγωνιστού-ανταγωιστού και μερικώς αγωνιστού. Οι δράσεις τους είναι ανάλογες με τις ιδιότητες που υπερισχύουν.

ΙΙδ. Ανταγωγιστές των οπιοειδών
· Ναλοξόνη
· Ναλτρεξόνη
Εξαίρετα φάρμακα για τον ανταγωνισμό σοβαρών ανεπιθυμήτων δράσεων των οπιοειδών. Επειδή όμως η δράση τους είναι βραχεία, απαιτείται προσοχή για την εξασφάλιση παρατεταμένου ανταγωνισμού και αποκατάσταση φυσιολογικής λειτουργίας (π.χ. της αναπνοής).

ΙΙΙ. Μη ειδικά αναλγητικά φάρμακα

ΙΙΙα. Τρικυκλικά αντιακαθλιπτικά
Ανακουφίζουν από την κατάθλιψη και την τάση που συνοδεύουν το χρόνιο πόνο. Με τη δράση τους στους υποδοχείς των οπιοειδών, στους α αδρενεργικούς και τους σεροτονινικούς υποδοχείς, προκαλούν με άμεσο τρόπο αναλγησία.

ΙΙΙβ. Αντισπασμωδικά
Χορηγούνται σε περιπτώσεις πόνου που οφείλεται σε απονευρωτικές διεργασίες (καυσαλγία), στη μεθερπητική νευραλγία, στη νευραλγία του τριδύμου, σε περιφερικές νευροπάθειες, μετατραυματικά σύνδρομα κακώσεων του ΝΜ, στο μέλος φάντασμα.

ΙΙΙγ. Αντιαρρυθμικά
Όπως και τα προηγούμενα εκτός της κεντρικής δράσης, περιφερικά περιορίζουν την υπερδιέγερση και τις αυτόματες πυροδοτήσεις. Χρησιμοποιούνται κυρίως για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου.

ΙΙΙδ. Αντισεροτονινιά και αντιισταμινικά
Δρούν εναντίον της σεροτονίνης και της ισταμίνης που εκλύονται περιφερικά από τα αιμοπετάλια και τα μαστοκύτταρα.

ΙΙΙε. Α2 αγωνιστές (κλονιδίνη)
Ελαττώνουν το οίδημα μειώνοντας το cAMP και το ενδοκυττάριο Ca++

ΙΙΙστ. Κορτικοστεροειδή
Αναστέλλουν το σχηματισμό προσταγλανδινών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους από τα διάφορα συστήματα, υπαγορεύουν την εξαιρετικά προσεκτική και περιορισμένη χορήγησή τους, μόνο σε χρόνιες φλεγμονώδεις καταστάσεις.

ΙΙΙζ. Μυοχαλαρωτικά
Προκαλούν μέτρια καταστολή του ΚΝΣ και αναστολή των περιφερικών αντανακλαστικών τάσεων, παρεμβαίνοντας στη δραστηριότητα των περιφερικών νευρώνων.

ΙΙΙη. Τοπικά αναισθητικά
Σε συστηματική χορήγηση χρησιμοποιούνται κυρίως για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου. Ελαττώνουν την έκτοπη δραστηριότητα των καταστρεμένων νευρώνων. Η τοπική χορήγηση / διήθηση τραύματος περιορίζει τη δευτεροπαθή υπεραλγησία. Αποκλεισμός κεντρικός ή/και των συμπαθητικών γαγγλίων διακόπτει την αισθητική αγωγιμότητα και περιορίζει την ανώμαλη λειτουργία του συμπαθητικού.

ΙΙΙθ. Καλσιτονίνη
Χορηγείται για την αντιμετώπιση οστικών πόνων αποπρωτοπαθείς ή μεταστατικές νεοπλασματικές εστίες. Η δράση της πιθανώς οφείλεται σε αύξηση των β-ενδορφινών.

IV. Ηρεμιστικά - Κατασταλτικά - Αγχολυτικά
Χορηγούνται για ηρέμηση και ανακούφιση από το άγχος και το φόβο που δημιουργεί ο αθεράπευτος πόνος, καθώς και για εξασφάλιση ύπνου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους συνίστανται σε παράδοξη αύξηση του άγχους και της αϋπνίας,σε αδυναμία πνευματικής συγκέντρωσης και αποδοχής, καθώς και σε εξάρτηση. Απαιτείται επιλογή και τιτλοποίηση των δόσεων.

2. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΑΥΤΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΕΜΕΤΟΥ
Πολλοί ασθενείς υποφέρουν από συμπτώματα ναυτίας και εμέτου. Τα συμπτώματα αυτά
μπορεί να οφείλονται στη λήψη οπιοειδών, σε μεταστάσεις στο ήπαρ, στον εγκέφαλο, σε
αύξηση ενδοκοιλιακού όγκου, εντερικής απόφραξης, σε υπερκαλιαιμία ή/και ουραιμία.
Για την αντιμετώπισή τους χορηγούμε φαρμακευτικά σκευάσματα, όπως:

i. Φαρμακευτικά σκευάσματα
Μετοκλοπαμίδη Primperan
Δρομπεριδόνη Cirloton
Χλωροπρομαζίνη Largactil
Αλοπεριδόλη Aloperidin
Μεθυλπρεδνιζολόνη Medrol
Διμενυδρινάτη Vomex
Ανταγωνιστές 5HT3 Οδασετρόνη Zofron

ii. Οδοί χορήγησης
από το στόμα
υπόθετα
ενδομυϊκά
ενδοφλέβια

3. ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ
Όταν ο ασθενής σταματήσει την από του στόματος λήψη τροφής και υγρών, το
οικογενειακό περιβάλλον αναστατώνεται καθώς αντιλαμβάνεται ότι το τέλος πλησιάζει
Τους προετοιμάζουμε σχετικά και επιβεβαιώνουμε προσεκτικά ότι η εξέλιξη αυτή είναι
αναμενόμενη.

Είναι μάταιο να τοποθετήσουμε ρινογαστρικό καθετήρας σίτισης ή καθετήρα κεντρικής φλεβικής οδού για χορήγηση παρεντερικής διατροφής.

Φυσικά, εξασφαλίζουμε την καλή λειτουργία καθετήρα κεντρικής ή περιφερικής φλεβικής οδού για τη χορήγηση υγρών, όπως ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων και δεξτρόζης 5%, καθώς και την ενίσχυση της αναλγητικής αγωγής.

4. ΔΙΑΝΟΗΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
Βαθμιαία ο ασθενής περιπίπτει σε καταστολή ή παραλήρημα ή διέγερση ή ανησυχία.

Συνιστάται η χορήγηση φαρμάκων ηρέμησης / καταστολής σε δόσεις ανάλογες με την ηλικία, το βάρος και τη γενική κατάσταση. Δεν αυξάνουμε ούτε και ελαττώνουμε τις δόσεις αδικαιολόγητα. Δεν επιτρέπεται να ταλαιπωρούμε τον ασθενή στερώντας του την απαραίτητη κατασταλτική αγωγή. Είναι καλύτερα ήρεμος και συμπαθής να περάσει από τον ύπνο στο θάνατο.

5. ΔΥΣΠΝΟΙΑ
Είναι εξαιρετικά βασανιστικό σύμπτωμα καθώς δεν επιτρέπει στον ασθενή να αναπαυθεί
σε καμία θέση ούτε μέρα ούτε νύκτα.

Για να ανακουφίσουμε τον ασθενή ανασηκώνουμε τον θώρακά του, τον βοηθούμε να καθίσει σε θέση κατά την οποία βελτιώνεται ή αναπνοή του και χορηγούμε αέρα ή οξυγόνο με προσωπίδα, και μικρές, επαναλαμβανόμενες δόσεις μορφίνης, οι οποίες συμβάλλουν σε ολιγότερο κοπιώδη αναπνοή, χωρίς κεντρική καταστολή της.
Η χορήγηση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων δεν προσφέρει τίποτε.

6. ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ
Είναι βασανιστικό σύμπτωμα το οποίο μπορεί να οφείλεται στη νόσο, στην ελλιπή σίτιση,
ή στη χορήγηση των οπιοειδών.

Πρέπει να αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά γιατί επιδεινώνει τον πόνο, τη δυσπραγία, κλπ Στην αντιμετώπισή του συμβάλλει η προγραμματισμένη χορήγηση υπακτικών.

7. ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΙΣ
Οφείλονται σε κακή αιμάτωση, παρατεταμένη πίεση των ιστών λόγω παραμονής στο
κρεβάτι και ελλιπή σίτιση.

Πρέπει να αντιμετωπίζονται έγκαιρα και αποτελεσματικά γιατί επιδεινώνουν τον πόνο, τη
δυσπραγία, κλπ. Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ειδικά αεροστρώματα μεταβαλλόμενης πίεσης, αλλά κυρίως να τοποθετούμε τον ασθενή σε διάφορες θέσεις, πολλές φορές κατά τη διάρκεια του 24ώρου.

8. ΛΕΜΦΟΙΔΗΜΑ
Οφείλεται σε διαταραχή της απαγωγής της λέμφου, καρκινική διήθηση, ακτινοθεραπεία,
ελλιπή σίτιση.

Πρέπει να αντιμετωπίζεται έγκαιρα και αποτελεσματικά γιατί περιορίζει την κινητικότητα του ασθενούς, ενώ παράλληλα δημιουργεί συνεχή πόνο.

Σ υ μ π ε ρ α σ μ α τ ι κ ά :

1. Η Παρηγορητική Φροντίδα είναι το αποτέλεσμα της επιθυμίας του ανθρώπου
να ζήσει και να πεθάνει με αξιοπρέπεια.

2. Επιτρέπει το συμβιβασμό με το περιβάλλον, την αποδοχή ότι υπάρχουν
πράγματα που δεν μπορούν να ολοκληρωθούν όπως π.χ. κοινωνικές και
επαγγελματικές υποχρεώσεις

3. Ετοιμάζει για ειρηνική αποδοχή του θανάτου

ΙΙΙ. ΤΙ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΚΑΝΕΙ Ο ΓΙΑΤΡΟΣ ΜΠΡΟΣΤΑ
ΣΤΟΝ ΠΟΝΟ ΚΑΙ ΤΟΝ ΘΑΝΑΤΟ;

Με πρυτανεύουσα την αντίληψη ότι κάθε πόνος έχει διαφορετική αιτία και αντιμετώπιση και ότι ο άρρωστος που πονά αποτελεί μία οντότητα με ξεχωριστή ψυχοσωματική υποδομή, προσπαθούμε να βοηθήσουμε να αντιληφθεί το πρόβλημά του, να προσαρμοσθεί στις δυνατότητες της θεραπείας, να μη βιασθεί να απομακρύνει τον εαυτό του από τις δραστηριότητες της ζωής και να συμφιλιωθεί με το ενδεχόμενο του αποχωρισμού από αγαπημένα πρόσωπα και δραστηριότητες.

Μπορούμε στην κυριολεξία να προσφέρουμε πολλά, με την προϋπόθεση ότι οι Ιατρικές μας Γνώσεις συνυπάρχουν με την από μέρους μας αποδοχή της ανθρώπινης και μεταφυσικής διάστασης του πόνου και του θανάτου και ότι μας διακατέχει επιθυμία προσφοράς.

Η Χριστιανική αγωγή του θεράποντος Ιατρού συμβάλλει ουσιαστικά στη συμφιλίωση του θνήσκοντος με τον Δημιουργό Του και των οικείων του στην αποδοχή του προσωρινού αποχωρισμού από το αγαπημένο τους πρόσωπο.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Beecher HK. Relationship of significance of wound to pain experienced. JAMA 1956a, 161:16099-13

2. Beecher HK. The subjective response and reaction to sensation. Am J of Med 1956b, 20:107-13

3. Bonica J. The Management of Pain 1990, 2d ed

4. Kehlet H. Multimodal approach to control of postoperative pathophysiology and rehabilitation. BJA1997, 78:606-17

5. Kittelberger KP, Lebel AA. Assessment of Pain. in The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management 1996

6. Lassagna L: Clinical measurment of Pain. Ann. N.Y.Acad.Sci, 1960, 86

7. Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965, 150: 971-979

8. Meltzack R: The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods of Pain: 1975,1

9. Park G, Fulton B, Senthuran S: The Management of Acute Pain. 2000,2d ed

10. Theocharidis TC, Spierings ELH, Massaroti H: Control of Pain and Inflammation. in Essentials of Pharmacology 1996, 2d ed

11. Siddall PJ,Cousins MJ: Neurobiology of Pain. Acute and Chronic Pain. Intern Anesth Clinics 1997, 35

12. Woolf C: Recent advances in the pathophysiology of acute pain. Br J Anaesth 1989, 63

Η ευθανασία, σύνθετη Ελληνική λέξη από το Ευ και θάνατος, στην αρχική της σημασία όριζε το ένδοξο, ανώδυνο και ευτυχή θάνατο. Αλλοιώνοντας την αρχική της σημασία, η διεθνής κοινότητα υιοθέτησε τον όρο ευθανασία για να υποδηλώσει την θανάτωση ατόμων που εμφανίζουν κάποιο σοβαρό και ανίατο νόσημα ή κατάσταση εξαιτίας των οποίων η ζωή τους γίνεται ιδιαίτερα δυσάρεστη ή και αφόρητη.

Στην πρακτική της εφαρμογή η ευθανασία εμφανίζεται με διάφορες μορφές. Ενεργητική ή θετική ονομάζεται όταν υπάρχει απευθείας επέμβαση που οδηγεί στο θάνατο και παθητική ή αρνητική όταν δεν εφαρμόζεται ή αποσύρεται ή υποστηρικτική της ζωής τεχνολογία, οπότε η υποκείμενη κατάσταση οδηγεί στον θάνατο. Στην έννοια της ευθανασίας συγκαταλέγονται ακόμη η υποβοηθούμενη, ιατρικώς ή μη, αυτοκτονία δηλ. η παροχή ουσιών και μέσων με τα οποία το ίδιο το άτομο θέτει τέρμα στη ζωή του, καθώς και η με πρόθεση χορήγηση υπερβολικών δόσεων ναρκωτικών ουσιών που λόγω διπλού αποτελέσματος επισπεύδουν τον θάνατο. Σε όλες τις μορφές της, η ευθανασία χαρακτηρίζεται ως θεληματική όταν ζητείται από τον άρρωστο και Μη θεληματική όταν εφαρμόζεται χωρίς την συγκατάθεση του ή και ενάντια στη θέλησή του. Πρέπει πάντως να τονισθεί ότι τα όρια μεταξύ ενεργητικής και παθητικής ευθανασίας ούτε σαφή είναι ούτε ευδιάκριτα. Άλλωστε όλες οι μορφές ευθανασίας οδηγούν στο ίδιο αποτέλεσμα, που είναι η συντόμευση της ανθρώπινης ζωής.

Η ευθανασία ως έννοια και πρακτική εφαρμογή ασφαλώς δεν είναι σημερινό μόνο φαινόμενο. Ο πατέρας της Ιατρικής Ιπποκράτης όχι μόνο απαγόρευε την άσκησή της αλλά και την απλή υπόδειξή της σημειώνοντας στον πολύ γνωστό όρκο του: "…Ου δώσω δε ουδέ φάρμακον ουδενί αιτηθείς θανάσιμο, ουδέ υφηγήσομαι ξυμβουλιήν τοιήνδε…." δηλαδή δεν θα χορηγήσω θανατηφόρο φάρμακο σε κανένα, έστω και αν παρακληθώ, ούτε θα υποδείξω τέτοια συμβουλή. Αντίθετα ο ρωμαίος στωικός φιλόσοφος Σενέκας την υποστηρίζει. Στο έργο του Epistulae ad Lucilium γράφει: "Ακριβώς όπως θα διαλέξω το πλοίο μου όταν πρόκειται να ταξιδεύσω ή το σπίτι μου όταν πρόκειται να κατοικήσω, έτσι θα επιλέξω και τον θάνατό μου για το πέρασμά μου από τη ζωή."

Ο Πλάτων στην "Πολιτεία" του διετύπωσε την άποψη ότι μόνο οι σωματικά και πνευματικά υγιείς πρέπει να τυγχάνουν μέριμνας, ενώ οι πάσχοντες πρέπει να εγκαταλείπονται στον θάνατο. Ανάλογες απόψεις εξέφρασε και ο Αριστοτέλης. Ο Φράνσις Μπαίηκον υποστήριζε ότι οι ιατροί πρέπει να παρέχουν ήρεμο και εύκολο θάνατο στους ανίατους ενώ ο Τόμας Μουρ στην "Ουτοπία" του έκανε έκκληση σε ιατρούς και ιερείς να παρακινούν τους ανίατα ασθενείς να τερματίζουν μόνοι τους τη ζωή τους που έχει καταντήσει άχρηστη και οδυνηρή για τους ίδιους και τους οικείους τους. Στην Παλαιά Διαθήκη αναφέρονται περιστατικά που μπορούν να χαρακτηρισθούν ως ευθανασία με την ευρεία έννοια του όρου (Περιοδ. ΘΕΟΛΟΓΙΑ, τόμος Ο΄, τεύχος β΄- γ΄, σελ. 274 - 282).

Στην δεκαετία του ΄30 η ευθανασία περνά σε φάση εξάρσεως. Το 1935 ο γνωστός μας νομπελίστας φυσιολόγος Alexis Carrel έγραφε: " θα έπρεπε να ξεφορτωνόμαστε τους εγκληματίες και τους φρενοβλαβείς, ανθρώπινα και οικονομικά, σε μικρά ιδρύματα ευθανασίας που θα ήταν εφοδιασμένα με τα κατάλληλα αέρια"Το ίδιο έτος (1935) στη Νυρεμβέργη λαμβάνεται μυστική απόφαση για δύο προγράμματα ευθανασίας, που αποσκοπούσαν στην απαλλαγή της Γερμανικής κοινωνίας από ελαττωματικά παιδιά και ψυχιατρικούς αρρώστους. Τα προγράμματα άρχισαν το καλοκαίρι του 1939, το παιδικό σε 28 παιδιατρικά νοσοκομεία με 4000 θύματα, και το πρόγραμμα ενηλίκων σε έξι ψυχιατρεία με θύματα 70.273 ψυχιατρικούς αρρώστους. Αξίζει ιδιαιτέρας σημειώσεως ότι η ευθανασία εφαρμόσθηκε μέσα σε νοσοκομεία από ιατρούς χωρίς εξαναγκασμό. Ο Proctor το 1988 στην εργασία του Racial Hygiene που δημοσιεύθηκε από τις εκδόσεις του Harvard γράφει: "Ποτέ δεν διατάχθηκαν οι γιατροί να δολοφονήσουν ψυχιατρικούς αρρώστους και ελαττωματικά παιδιά. Τους παραχωρήθηκε η δυνατότητα να το κάνουν και εξεπλήρωσαν την αποστολή τους χωρίς διαμαρτυρία, πολλές φορές με δική τους πρωτοβουλία."

Μετά τον Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο οι τόνοι των υπερασπιστών της ευθανασίας έπεσαν εξαιτίας της ναζιστικής θηριωδίας που ξεκίνησε ως ευθανασία με την ευρεία έννοια του όρου και κατάληξε σε γενοκτονία. Την τελευταία όμως 25εταία η ευθανασία επανεμφανίσθηκε με τρόπο δυναμικό. Σ΄ αυτό συνετέλεσαν πρώτον η αποδοχή και νομιμοποίηση των αμβλώσεων στις περισσότερες χώρες του δυτικού κόσμου και δεύτερον η τεράστια πρόοδος της Ιατρικής και της Τεχνολογίας που έδωσαν τη δυνατότητα υποστηρίξεως της ζωής και παρατάσεως της διαδικασίας του θανάτου.

Με σύνθημα και σημαία το "Δικαίωμα στο θάνατο με αξιοπρέπεια" δημιουργήθηκαν σύλλογοι ευθανασίας στις περισσότερες χώρες με χιλιάδες μέλη. Hemlock Society στις Η.Π.Α. Right to Die Society στον Καναδά, Voluntary Euthanasia Society στην Αγγλία, New South Wales Humanists Society στην Αυστραλία, Japanese Society for Dying with Dignity στην Ιαπωνία, German Society for Human Dying στην Γερμανία, The Netherlands Association for Voluntary Euthanasia στην Ολλανδία.

Παράλληλα τα τελευταία χρόνια πληθαίνουν οι ατομικές και ομαδικές διακηρύξεις υπέρ της ευθανασίας, όπως αυτή του Γάλλου καρκινολόγου, τέως Ευρωβουλευτή και πρώην Υπουργού Υγείας της Γαλλίας Leon Schwartzenberg ο οποίος σε γραπτή δήλωσή του προς το Ευρωκοινοβούλιο υποστήριξε: "Όταν ένας ιατρός αποφασίζει με πλήρη συνείδηση να απαντήσει στην επίμονη απαίτηση ενός αρρώστου για βοήθεια προς τερματισμό της υπάρξεώς του, που στα μάτια του έχει χάσει την αξιοπρέπειά της, τότε ο ιατρός ενεργεί με σεβασμό στην ανθρώπινη ζωή."

Ιδιαίτερη αίσθηση προκάλεσε το ανώνυμο άρθρο "It's Over Debbie's" που δημοσιεύθηκε στο τεύχος της 8ης Ιανουαρίου 1988 του περιοδικού JAMA της Αμερικανικής Ιατρικής Ενώσεως. Στο άρθρο αυτό σε πρώτο πρόσωπο εξιστορείτο η περίπτωση εφαρμογής από ιατρό ενεργητικής ευθανασίας. Το άρθρο, πραγματικό ή φανταστικό, προκάλεσε πολλές συζητήσεις και από πολλούς θεωρήθηκε άρθρο - πρόκληση για την καταγραφή των αντιδράσεων των Αμερικανών ιατρικών στην ευθανασία.
Από το 1990 οι δραστηριότητες του συνταξιούχου Αμερικανού Ιατρού Jack Kevorkian από το Michigan απασχόλησαν την διεθνή επικαιρότητα.

Με μια απλή, δικής του επινοήσεως συσκευή έχει βοηθήσει αρκετά άτομα να τερματίσουν τη ζωή τους, κερδίζοντας τον τίτλο Dr Death, Δρ. Θάνατος.

Τον Ιούλιο του 1991 βλέπει το φως της δημοσιότητος το βιβλίο του ιδρυτού της Hemlock Society, Devek Humphry με τίτλο Final Exit - τελική έξοδος. Τα 41000 αντίτυπα της πρώτης εκδόσεως εξαντλήθηκαν αμέσως και το βιβλίο χαρακτηρίστηκε από τους New York Times ως Best - Seller στην κατηγορία των βιβλίων Do it - Yourself. Το βιβλίο είναι ένα άριστο και πολύ κατατοπιστικό εγχειρίδιο ευθανασία.

Η ευθανασία αποτελεί συχνό θέμα συζητήσεως σε ιατρικά συνέδρια και σεμινάρια. Έτσι π.χ. μόνο στην Ελλάδα μέσα σε ένα χρόνο, Μάιος 94 - Μάιος 95, έγιναν δύο στρογγυλά τραπέζια και ένα σεμινάριο με θέμα την ευθανασία, ενώ πρόσφατα (2000) ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών σε ξενοδοχείο της Αθήνας διοργάνωσε ανοικτή δημόσια συζήτηση για την ευθανασία.

Άρθρα με θέμα την ευθανασία υπάρχουν πολλά αποδεικνύοντας την μεγάλη επικαιρότητα του θέματος και τον έντονο προβληματισμό τόσο της ιατρικής όσο και της μη ιατρικής διεθνούς κοινότητος. Σε πρόσφατη αναζήτηση στο Internet (Pub Med Search) βρέθηκαν 10.305 άρθρα. Μέσα από τον τεράστιο όγκο της σχετικής ιατρικής και βιοηθικής βιβλιογραφίας διαφαίνεται μια σαφής τάση αυτό που σήμερα για πολλούς θεωρείται έγκλημα, αύριο να μετατραπεί σε παραδεδεγμένη ιατρική αγωγή. Προκαλεί πάντως περιέργεια το γεγονός ότι ενώ τόσος πολύς λόγος γίνεται για την ευθανασία, οι δημοσιεύσεις για τη βελτίωση της παρηγορητικής αγωγής, ακόμη και στις υψηλού βιοτικού επιπέδου χώρες, είναι περιορισμένες. Ίσως γιατί η ευθανασία αποτελεί την εύκολη και ανέξοδη λύση.

Το ραδιόφωνο και η τηλεόραση έχουν επανειλημμένα ασχοληθεί με την ευθανασία παρουσιάζοντας σχετικά ρεπορτάζ και συζητήσεις. Μάλιστα σε ορισμένες χώρες φαίνεται ότι χειραγώγησαν την κοινή γνώμη προς την κατεύθυνση της αποδοχής της ευθανασίας, επιτυγχάνοντας κοινωνική συναίνεση. "Θάνατος κατά παράκληση" είναι ο τίτλος μιας ταινίας της θρησκευτικής τηλεοπτικής εταιρείας ΙΚΟΝ που προβλήθηκε στην Ολλανδία στα τέλη του 1994. Η ταινία είναι ένα ντοκυμαντέρ που παρουσιάζει την εφαρμογή ενεργητικής θεληματικής ευθανασίας από ένα γενικό ιατρό σε ασθενή τελικού σταδίου. Η ταινία τελειώνει δείχνοντας τον ιατρό να κάνει πρώτα την υπνωτική και έπειτα την θανατηφόρο ένεση, ενώ παρηγορεί την σύζυγο του αρρώστου. Σύμφωνα με την εταιρεία ΙΚΟΝ, τηλεοπτικές εταιρείες από πέντε τουλάχιστον χώρες εξεδήλωσαν ενδιαφέρον να αγοράσουν την ταινία. Στις 15 Μαίου η ταινία προβλήθηκε από την τηλεόραση του BBC και όπως ήταν φυσικό προκάλεσε έντονες συζητήσεις και επανέθεσε το θέμα της ευθανασίας στη Μ. Βρετανία.

Ο θάνατος με θεληματική ενεργητική ευθανασία της δημοφιλούς Γερμανίδος συγγραφέως Σάντρα Παρέτι στη Ζυρίχη το 1994 προβλήθηκε αρκετά από τα ΜΜΕ και έφερε στο φως την ύπαρξη της Ελβετικής Εταιρείας "Έξοδος" - (Exit) - με παρακλάδια σε πολλές χώρες που σκοπό έχει έναντι χρηματικής αμοιβής να "βοηθά" αρρώστους να τερματίσουν τη ζωή τους. Δύο "βοηθοί θανάτου" όπως ονομάζονται οι ιατροί της εταιρείας άσκησαν την ευθανασία στην Παρέτι, στο σπίτι της παρουσία πολλών φίλων της μετά από αποχαιρετιστήριο γεύμα.

Δημοσκοπήσεις με θέμα την ευθανασία υπάρχουν πολλές. Σε όλες σημειώνονται υψηλά ποσοστά αποδοχής. Ενδεικτικά αναφέρονται μερικές. Σε δημοσκόπηση των ΤΙΜΕ/CNN το 1980 το 81% των ερωτηθέντων υιοθετούσαν την παθητική ευθανασία και το 57% την ενεργητική.

Σε δημοσκόπηση στον Καναδά το 1992 το 75% απεδέχετο την θεληματική ενεργητική ευθανασία. Στην έρευνα που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό YOURS τον Δεκέμβριο του 1994 οι εννέα στους 10 συμμερίζονται την ενεργητική ευθανασία σε αρρώστους τελικού σταδίου. Τον Μάιο του 1995 η εφημερίδα ΤΑ ΝΕΑ δημοσίευσε δημοσκόπηση σύμφωνα με την οποία το 36,6% των ερωτηθέντων ήταν υπέρ της νομιμοποίησης της ευθανασίας. Μάλιστα η ανάλυση του δείγματος κατά επίπεδο μορφώσεως έδειξε ότι όσο πιο ανώτερη μόρφωση είχαν οι ερωτηθέντες τόσο υψηλότερο ήταν και το ποσοστό υπέρ της νομιμοποιήσεως, που έφθασε στο 71,3% στους έχοντας μεταπτυχιακές σπουδές. Η εφημερίδα METRORAMA (22-5-02) δημοσίευσε μια δημοσκόπηση από τη Δανία σύμφωνα με την οποία το 68% των Δανών τάσσεται υπέρ της ευθανασίας ως μεθόδου συντόμευσης της οδύνης των μελλοθανάτων, των ανιάτως πασχόντων, των ηλικιωμένων, των αναπήρων και των πασχόντων από βαριές ψυχικές ασθένειες.

Δημοσκοπήσεις όμως υπάρχουν και μεταξύ ιατρών, με υψηλά ποσοστά υπέρ της ευθανασίας.

Σε έρευνα της Ιαπωνικής Ιατρικής Ενώσεως το 1990 το 75% των ιατρών απήντησε ότι θα εσέβετο τα living wills των αρρώστων τελικού σταδίου. Έρευνα του Van der Wall στην Ολλανδία το 1993 μεταξύ οικογενειακών ιατρών που δημοσιεύθηκε στην Ιατρική Εφημερίδα Doctor τον Φεβρουάριο του 1994 το ποσοστό υπέρ της νομιμοποιήσεως της ευθανασίας ήταν 44%. Το 1994 το British Medical Journal (BMJ) δημοσίευσε έρευνα από το Cambridge σύμφωνα με την οποίαν το 91% των ερωτηθέντων ήταν πρόθυμοι να εφαρμόσουν παθητική ευθανασία και το 12% είχε εφαρμόσει ενεργητική ευθανασία. Επίσης το 46% απήντησε ότι θα ήταν πρόθυμο να εφαρμόσει ενεργητική ευθανασία αν ήταν νόμιμη. Τον Οκτώβριο του 1994 η εφημερίδα ΤΑ ΝΕΑ δημοσίευσε έρευνα της Υγειονομικής Σχολής Αθηνών σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Το 53,1% των ερωτηθέντων ιατρών ήταν κατά της διατηρήσεως της ζωής με κάθε μέσον, το 23,6% είχε αντιληφθεί περιπτώσεις ενεργητικής και το 27,7% περιπτώσεις παθητικής ευθανασίας. Σε έρευνα που δημοσιεύθηκε στο New England Journal of Medicine τον Ιούνιο του 1994 το 54% των ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων πιστεύει ότι η ευθανασία πρέπει να νομιμοποιηθεί. Πολύ πρόσφατα (2001) στο περιοδικό Medical Journal of Australia δημοσιεύθηκε έρευνα σύμφωνα με την οποίαν πάνω από το 30% των ερωτηθέντων ιατρών είχαν χορηγήσει υπερβολικές δόσεις ναρκωτικών με σκοπό την επιτάχυνση του θανάτου και το 5,3% έκαναν ενεργητική ευθανασία.

Οι Advanced Directives, που περιλαμβάνουν τα Living Wills και την Durable Power of Attorney, είναι έγγραφα προδιατυπωμένης εκφράσεως θελήσεως που έχουν νομική μορφή και ισχύ και με τα οποία ένα υγιές άτομο εκφράζει εκ των προτέρων την θέλησή του για την αποδεκτή σε αυτό αντιμετώπιση σε περίπτωση κώματος ή ανίατης αρρώστιας που συνοδεύεται από απώλεια της ικανότητος για λήψη αποφάσεως. Τα έγγραφα αυτά είναι αποδεκτά και ισχυρά σε πολλές χώρες του κόσμου. Η αρχική ιδέα των εγγράφων αυτών ήταν η προφύλαξη του ατόμου από την "αγριότητα" της σύγχρονης τεχνολογίας και από τις ενέργειες "ζηλωτών" ιατρών για άκριτη και χωρίς ουσιαστικό λόγο εφαρμογή κάθε νέας τεχνολογίας. Δυστυχώς όμως για πολλούς ιατρούς η ύπαρξη των advanced directives μεταφράζεται σε ένδειξη μειωμένης φροντίδος για τον άρρωστο.

Οι Do Not Resuscitate ή DNR εντολές, αφορούν αρρώστους τελικού σταδίου και ασθενείς στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας για τους οποίους η DNR εντολή σημαίνει αποφυγή κάθε προσπάθειας καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης. Σε έρευνα που έγινε σε Ολλανδικά Νοσοκομεία διαπιστώθηκε ότι στο 61% των ενδονοσοκομειακών θανάτων είχε προηγηθεί μία DNR εντολή και η οποία μόνο στο 14% αυτών των περιπτώσεων είχε συζητηθεί με τον άρρωστο. Στην συντριπτική πλειοψηφία η εντολή ήταν μονομερή απόφαση του ιατρού (J Med Ethics 1995).

Προσπάθειες νομιμοποιήσεως της ευθανασίας έχουν γίνει αρκετές. Το 1903 απερρίφθη πρόταση νομιμοποιήσεως στο Σαξονικό Κοινοβούλιο. Ανάλογη, χωρίς επιτυχία, απόπειρα έγινε και από τις αμερικανικές πολιτείες Ohio, Aiwa και Washington μεταξύ των ετών 1906 και 1912. Το 1936 η Βρετανική Βουλή των Λόρδων απέρριψε πρόταση νομιμοποίησης της ευθανασίας. Το 1987 ομάδα αμερικανών στην California συνέταξε σχέδιο νόμου για την ευθανασία αλλά η προσπάθεια απέτυχε γιατί δεν συγκεντρώθηκαν οι απαιτούμενες υπογραφές. Η προσπάθεια επαναληφθεί το 1992 ως ιατρική βοήθεια στο θάνατο και απερρίφθη με 54% έναντι 46%. Το 1994 η πολιτεία Oregon των ΗΠΑ νομιμοποίησε υπό προϋποθέσεις την υποβοηθούμενη αυτοκτονία. Το 1998 η πολιτεία της Αυστραλίας Nothern Territory νομιμοποίησε την ιατρικώς υποβοηθούμενη αυτοκτονία. Στο Βέλγιο η νομιμοποίηση της ευθανασίας έγινε πρόσφατα, ενώ στη Νορβηγία και στον Καναδά το θέμα της νομιμοποιήσεως συζητείται.

Η εμπειρία της Ολλανδίας είναι μοναδική γι΄ αυτό χρειάζεται λεπτομερέστερη ανάλυση. Το 1991 δημοσιεύονται στην Ολλανδία και στο περιοδικό The Lancet (38:669-74, Sept 14,) τα αποτελέσματα μιας Πανολλανδικής έρευνας για "την ευθανασία και τις άλλες ιατρικές αποφάσεις τις σχετικές με το τέλος της ζωής" που φέρονται ως Remmelink Commission Report, από τον πρόεδρό της, Γενικό Εισαγγελέα του Ανωτάτου Δικαστηρίου, καθηγητή John Remmelink. Στα κείμενά τους οι Ολλανδοί παρεδέχθησαν ότι μεταξύ των 129.000 θανάτων του έτους 1990 υπήρχαν 2300 περιπτώσεις ενεργητικής θεληματικής ευθανασίας, 400 υποβοηθούμενης αυτοκτονίας και 1000 περιπτώσεις ενεργητικής Μη θεληματικής ευθανασίας. Η προσεκτικότερη όμως μελέτη των Ολλανδικών κειμένων από διαφόρους ερευνητάς απεκάλυψε την ύπαρξη και άλλων θανάτων σχετικών με την ευθανασία. Πιο συγκεκριμένα υπήρχαν 5800 περιπτώσεις μη θεραπείας ή διακοπής της θεραπείας, μετά από απαίτηση των αρρώστων και με σκοπό την επιτάχυνση του θανάτου, 7875 περιπτώσεις αποσύρσεως της υποστηρικτικής τεχνολογίας που δεν ζητήθηκε από τον άρρωστο και με στόχο την συντόμευση της ζωής και τέλος 8100 περιπτώσεις θανάτων από υπερδοσολογία μορφίνης και που στο 61% αυτών των περιπτώσεων το ενδεχόμενο του θανάτου δεν είχε συζητηθεί με τον άρρωστο. Ακόμη υπήρχε ένας απροσδιόριστος αριθμός νεογέννητων με αναπηρίες, αρρώστων παιδιών, ψυχιατρικών αρρώστων και ασθενών με AIDS των οποίων η ζωή τερματίσθηκε από τους ιατρούς. To 1993 η Ολλανδία προχώρησε στην ανοχή της ευθανασίας με τον καθορισμό των προϋποθέσεων και των διαδικασιών ασκήσεώς της που θα απαλλάσσουν τον ιατρό από τον κίνδυνο ποινικής διώξεως. Όμως από επιτόπια έρευνα του Άγγλου Καθηγητού της Νομικής John Keown διαπιστώθηκε ότι σε υψηλό ποσοστό οι ασκούντες ευθανασία ιατροί ψευδώς και παρανόμως βεβαίωναν θάνατο από φυσικά αίτια για να αποφύγουν της επιτήρηση των Δικαστικών Αρχών, που όπως στη συνέχεια αποδείχθηκε δεν ήταν σε θέση να ελέγχουν αποτελεσματικά την άσκηση της ευθανασίας.

Τον Ιούνιο του 1994 η Ολλανδία έκανε ένα ακόμη βήμα, όταν το ανώτατο δικαστήριο θεώρησε ένοχο αλλά δεν επέβαλε ποινή στον ιατρό Chabot που τον Σεπτέμβριο του 1991 βοήθησε την Hilly Bosscher που έπασχε από βαριά κατάθλιψη αλλά ήταν σωματικά υγιής να αυτοκτονήσει. Σε Ολλανδική έρευνα που δημοσιεύθηκε στο British Medical Journal το Νοέμβριο του 1994 απεκαλύφθη ότι οι γενικοί ιατροί στο 50% των ασθενών τελικού σταδίου παίρνουν αποφάσεις που έχουν ως πιθανό αποτέλεσμα την συντόμευση της ζωής των αρρώστων και που μόνο στο 50% το ενδεχόμενο αυτό συζητείται με τον άρρωστο. Το 1995 η Βασιλική Ολλανδική Ιατρική Εταιρεία αναθεώρησε τις οδηγίες της σχετικά με την ευθανασία. Μεταξύ άλλων εκφράζει την προτίμησή της στην υποβοηθούμενη αυτοκτονία και θεωρεί τον ψυχικό πόνο αποδεκτό λόγο ευθανασίας. Ακόμη υποστηρίζει ότι ο ιατρός πρέπει να είναι έτοιμος να συζητήσει με τον άρρωστο το θέμα της ευθανασίας ή και να το θέσει αν αντιληφθεί ότι ο άρρωστός του δυσκολεύεται. Εάν ο ιατρός για συνειδησιακούς λόγους δεν ασκεί ευθανασία θα πρέπει να το δηλώσει στον άρρωστο του έγκαιρα και να τον αφήσει να ζητήσει βοήθεια από άλλη πηγή (The Lancet Sept. 23, 1995).

Το καλοκαίρι του 1999 αντιπροσωπεία της Βρετανικής Ιατρικής Ενώσεως επισκέφθηκε την Ολλανδία και συζήτησε με αξιωματούχους που καθορίζουν την ευθανασιακή πολιτική της Ολλανδίας. Στην αναφορά τους στην Βουλή των Λόρδων μεταξύ άλλων αναφέρουν: "΄Ολοι συμφωνούν ότι οι λεγόμενοι κανόνες προσεκτικής διεξαγωγής - οι επίσημες οδηγίες για την ευθανασία - περιφρονούνται σε μερικές περιπτώσεις. Οι παραβιάσεις των κανόνων εκτείνονται από την πρακτική της μη θεληματικής ευθανασίας, μέχρι την αποφυγή συμβουλής άλλου ιατρού πριν από την εκτέλεση της ευθανασίας, μέχρι την βεβαίωση της αιτίας θανάτου ως φυσικής" (Med Law 20: 613 -25, 2001).

Παρόλα αυτά οι Ολλανδοί προχώρησαν στην ψήφιση νέου νόμου που τέθηκε σε ισχύ την 1η Απριλίου του 2002 και ο οποίος μετασχημάτισε την παλαιά πολιτική της ανοχής σε ένα νομικό σύστημα αποδοχής ορισμένων μορφών θεληματικής ενεργητικής ευθανασίας και ιατρικής υποβοηθούμενης αυτοκτονίας. Δεν είναι λίγοι εκείνοι που δέχονται ότι στην Ολλανδία επικρατεί ένας "πολιτισμός θανάτου" (Issues Law Med 2001, Fall:17).

Τελευταία φαίνεται ότι η υποβοηθούμενη αυτοκτονία μεταφέρεται από ιατρικά σε μη ιατρικά χέρια. Τον Νοέμβριο του 1999 στο Seattle των ΗΠΑ έγινε η δεύτερη Συνδιάσκεψη Συστημάτων Νέας Τεχνολογίας που οδηγούν στον θάνατο. Ακτιβιστές της ευθανασίας από έξι χώρες παρουσίασαν έναν αριθμό συσκευών για μη ιατρικώς υποβοηθουμένη αυτοκτονία και συζήτησαν τα αποτελέσματα από τη χρήση τους. Τα συστήματα που επεδείχθησαν ήταν σχεδιασμένα ώστε να οδηγούν σε ταχύ και ανώδυνο θάνατο και επιπλέον άφηναν ελάχιστες ή και καθόλου μεταθανάτιες αποδείξεις από τη χρήση τους. Κατά τον Ogden που συμμετείχε στη Συνδιάσκεψη του Seattle η πίεση για την ανάπτυξη νέας ευθανασιακής τεχνολογίας είναι το αποτέλεσμα της υπάρχουσας υπόγειας φροντίδος των θνησκόντων ατόμων και αποτελεί σημαντική πρόκληση προς τους νομοθέτας και πολιτικούς διότι οδηγεί σε μια αυξανόμενη κίνηση μη ιατρικών υπηρεσιών θανάτου. (Death Stud. 25:387 - 401, Aug. 2001)

Όμως η προοπτική της ευθανασίας δεν σταματά στον εκούσιο ή ακούσιο τερματισμό της ζωής των αρρώστων τελικού σταδίου. Τα τελευταία χρόνια διαφαίνεται μια τάση κοινωνικής ευθανασίας δηλαδή χρησιμοποιήσεως της ευθανασίας από την κοινωνία για την απαλλαγή της από ορισμένες ομάδες ατόμων που για την υλιστική κοινωνία μας θεωρούνται "βάρος". Ηλικιωμένα άτομα, ψυχιατρικοί άρρωστοι, παιδιά με γενετικά νοσήματα και αναπηρίες πιθανόν να γίνουν ο επόμενος στόχος της ευθανασίας. Προς την κατεύθυνση αυτή έχουν ακουσθεί πολλές φωνές. Κατ΄ αρχήν το πέρασμα από τη θεληματική στη μη θεληματική ευθανασία δεν είναι δύσκολο. Πρόσφατα Ολλανδοί θιασώτες της ευθανασίας τόνιζαν: "Εφόσον κάποιος αποδεχθεί την ευθανασία και την υποβοηθουμένη αυτοκτονία, τότε η αρχή της καθολικότητος τον αναγκάζει να αποδεχθεί τον τερματισμό της ζωής χωρίς να ζητηθεί από το άτομο, σε μερικές τουλάχιστον περιπτώσεις". Για τα ανάπηρα παιδιά ο Peter Singer και η Helga Kuhse γράφουν "Υπάρχει ένα όριο στο βάρος της εξαρτήσεως που μια κοινωνία μπορεί να αντέξει Εάν επιχειρήσουμε να διατηρήσουμε στη ζωή όλα τα ανάπηρα παιδιά, ανεξάρτητα από τη μελλοντική τους προοπτική, τότε θα πρέπει να παραιτηθούμε από άλλα πράγματα εξίσου σημαντικά". Για τους ηλικιωμένους που αρνούνται την ευθανασία η Kuhse προτείνει μια στρατηγική που θα κάνει την επιλογή του θανάτου να φαίνεται ως η μόνη δυνατή επιλογή. Ο φόβος της ολισθηρής πλαγιάς που είναι γνωστή διεθνώς ως Slippery Slope, είναι πλέον ορατός.

Μέχρι πρόσφατα στο χώρο της ιατρικής επικρατούσε η αρχή ότι η ανθρώπινη ζωή πρέπει να παρατείνεται με κάθε τρόπο, όσο μικρές και αν είναι οι ελπίδες για θεραπεία ή αποφυγή του θανάτου. Η με βάση της Ιπποκράτειες αρχές διαμορφωθείσα δεοντολογία του ιατρικού λειτουργήματος και η σχεδόν καθολικά αποδεκτή θέση για την ιερότητα και μοναδικότητα της κάθε ανθρώπινης ζωής, δημιουργούσαν την υποχρέωση στον ιατρό να προστατεύει και να μη καταλύει τη ζωή, η οποία σε καμία απολύτως περίπτωση δεν μετατρέπεται σε απαξία. Το καθήκον του ιατρού, όπως διατυπώθηκε από έναν μεγάλο Άγγλο ιατρό στις αρχές του 20ου αιώνα είναι: "Να θεραπεύει κάπου - κάπου, να ανακουφίζει συχνά και να παρηγορεί πάντοτε" .Ο ιατρός ήταν ο συνοδοιπόρος του αρρώστου, όχι μόνον στην ασθένειά του άλλα και στον θάνατό του. Ήταν αυτός που αντιμαχόταν τον θάνατο έστω και αν γνώριζε ότι τελικά το παιχνίδι θα ήταν χαμένο. Σήμερα καλείται από την κοινωνία και τα άτομα να γίνει σύμμαχος και συνεργάτης του θανάτου. Αυτό το παλαιό ήθος της Ιατρικής σήμερα κατακρίνεται. Η άσκηση της ιατρικής φαίνεται να μετατοπίζεται από την ηθική των αρχών και των αξιών στην ηθική της συναίνεσης. Η επίτευξη ιατρικής ή κοινωνικής συναίνεσης για αρκετούς κάνει την οποιαδήποτε ιατρική στάση, πράξη και ενέργεια αφ΄ εαυτής ηθική, αποδεκτή και επιτρεπτή. Σήμερα ακούγονται φωνές για εγκατάλειψη και αντικατάσταση του όρκου του Ιπποκράτη, τον οποίον θεωρούν, απαρχαιωμένο και έξω από τη λογική και τις απαιτήσεις της σύγχρονης κοινωνίας. Έτσι διαμορφώνεται ένα νέο ήθος ασκήσεως της ιατρικής όπου διάφοροι παράγοντες παρεμβαίνουν και επηρεάζουν την κρίση και τις αποφάσεις του ιατρού σχετικά με την αντιμετώπιση ασθενών σε κρίσιμες και οριακές καταστάσεις. Οι κυριότεροι από τους παράγοντες αυτούς είναι οι ακόλουθοι:

Ι. Η ΑΥΤΟΝΟΜΙΑ ΤΟΥ ΑΡΡΩΣΤΟΥ

Η αυτονομία του αρρώστου και η ελευθερία αυτοδιάθεσής του είναι αναφαίρετα και συνταγματικά κατοχυρωμένα δικαιώματά του. Η αξιοπρέπεια στον θάνατο φαίνεται να μετρά περισσότερο από τη διατήρηση της ζωής με κάθε τρόπο. Κατά τον Ολλανδό καρκινολόγο και επισήμως ασκούντα ευθανασία καθηγητή Heintz, ο πιο σημαντικός λόγος ευθανασίας και μάλιστα σε ποσοστό άνω του 50% είναι το δικαίωμα του ασθενούς να πεθάνει με αξιοπρέπεια και η αντίληψη ότι δεν αξίζει κανείς να περιμένει ως το τέλος ένα θάνατο αναπόφευκτο (Συνέντευξη στην Εφημ. ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ της 12-10-95). Οπωσδήποτε το δικαίωμα αυτοδιάθεσης του αρρώστου κάνει σεβαστή την εκ μέρους του άρνηση θεραπείας, όχι όμως και την απαίτησή του προς τον ιατρό για τερματισμό της ζωής του από αυτόν.

ΙΙ. ΤΟ ΜΑΤΑΙΟ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (Medical Futility)

Το μάταιο της θεραπείας είναι μια κλινική εκτίμηση ότι μια ειδική παρέμβαση δεν θα οδηγήσει την επίτευξη ενός στόχου στον συγκεκριμένο ασθενή και συχνά συνδυάζεται με την υποκειμενική εκτίμηση για την ποιότητα ζωής του αρρώστου. Συχνά όμως οι εκτιμήσεις του ιατρού για την πιθανότητα επιτυχούς παρέμβασης είναι λανθασμένες. Ακόμη και η χρήση μαθηματικών μοντέλων εκτίμησης της πρόγνωσης δεν είναι ασφαλής. Εξ άλλου σύμφωνα με πρόσφατο άρθρο που δημοσιεύθηκε στο Bulletin of Medical Ethics (162: 19-22, Oct.2000) δεν είναι δυνατόν να μετρηθεί η ποιότητα ζωής ενός ατόμου επακριβώς και αξιόπιστα και επομένως δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο στις υπηρεσίες ιατρικής φροντίδας.

ΙΙΙ. Η ΔΙΑΝΕΜΗΤΙΚΗ ΔΙΚΑΙΟΣΥΝΗ (Distributive Justice) & H ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΩΝ ΠΟΡΩΝ (Allocation of Resources)

Τα οικονομικά της υγείας πουθενά στον κόσμο δεν πηγαίνουν καλά. Οι δαπάνες για την υγεία όχι μόνον βρίσκονται σε επικίνδυνα υψηλό επίπεδο, αλλά εμφανίζουν και ανοδική πορεία. Έτσι σήμερα ασκούνται ισχυρές πιέσεις από τους προμηθευτάς υγείας για τον περιορισμό τους. Η νοσηλεία σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας και η εφαρμογή σύγχρονης τεχνολογίας για τη διατήρηση της ζωής είναι ακριβή υπόθεση και καταναλώνει ένα σημαντικό ποσοστό των δαπανών για την υγεία. Η σκέψη και η τάση που τείνει να επικρατήσει σήμερα είναι ο περιορισμός της κατανάλωσης πόρων και ανθρωπίνου δυναμικού για αντιμετώπιση ασθενών με μικρή πιθανότητα καλού αποτελέσματος και η μεταφορά αυτών των πόρων για την αντιμετώπιση άλλων ασθενών με μεγαλύτερη πιθανότητα καλού θεραπευτικού αποτελέσματος. Πολλοί ισχυρίζονται ότι οι δαπάνες για το τέλος της ζωής είναι δυσανάλογα μεγάλες, απόρροια της διατήρησης της ζωής με την βοήθεια της υψηλής τεχνολογίας και ότι μπορεί να γίνει εξοικονόμηση δαπανών μέσω των advanced directives και των ξένων αρρώστων τελικού σταδίου. Όμως σε ειδικό άρθρο που δημοσιεύθηκε τον Φεβρουάριο του 1994 στη New England Journal of Medicine με τίτλο "Η οικονομία του θνήσκοντος. Η αυταπάτη εξοικονόμησης δαπανών στο τέλος της ζωής", οι συγγραφείς μελέτησαν το θέμα σε βάθος και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ελπίδα μείωσης των συνολικών δαπανών για την υγεία μέσω μείωσης των δαπανών από την μη εφαρμογή των υποστηρικτικών της ζωής παρεμβάσεων, είναι πιθανότητα μάταιη. Οι συγγραφείς τελειώνουν το άρθρο τους με τη γνώμη "οποιοδήποτε δρόμο μείωσης των δαπανών υγείας διαλέξουμε, πρέπει να σταματήσουμε να κοροϊδεύουμε τους εαυτούς μας, ότι οι advanced directives και η λιγότερο επιθετική φροντίδα στο τέλος της ζωής θα λύσουν τα οικονομικά προβλήματα του συστήματος μας υγείας".

Όμως κοινωνική δικαιοσύνη δεν είναι μόνο η λογική και δίκαιη κατανομή των πόρων, αλλά και η ίση δυνατότητα πρόσβασης στην υψηλή τεχνολογία. Ο αποκλεισμός από την υψηλή τεχνολογία κάποιων αρρώστων λόγω μικρών πιθανοτήτων καλού θεραπευτικού αποτελέσματος συνιστά αδικία.

IV. Η ΗΛΙΚΙΑ ΤΟΥ ΑΡΡΩΣΤΟΥ

Τα ηλικιωμένα άτομα βρίσκονται σήμερα στο στόχαστρο πολιτικών, φιλοσόφων και σχεδιαστών υγείας γιατί αποτελούν καταναλωτές υπερβολικών ιατρικών πόρων. Ανοικτά πλέον σήμερα συζητείται αν τα ηλικιωμένα άτομα πρέπει να έχουν πρόσβαση στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας και την σύγχρονη προηγμένη τεχνολογία, μάλιστα όταν οι διαθέσιμοι ιατρικοί πόροι είναι περιορισμένοι και ως εκ τούτου πρέπει να διοχετεύονται σε νεότερα άτομα με μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβιώσεως. Η συμπλήρωση των advanced directives από ηλικιωμένα άτομα, από πολλούς θεωρείται εργαλείο για μειωμένη φροντίδα και άρα μειωμένη κατανάλωση ιατρικών πόρων. Στην εξοικονόμηση πόρων στοχεύει και η νομιμοποίηση της υποβοηθούμενης αυτοκτονίας, προς την οποίαν ωθούνται πολλές φορές τα ηλικιωμένα άτομα. Οι συζητήσεις για τη φροντίδα των ηλικιωμένων ατόμων δεν έχουν μόνο θεωρητικό χαρακτήρα αλλά αντανακλούν την σημερινή πρακτική και την τάση για το μέλλον. Έτσι π.χ. το 1994 δημοσιεύθηκε στις εφημερίδες η αποκάλυψη ότι τα Νοσοκομεία της Δανίας δεν έκαναν δεκτά στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών. Ακόμη σε έρευνα των Hill και συνεργατών που δημοσιεύθηκε το 1994 στο British Medical Journal, το 29% των ερωτηθέντων ιατρών απήντησε ότι δεν θα έκαναν ανάνηψη σε ασθενείς άνω των 70 ετών, με μόνο κριτήριο την ηλικία τους. Εξάλλου σε άρθρο στο Acta Anaesthesiologica Scandinavica, τον Σεπτέμβριο του 1996, διαπιστώθηκε ότι στη Σουηδία, αν και η επίσημη πολιτική είναι να μην υπάρχει διάκριση σχετικά με την ηλικία, οι ιατροί των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας, σε πολύ μεγάλο ποσοστό λαμβάνουν υπόψη τους την ηλικία των αρρώστων προκειμένου να τους νοσηλεύσουν στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας.

Η αντίληψη ότι υπάρχει ζωή που δεν αξίζει να βιωθεί αποτελεί τη βάση της ευθανασίας. Αυτή την αντίληψη ο Αμερικανός ψυχίατρος και σύμβουλος των δικαστών στη δίκη της Νυρεμβέργης Leo Alexander θεωρεί ως το πρώτο θανάσιμο βήμα που οδήγησε στην ναζιστική θηριωδία της δεκαετίας του ΄30 (New England Journal of Medicine, July 14 1949). Η ίδια αντίληψη φαίνεται να έχει υιοθετηθεί και από την σύγχρονη κοινωνία, η οποία απαιτεί και ωθεί τον ιατρό και σε έναν άλλο ρόλο, αυτόν του εκτελεστού για "ανθρωπιστικούς", ωφελιμιστικούς και οικονομικούς λόγους. Αυτή η απαίτηση της κοινωνίας για ευθανασία αποτελεί μια επικίνδυνη πρόκληση στις Ιπποκράτειες Αρχές ασκήσεως της ιατρικής και στην κοινωνική ακεραιότητα του ιατρικού λειτουργήματος. Θα την αποδεχθούμε; προσωπικά πιστεύω πως ΟΧΙ. Δεν μπορούμε να την αποδεχθούμε και δεν πρέπει να ενδώσουμε.